一个月前，国家卫生健康委发布了《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》。
其中部分数据，在过去的一个月中反复引起业内的讨论：2023年，全国卫生总费用突破9万亿元，增速高于GDP的增速；医院床位数增加了42.4万张，全国床位数突破了1000万张，每千人口医疗卫生机构床位数突破7张，远远超过了经合组织（OECD）绝大多数国家；基层医疗机构数量增加，但乡镇卫生院和村卫生室的数量正在减少。
这些变化背后，有积极向好的信号，也有值得深入分析的内容。
2023年是新医改方案发布的第14年，是分级诊疗制度正式确立的第8年，也是推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局政策提出的首年。在这些年头里，我国医疗卫生事业的供给、投入连年增多。
当供给充足后，天平另一端的支付和效果如何，开始引起业界关注——老龄化时代的到来，卫生筹资如何变化？医疗机构的数量越来越多，支付方能承受住吗？分级诊疗成效几何？基层医疗机构数量增加，病人有如期望般，回到基层吗？
《健闻咨询》梳理了2019年～2023年《我国卫生健康事业发展统计公报》（下称《卫生统计公报》），同时结合《2022中国卫生健康统计年鉴》的数据，通过梳理大型医院的规模扩张、分级诊疗、门诊支付改革、医疗资源配置的结构性等问题，透视近5年我国医疗卫生事业发展的基本面。
卫生总费用突破9万亿元，门诊次均费用连续5年上涨
“病有所医”的理想背后，隐藏的根本问题是：一个社会如何进行卫生筹资？
2023年的数据显示，我国卫生总费用已突破9万亿元，而卫生总费用占GDP比重，在经历两年徘徊后再创新高，达到7.2%。
有学者称，“这两个数字是历史性的。”
令人咂舌的9万亿元背后，是一幅涌动的医疗图景——在需求侧，全国人口总量仍处于爬升阶段，老龄化趋势日益加深，2023年60周岁及以上人口比重达21.1%，较上年增加1.3个百分点；在供给侧，现代医学体系高速发展，学科在裂变、病种在扩大，硬件层面的医院、病床、设备无一不在扩张。
即便高达9万亿元，在国际上，我国对卫生投入的力度也仅属中游。
卫生总费用占GDP比重是评价卫生投入的一项国际通行指标，不低于5%是世界卫生组织的基本要求，大多数发达国家的这一指标在10%以上。在2021年，我国这一指标为6.5%，排在WHO成员国第90位，与俄罗斯（7.39%）、南非（8.27%）、巴西（9.89%）等金砖国家有较大差距。
卫生经济学者林安（化名）认为：“2023年我国卫生总费用占GDP比重达7.2%，这个数字逐年提升，体现了全社会对于卫生投入的重视。”
另一位学者将我国与世界卫生投入水平的差距描述为“有欠账”。也因此，我国卫生总费用增速显著快于其他主要经济体。
过去10年，我国卫生总费用增速约为11%，是OECD国家的3.8倍。但在2022年之后增速放缓，仅为6.75%（2023年未剔除价格指数影响的卫生总费用增长率），高于GDP增速不到两个百分点。
卫生总费用的增速高于GDP的增速，在业界也曾有议论对此表达过担忧。
对此，林安表示，“该指标又叫卫生消费弹性指数，大于1即符合国际上卫生费用和经济发展规律，而只要保持卫生总费用不降低，维持一定的投入比例，能够对应居民的卫生需求，就是合适的数字。”
除了对卫生总费用增速的担忧，另一个担忧的声音来自于：卫生总费用逐年增加，是不是意味着个人的医疗花费也会变多？
从数据上看，个人卫生支出虽然有所上涨，但占总费用的比重在波动中下降。
在这背后，公共筹资责任不断强化。社会卫生支出占卫生总费用比重由2019年的44.9%增至2023年的46%。
林安介绍：“现阶段，社会卫生支出主要是社会保障支出。对标医保基金收入来看，2023年医保基金收入为33501亿元，社会卫生支出为41676.8亿元，医保基金在社会卫生支出中占据了最主要的部分。”
医保基金的支付承担起了更多责任。财政的卫生支出也体现了从“补供方”向“补需方”的倾斜，与2000年对比来看，2020年政府卫生支出中的医疗保障支出占比，已经从29.74%提升至40.31%。
医保支出多了，个人医疗费用的自负压力就少了，但究竟能减轻多少？
根据数据显示，2019年，世界各国个人卫生支出占卫生总费用比重的均值为30.8%，两相比较，我国个人卫生支出占比已由2019年的28.4%降至2023年的27.3%，已经处于世界平均水平以下。
不过，2023年，这一指标却出现了反弹，个人医疗费用的自付压力有所回升。
另一个维度的数据，能具体到看病就医的场景里，直观地表现出人们日常就医时次均费用的变化。具体到2023年，呈现出“两降一升”的特点——次均费用的药占比连续5年下降，次均住院费用连续3年下降，而次均门诊费用连续5年上升。
自2021年起，医院次均住院费用连续两年下滑，2023年降至10315.8元；而医院次均门诊费用却持续5年增长，由2019年的290.8元提高到2023年的361.6元。
多位学者解释称，门诊费用的上升，或与门诊共济制度的推行直接相关。陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才介绍，“门诊能够报销后，一些慢病或可以做门诊手术的病人，从住院移到了门诊。这一部分患者的医疗费用往往普通门诊患者花费较大，所以才拉高了次均费用。”从实际情况来看，近年来，日间手术确在越来越多的医院正在推行。
至于住院费用的降低，学者判断，主要是受集采和医保支付方式改革两大因素影响。
多位学者提醒，这其中也隐藏着一个实际的担忧——医院次均住院费用下降背后，在2021～2023年间，医院降低入院标准收治病人、甚至要求患者二次入院的事件并不鲜见。
分级诊疗成效之谜
从2009年“新医改”启动，到2015年正式提出分级诊疗的内核：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。作为如今五项基本卫生医疗制度之首，分级诊疗制度已经走过十几个年头，其成效如何？
根据《卫生统计公报》显示，从医疗机构来看，基层医疗卫生机构的数量在持续增长。（《卫生统计公报》中的基层医疗卫生机构所指范畴包括：社区卫生服务中心(站)、街 道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)。）
2023年，全国分别有3.8万家医院和100万余个基层医疗卫生机构。虽然，在过去5年中，基层医疗卫生机构数量增速一度持续低于2%。但到了2023年基层医疗卫生机构数量呈现爆发，增速高达3.72%，与医院增速几乎齐头并进。
为何在2023年，基层医疗卫生机构数量的增速突然变快了？
县域卫生发展中心副秘书长刘峻指出，多年面向基层的卫生政策，保持了延续性，“建立分级诊疗的措施，依然是基层开药、慢病管理、建设医联体/医共体，提高基层服务能力等等，这说明分级诊疗政策有些成效，但政策有滞后性，前些年的政策在近两年带来了变化。”
在城市医疗服务体系中，社区卫生服务中心（站）的数量在近五年持续增长，且在2021年、2023年爆发强烈，分别新增795家和729家。刘峻解读称，2021年的增长，与疫情期间对基层医疗服务机构的需求增大有一定关联，以及近年来东部沿海发达省份一直在加大城市社区医院建设的投入；而2023年的增长，或受政策滞后性影响。
随着基层机构数量爆发，城市居民的健康习惯亦有改变，刘峻认为，“城市患者来讲，就诊习惯的改变往往先行一步，到基层开药、检查的比重已经越来越高。”
但在农村医疗服务体系中，乡镇卫生院和村卫生室的数量持续下降。对此《卫生统计公报》解释称，乡镇卫生院减少的主要原因是行政区划调整，部分乡镇卫生院合并。
有趣的是，多位学者向《健闻咨询》表示，从基层医疗机构的数量和增长情况，去判断分级诊疗的成效只是切面之一。基层医疗机构的数量增加，硬件补齐，最终还需要“患者用脚投票”。加之近5年，大医院的建设也步履不停，基层医疗机构即使想把病人拉回基层，但大医院同样在想方设法把病人留在虹吸的当地。
因此想更好地回答“分级诊疗成效如何”，更重要和直观的数据是“基层的诊疗和入院人次有没有增加”。
数据显示，总量上，县级医院及四类基层机构的诊疗人次，虽然在疫情期间有不同程度的波动，但在2023年均有明显提升，推动基层首诊确有一定成效。
刘峻梳理基层诊疗人次增长率数据时发现，基层机构提供诊疗服务的效能加速回升，“2023年乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室的诊疗人次同比分别增长8.26%、25.3%和9.37%，整体来看诊疗人次达37.4亿人次，比上年增长12.65%，已经超过当年医院诊疗人次11.5%的增速。”
但是，若将基层诊疗人次的总量上升，简单理解为病人开始向基层流向，这个结论亦有草率。一个更尖锐的问题是，基层医疗卫生机构提供的服务量，占总量的比重有何变化？
对比数据不难发现，近两年基层机构的门诊、住院量占比略有提升，但均未恢复到2020年之前的水平。
根据2019年～2023年数据，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次的比重分别为51.95%、53.23%、50.18%、50.71%、51.73%，呈现出波动下降的趋势；而基层医疗卫生机构入院人次占总入院人次的比重分别为16.15%、16.11%、14.53%、14.66%、15.06%，同样呈现出波动下降的趋势。
在未来数年，人们是否会继续回到基层看病？这需要更长时间维度的观察。
二级医院仍处“夹心层困境”
要扭转以大型医疗机构为中心的“倒三角型”医疗服务体系，难度比想象中更大，甚至可能出现新的问题——医疗服务体系的夹心层陷入困境。
2023年的《卫生统计公报》传递出一个信号：三级医院的服务体量持续扩大，二级医院的服务体量在不断萎缩。
数据显示，三级医院的门诊、住院量占医院总服务量的比重在2023年双双突破60%，而二级医院诊疗人次占医院总诊疗人次的比重从2019年的34.9%持续下滑至2023年的28.64%，入院人次占医院总入院人次的比重在同一时期由39.56%连年下滑至30.74%。
图7:2019年～2023年三级医院和二级医院诊疗人次、入院人次及占总医院服务量比重情况
三级医院的体量扩大，其中一个政策背景是“千县工程”有明确要求，到2025年至少1000家县级医院要达到三级医院水平。多位学者认为，固然在医院“升级晋等”的热潮下，许多二级医院升为三级医院，导致三级医院服务量占比大幅提高，二级医院服务量占比下滑，但这一变化仍然敲响了警钟。
一位业内从业人员认为，这可能是三级医院虹吸效应持续增强，强基层政策又吸走了一部分患者，二级医院作为中间层，面临着来自内外部的压力，“分级诊疗不光是强基层，二级医院也要发展，三级医院的服务量占比下降才是合理的。”
在山东省某常住人口80万的县城，身为三乙的县人民医院，长期是区域内的“垄断选手”。相比之下，身为二甲的县中医医院、县妇幼保健院门庭冷落，一位中医医院的员工告诉《健闻咨询》，尽管已经努力在外科开展了西医业务来增加营收，医院的绩效仍然很难做到按时发放，总要拖欠一段时间。
直到这家三乙医院为求“升三甲”，搬去了位置偏远的新院区，老城区的县中医医院、县妇幼保健院才有了喘息的空间，尤其是县妇幼保健院，县医院一走，营收直接涨了近一倍。
而在更多的地方，因为三级医院过于强势，二级医院始终在夹缝中生存。
医疗服务体系结构的深刻变革下，各级医疗机构势必要重新思考自身功能定位。林安提出，二级医院的出路在于提供区域内基本诊疗的同时，转型康复或特色专科。
在政府发文鼓励下，2014年，上海市杨浦区老年医院就正式转型康复医院，成为全国首家由二级公立医院整体转型、达到三级标准的康复医院；北京市也已有19家公立医院完成向康复医院的转型。
但这对二级医院来说，可能只是杯水车薪，根据国家卫生健康委公布的《2023年1-8月全国医疗服务情况》，全国诊疗人次在三级医院里增长了8.7%，在一级医院里增长了9.0%，但二级医院却下降了7.6%。
床位数连年上涨，三级医院最快
医疗机构扩张没有停下脚步，床位数的连年上涨是最直接的表现。
2023年全国医疗卫生机构床位数达到了1017.4万张，比上年增加4.35%，其中医院床位数800.5万张，基层医疗卫生机构床位数182万张，后者增速高达4.36%，为近五年床位扩张最快的一年。
从每千人口医疗卫生机构床位数（以下简称“千人床位数”）来看，2023年我国千人床位数“破7”——在连年持续的上涨后达到7.23张，远远超过世界平均水平，且高于绝大多数OECD国家。根据OECD最新数据，2021年美国、英国、加拿大的千人床位数分别为2.77张、2.42张和2.58张。仅有韩国、日本、德国等少数国家的千人床位数高于我国。
江浙沪地区的一位医保局人士向《健闻咨询》直言，当前我国医院床位处于“产能过剩”的阶段，他认为：“当下医保基金的负担，本质上是医院不按照医学规律，规模扩张造成了低标入院，床位供给拉动床位需求。”
在多位学者看来，床位过度扩张的情况在地市级医院可能更为突出。
林安提出一种可能解释，“地市级医院主要靠地市级政府建设，以建设医院作为民生成绩，相比较省级医院决策过程更顺畅、激进。”
如果把数据再进一步展开，在不同级别医院中，三级医院床位数的增长最快，占全国医院总床位的比重也越来越高。医疗机构建设的“马太效应”并未停下脚步。
根据《2022中国卫生健康统计年鉴》数据，2015年三级医院床位数占全国医院床位数的比重为43.3%，到了2021年已经升至48.2%。林安也有观察，她认为：“特别在这几年，政府对于三级医院的投入越来越大，各地的三级医院都在建设相应的分院，依托总院，在医疗资源匮乏地区、郊区或跨省市新建分院，以期提高服务能力。”
《健闻咨询》做过一组不完全统计，2020年以来，全国范围内有近20个地区，102家三甲公立医院开启了分院建设潮，新增床位数12.8万，投资金额高达1800亿。
2023年3月，《2023年国务院政府工作报告》中首次提及要重点推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，这一表述很快出现在当年4月国家卫生健康委召开的“贯彻落实党的二十大精神”主题新闻发布会上，并写入《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》。由此，以安徽、甘肃、河北、广西为代表，多地政府在2024年医疗工作计划中提及加强区域医疗中心建设，三级医院自然是地方财政投资规划的重点，因此投入和扩容持续增强。
扩容了床位，就能拥有更多的患者吗？这个答案似乎也要打个问号。
从地域看，一直以来，医疗资源相对落后的中西部省份，在医院建设方面有自己的焦虑。《2022中国卫生健康统计年鉴》数据显示，在2021年，中部、西部地区城市的千人床位数已经高达9.18张、8.14张，而同期，医疗资源更发达、承接医疗服务责任更大的东部地区城市的千人床位数则仅为6.42张。
床位陷入过度扩张的后果，需要敲响警钟。刘峻分析称，医院有了床位，就有创造需求的动力。
他指出，很多地市医院、县级医院新建院区的床位数都有些超前，床位一旦过剩，医院运营的压力将持续加大。而医院的规模扩张是分级诊疗非常严重的负面拉力，是过度医疗的温床，对于患者、医保基金都是沉重的负担。
文 /何京蔚 李 琳
制图 /何京蔚
编辑 /李 琳