作者简介
顾玥, 上海大学文学院历史学系讲师。研究方向:明清妇女/性别史、医疗社会史、情感史。
摘 要：通过重新考察女性病患在诊疗过程中的缄默行为可以发现,在明清医疗实践中,礼教意识并非刻板的界限。女性病患的声音在医疗场景中的缺失并不意味着她们在现实诊疗活动中的沉默。更重要的是,女性亲属在这一场景中与医者的正常交流揭示了“礼教”与“沉默”之间简单推导关系的矛盾性。女性病患的缄默行为绝非遵从于刻板的规则,而是充满流动性的选择。在此基础上,由于礼教的力量并非人们想象中那么强大,情感被作为一种重要的工具在医疗场景中对女性病患起到规诫作用。女性与欲望之间原本局限于医学理论的关联性,经过历史的重构实现了文化价值的转向。这种解释模式使得女性疾病的身体形成一种隐喻,预示着她们嗜欲的行为,从而令羞耻感得以实现其规诫作用。
在对中国古代特别是明清时期女性病患的诊疗问题进行研究时,她们在医疗场景中的缄默现象几乎是一个无法回避的话题。一方面,它可以说是诊疗过程中最具性别特色的议题之一。社会秩序与性别规范似乎被浓缩、投射到了一个个小小的医疗空间中,女性病患和男性医者由于治疗不得不产生短暂的交集。在这样的场景中,那些在明清社会其他场域中被奉行的秩序可能会得到重构。另一方面,在医疗语境下,如果仔细审视女性病患的沉默将不难发现,它似乎比语言更具意义和文化价值。缄默在特定的场景中所表达的未必是空白,事实上,这一行为所包含以及能够向外界传达的情感资讯很多时候是语言无法涵盖的。缄默甚至有可能是一种被社会环境精心挑选后习惯化的“情感实践”。
“女性病患的缄默”作为一个极具代表性的现象,在过去的研究中频繁地被学者观测和讨论。过去的研究普遍认为,在明清时期的中国社会,女性病患会竭力避免在诊疗过程中与男性医者进行肢体上的接触和语言上的交流。也正因如此,不少医疗社会史的研究将目光转向了明代兴起的女医群体,并肯定了这些女性医疗从业者所扮演的重要角色:为患者提供更多的医疗选择从而避免与男性医者进行直接接触。问题在于,这样的研究面向似乎早已接受了“礼教”在这一场景中占据着主导地位的预设,却并未质疑“性别规范”是否真的具有如此强大的力量。换言之,它是否真的在社会现实中构建了一种女性所必须遵守的规则,从而形成了如今人们看到的“缄默”?
陈东原在中国妇女史研究的早期著作《中国妇女生活史》中指出,宋人对于贞节的意识大大增强,导致妇女不但不能涉及“性的污秽”,即便连皮肤手臂也不能被男子接触[1](P177)。当时的节妇传显示,有妇人罹患乳疡,性命攸关之时为了守节宁死不愿被男性医者查验治疗,最后因病身故。陈东原认为后世妇女有病讳医的传统正是从宋元开始盛行的,而贞节观念也在明代以后变得狭义且严苛[1](P241)。近年来的妇女史研究已经很大程度上修正了这种“中国古代妇女史即中国古代妇女受难史”的认知观念,为此高彦颐在《闺塾师》中引入“三重动态模式”,通过理想化理念、生活实践和女性视角来重新认知和解读中国古代女性的生活境况[2](PP4-9)。学者通过“理想”和“实践”的差异和张力跳出过去妇女史研究中常见的静态描述。
不过,女性病患的“主观能动性”在“缄默”这一具体问题上能够扮演的角色似乎颇为有限。由于陈东原所描绘的趋势与这一时期医学典籍中所呈现出的现象存在着高度吻合,因此后续有不少学者沿用了这一思想脉络,认为礼教的观念自上而下地在女性的诊疗场景中发挥着切实的作用。过去的研究认为,至少在北宋以后,女性病患与男性医者之间望和闻的诊断方式几乎被切断了,这对医者做出正确的医疗判断产生了十分负面的影响。看上去,这些在医学典籍中被勾勒出的女性病患形象与列女传中所宣扬的妇女典范不谋而合了。换言之,理想化理念和生活实践似乎在这一特殊场域中实现了统一。然而值得深思的是,明清女性在医学实践中真的如此遵循礼教的约束,即便知道她们隐没的资讯有可能对于健康带来不可挽回的负面影响,依然要规避与医者的直接交流吗?
这个问题应该从文本本身寻找答案。作为中国古代医者对患者的病例、辨症、治疗、预后等情况的连续性记录,医案是人们了解当时学术性诊疗活动的重要载体,它在明清时期也是医者自我推销式的著作,换言之,它的创作初衷也是让儒医享有作者的声望和权威[3](PP181-188),因而病案的选择和叙述在一定程度上可以被认为是医者精心设计下的结果。简洁的医案文本虽然早就出现在历史中,但直到16世纪左右才开始出现作为专集的医案。蔡政纯与释慧开在利用《孙氏医案》(又称《孙文垣医案》)对于问诊限制进行考察的时候发现,多数女性病患的声音不见了:全书记载了398件病案,其中女性病案有190件,然而仅3例病案中有女性病患与医者直接交流的记述。按照这一统计的结果,可以说女性的声音几乎在这些医案中完全消失了,但是这真的意味着这些病患在就诊过程中也选择了沉默吗?如果对《孙氏医案》中所记载的男性病患进行研究,其实不难发现他们也缺乏与医者的直接对话。在第一卷的58件病案中,近30件是对于男性患者的记载,患者覆盖不同的年龄段,上至老者下至孩童均有涉及,但是明确记录这些男性患者与医生孙一奎进行直接交流的病案也不过只有3件。如果男性病患在医案中也显示着与女性相似的情况,那么这一现象或许在提示我们,女性声音在文本中的普遍消弭或许并不意味着她们在现实诊疗活动中的沉默。
孙一奎曾指责过去的医者对于病史和病人状况的描述过于简洁,以致遗漏关键信息,因而他在医案呈现出了诸多生动细节与人情往来[4](PP169-202)。当然强调病患不俗的身份也成为孙一奎(以及自明代起的其他儒医)确立自己医者权威性的重要一环。过去有学者在对孙一奎的医案进行文本研究时指出,他的医案有着很强的自传特质,看上去甚至像是别集,其叙事手法与晚明的小说和戏曲也存在互通之处[4](PP169-202)。基于此,我们有理由质疑和警惕医案中女性病患沉默的写实性。更重要的是,在一些医案中其实可以看到女性家属和医者之间的对话。在这种交流中,年长的妇女虽然往往会自然而然地承担起责任,但这并不意味着年轻女性被排除在外[5](PP220-222)。在讨论到女性病患的声音在诊疗场景中的缺席问题时,会理所当然地将原因归结于“贞节观”和“礼教意识”。可是当女性家属参与到这一场景当中,这样的解释模式似乎不足以令人信服。诊疗场景中时隐时现的女性声音似乎在提示我们,在医学实践当中,性别并非一条刻板的界限,更重要的是,从“礼教”到如今人们观测到的“缄默”的显现并不应该只是简单的推导关系。事实上,过去的妇女/性别史研究在运用到“三重动态模式”的时候往往会止步于女性的生活实践。问题在于,女性视角如何实现?一方面,不可使“妇女群体”画地为牢,过分强调这一群体的特殊性,而应当将她们置于大历史中,带上性别的视角,以直面两性的历史[6](PP34-39);另一方面,需广泛运用适当的理论工具,以更好地认知作为“人”的女性群体,并使得视角的转化成为可能。在笔者看来,没有什么比“人”的情感与感觉更有助于使研究对象实现客体到主体的转换。故而本文引入情感史的研究视角使之成为一种可行路径,从女性充满矛盾的沉默入手,探究缄默行为究竟意味着什么,它为何会产生,以及女性病患缄默时试图向外界传达什么样的信息。通过解析明清社会医疗语境的变化对于女性情感实践的切实影响,从而揭示“礼教”如何运用情感对于女性的诊疗过程进行规范。
一、充满矛盾的缄默:从“望闻问切”说起
让我们梳理一下现有对于中国古代特别是明清时期女性病患在诊疗过程中存在障碍的认知是如何形成的。首先,在地方志、列女传、善书等文本中,妇女大都被塑造成“令人尊敬的道德典范”,她们宁可使自己的身体受到伤害,乃至牺牲生命,也不愿意被男性医者查验,竭尽全力地维护自己的纯洁性。比如,在墓志铭中人们会肯定和宣扬女性这种以残害自身为代价的行为:“(宜人陈母黄氏)平生鄙妇人失节事。若妇人即病,或就医诊视,亦羞之。故虽得苛疾,亦不好药石。偶患足疡,七日而卒。”[7](P430)在中国古代,妇人的足部也是极具性象征的部位,为避免被人查验而讳疾忌医,这与陈东原在《中国妇女生活史》中所观察到现象和趋势很大程度上吻合了。其次,在宋代以后特别是明清两代的医学典籍中,多见对女性病患治疗流程繁琐的抱怨,这大大增加了医者的治疗难度。最后,可以发现在医案文本中女性病患声音普遍的消弭。这三点似乎都在指向一个相似的结论:明清时期女性病患与男性医者因受到了礼教的影响而无法进行语言上的直接交流。事实真的如此吗?
其一,被记录在墓志铭中的女性往往是当时社会所宣扬的“完美女性形象”。正如法国哲学家吉尔·利波韦兹基(Gilles Lipovetsky)所指出的,在女性地位的发展史中存在着这样一类人,她们是“受称颂的女性”,在男权的教条下被塑造成受人崇拜的圣母形象,其女性的光辉被扩大,作为理想化的女性受人推崇与青睐,但是从结果上来看,她们依然处于被控制的状态[8](P205)。其实,除了地方志、墓志铭、列女传之外,医学典籍中也可以寻找到这种“完美女性形象”。比如,在明代医者李梴所撰写的《医学入门》中附上了《习医规格》一文,其目的是告诫初入医林的年轻同行需要秉持的道德标准,一方面可以规范行业秩序,另一方面可以避免医者与病患之间产生不必要的矛盾。在文中,李梴对于女性病患的诊治有这样的论述:“如诊妇女,须托其至亲,先问证色与舌及所饮食,然后随其所便,或证重而就床隔帐诊之,或证轻而就门隔帷诊之,亦必以薄纱罩手。贫家不便,医者自袖薄纱。寡妇室女,愈加敬谨,此非小节。”[9](PP1487-1488)他所提倡的合规操作是跳过女性病患而选择与病患家属交流,这似乎与地方志不谋而合,却与其他医家对于女性缄默行为的抱怨产生了不可忽略的冲突。那么作为医者,他们究竟希望病患呈现出怎样的姿态?这些来自医者的预期又在多大程度上与医疗实践相吻合?值得指出的是,李梴是儒学的坚定拥护者,他非常重视儒学经典及思想,在文中更是言明“医出于儒”,故而医者也须每日诵读《孝经》《论语》《四书》等儒学经典著作[10](P28)。与这一时期强调儒医身份的医者相似,李梴通过强调“儒”的知识性以及对于礼教的推崇,以确认自己有别于非学术性医疗从业者的身份。因此他所提倡的医疗准则与地方志、善书等文本相似,具有一定的典范性。然而,医疗准则与医疗实践之间充满了张力,理想化的诊疗场景和女性病患的形象在历史现实中并非随处可见。从后文的医案材料便可窥见,现实中无论是女性病患还是男性医者很多时候都不会依照这种理想化的医疗准则行事。换言之,这些官方撰写的或具有说教意味的文书,更倾向于一种过程而非结果的呈现。
其二,关于医学典籍中来自医家的抱怨,需要从四诊法“望闻问切”说起。最迟在北宋,寇宗奭在《本草衍义》中已经开始意识到性别为诊疗带来的不便,在认为当时的医者对妇人诊断时缺少了望和闻的手段后,他继续写道:“世不能革医者,不免尽理质问,病家见所问繁,以为医业不精,往往得药不肯服。似此甚多。”[11](P17)问诊似乎并没有给这一时期的寇宗奭带来太多的障碍,唯一令他担忧的是医患关系问题,频繁的询问会令病家产生不信任的心态,从而选择不服用医者的药。后世南宋张杲的《医说》、清代的《妇科冰鉴》《妇人规》中大都沿用了这一观点。程茂先在医治吴鹭客夫人的医案中也对这段话进行了引用,其主要原因也是强调观察面色和脉象相符程度的重要性,而问诊本身似乎并没有成为明显的困境。明代著名太医龚廷贤曾在《万病回春》中提及女性病患在求医问诊过程中的沉默行为,由于这种形象与人们传统认知中“无言的女性病患”高度吻合,因此其附在卷末的《云林暇笔》也常被视为医者对女性病患由于性别隔离而拒绝沟通的抱怨。不过若细读其文本,龚廷贤在“医家、病家通病”中讨论的并不仅仅是性别:
常见今时之人,每求医治,令患者卧于暗室帷幙之中,并不告以所患,止令切脉。至于妇人,多不之见,岂能察其声色?更以锦帕之类护其手,而医者又不屑于问,纵使问之,亦不说,此非所以求其愈病,将欲难其医乎。殊不知古之神医,尚且以望、闻、问、切四者,缺一不可识病。况今之医未必如古之神,安得以一切脉而洞知脏腑也耶?余书此奉告世之患病者,延医至家,罄告其所患,令医者对症切脉,了然无疑,则用药无不效矣。[12](P490)
在有关妇人的论述之前,“卧于暗室帷幙之中,并不告以所患”的行为是出现在这一时期所有病患身上的通病,这意味着病患的缄默是许多医者所面临的超越性别的困境。至于在明代为何此种现象愈演愈烈,以至于龚廷贤特别强调这种“通病”,则涉及明代中后期兴起的“试医”行为。与现代西方的临床经验不同,在中国古代的医患关系中,病人往往占据主导地位,上层社会的病患对于医者有着明显的选择权和主动权。对于明清的患者而言,试医的特殊性在于,随着出版业的兴起,大众获取医疗知识的壁垒被打破,行医成为开放的职业,病患难以辨别良莠不齐的医者,因而不得不采用试医的手段[13](PP33-36)。而试医的方法有很多,除了延请多名医者进行商议和辩论外,隐没患者的其他症状、令医者仅靠切脉来判断病因也是一种常见的模式,这种模式正是龚氏在书中提及的缄默现象。与男子不同的是,女性病患会用“锦帕之类护其手”来避免直接的肢体接触,但对于龚氏而言,她们“纵使问之,亦不说”的初衷亦是一种对于医者技艺的考验。比如在《寿芝医案》中,医者王廷俊就曾在为居于山中的邹氏妇诊疗时发现,病患面对他的问诊总是沉默不语,他第一时间想到了“试医”的可能[14](PP249-252)。随后他通过切脉道出了自己对于病患身体情况的猜想,很快得到了病患肯定的回答,一场试医也到此结束。不难发现,诊疗中的缄默行为在明清时期可以具有多重含义,它在一些时候并非女性的专利,而是医患关系的某种缩影。若仅仅将医者对于病患缄默行为的抱怨视作对于某个性别群体的不满,那么礼教意识在诊疗活动中所扮演的角色将被曲解与夸大。
其三,如果细读医案本身,人们或许会产生一种强烈的矛盾感:无论是医者在为男性病患还是为女性病患进行治疗时,女性亲属的表达往往看上去十分通畅,并不需要特别的转述。孙一奎在治疗后溪大兄孺人戴氏患血痢的病症时,好友后溪向他提及其侄女辈向来信奉医博黄氏,并不愿意服用他人所开的药[15](P815)。这里的医博黄氏指代的是从宋代起便在歙县以妇科闻名的黄氏女科。为了治疗戴氏的病,孙一奎最后不得不与友人善意欺骗女眷,宣称病患服用的药物都出自黄氏之手。这种冲突在过去的明清医案研究中被视作典型的专科与全科之间的相互倾轧。我们时常会在医案文本中看到,尽管专科医生被描绘成医术不精的形象,病家却时常更信赖专科医生的治疗。有学者指出,其实二者从医疗观念和手法上并无太大差异,他们的矛盾归根结底源于竞争关系[16](P90)。换言之,必要时有意地在医案中隐没专科医生推崇者的话语与观点也是这种竞争关系的体现方式之一。以儒医自居的孙一奎往往通过男性士人的关系网络和亲缘关系接触到病患的男性家属,而黄氏女科则是通过对于女性病患的治疗在这一群体中获得信任。我们不难想象,侄女辈众人与黄氏医者必然存在频繁交往才会产生如此坚固的信任关系。
此外,程茂先在为程养初夫人治疗经期不至、腹中有块时诊断其为有孕。正在家人们欣喜若狂时,病人的姑媳悄悄将程茂先拉到一边询问:“尝闻间或漏胎者有之,每月漏胎者亦有之,未闻百余日而红脉不断者,尚云是胎无怪乎?”[17](P8)这些女性亲属为了不破坏家中惊喜欢乐的氛围而选择私下与医者进行交流,在这里男性医者与女性家属之间的交流看上去也并无明显的障碍,仿佛预设的性别界限消失了。过去的研究认为,当没有合适的男性在场时,年长的女性往往会在医疗场景中肩负起交流的责任。年龄与在家庭中的权威似乎成为突破性别防线的重要因素,然而若对医案文本进行广泛的梳理就可以发现,有不少案例揭示出年轻的女性医疗照顾者与医者之间也能顺畅地交流。程茂先与孙一奎一样有着颇为明确的儒医身份认同,他顺利地与地方上的文人儒生甚至达官显贵建立起友谊,并邀请他们为自己的医案写序以建立个人声望。因而在他们的医案中,女性的举止与表达必须符合理想化的行为规范,但这并不一定是诊疗实践的现实写照。正如过去有学者观测到的那样,在一般医案中,女性对于治疗效果的影响常常是负面的,她们会不合时宜地沉默、突如其来地聒噪,医病冲突往往在此类文本中被医者转化为由性别差异性而导致的冲突[16](PP177-180)。因而女性在诊疗场域的缄默与否不可仅仅基于医案的描述,更需通过文本细读寻找其中的矛盾之处。
相似的情形还出现在一位医者为盐城的陆夫人治疗之时,这位陆夫人时年五十左右,夏日邀医者至家中诊疗时依然坐在棉帐中,穿了夹衣,用绉纱包裹着头,一副畏寒的模样。医者在诊疗时向病患询问是否饮酒,病患答:“向嗜酒,然自病后,已六载不饮矣。”在一旁的儿媳此时补充道:“我婆婆向饮必醉,醉喜当风,或且露卧。是以风邪受之深也。”[18](PP409-410)儿媳的话是对婆婆六年前开始不再饮酒原因的补充,也帮助医者找到了疾病的症结所在。这些医疗场景中所描绘的画面似乎与女性因为性别界限而选择缄默的预设存在着巨大的矛盾。
如果女性家属的表达尚且没有受到阻碍,那病人对于自身疼痛和症状的陈述理应更加不该被限制。而回观病患在医案中的形象,虽然其病况由他人转述的情况也时有发生,但是与病人之间的直接对话似乎并没有成为一种有违人伦的行为。比如,孙一奎在治疗尚书蒋公孙女的时候对于其疾病的成因与患者进行了深入的探讨,发现与其难产丧女相关。病患在服用完医者所开之药的当晚,其身边的女医又偷偷开了一副补药,导致病情急转直下,到了子丑时病人忽然开始口吐诳语,说自己是“观音大士降坛”,她所说的都是儒雅的官话,而且与人对答如流,就好似神仙附体一般。孙一奎当即认为这是“见鬼之症”,因而“徐以正言叱之即缄默。继以清魂散加滑石、童便与之”[15](PP764-765)。第二天当病人神志清醒时,医者再去询问昨日之事,发现她全然不记得了。除了这种明确的、有故事性的互动,医案中更多的医患互动还是透过妇人之口对于她们自身的疼痛和症状进行自我表达。这些描述太过于生动与私人化,以至于难以想象它们是假他人之口的表达。
医疗文本中女性病患声音的缺失也与记录者的写作方式相关。在一些医者的笔下,女性的性格刻画会显得更加直爽一些,程文囿便是具有代表性的医者。程文囿(1761-1833),号杏轩,是活跃于乾隆道光年间的新安医家代表人物,尤其以内科、妇科和儿科见长。他的特别之处在于,除了钻研医术以外还博学工诗,诗文成为维系其与地方儒生之间关系的另一纽带[19](P40)。或许也正是因为如此,在医案中强调儒医身份就显得没有那么迫切了。他在记录“胡某乃媳感证”时和这位作为病患的女性有过这样一段生动的对话:
胡某,乃媳夏月患感证,延诊时已七日矣。切脉弦数搏指,壮热谵狂,面目都赤,舌黑便秘,腹痛拒按。诊毕令先取冷水一碗与服,某有难色,予曰:“冷水即是妙药,饮之无伤。”盖欲观其饮水多寡,察其热势之轻重耳。其姑取水至,虽闻予言,心尚犹豫,勉倾半盅与饮。妇愤曰:“何少乃尔。”予令尽碗与之,一饮而罄。问曰:“饮此何如。”妇曰:“其甘如饴,心地顿快,吾日来原欲饮水,奈诸人坚禁不与,致焦烦如此。”予曰:“毋忧,今令与汝饮,但勿纵耳。”[20](P40)
在这里,胡某之媳在医者面前毫不隐晦地表达着自己的感受以及对家人不给她喝足量水的不满。她向医者直接阐明内心的情绪,并在征得医者允许喝了足碗的水后表现出前所未有的畅快。和之前对于病症和疼痛的表达不同,这里的语言倾向于患者私人情绪的表达,家中没有其他人能够理解和纵容她,唯有这位医者此时此刻与她形成了同盟关系。这样的语言和情绪丝毫没有转述的痕迹,换言之,病患与医者的对话应该并无第三者的传话或涉足。很多时候医者甚至需要通过与病患的私下交流以了解疾病背后的情志因素,并寻找开解其情绪的方法,以从根源上解决问题。许恩普在治疗张侍御夫人的厥证时,透过诊脉认为是气郁所致,因而询问了病患一些包括年龄、生育情况在内的基本问题,发现这位夫人到了三十岁尚未生育,他继而故意问道:“夫贵妻荣,何以气郁至此?”夫人的回答却意味深长:“理该如此,而是有不然者。”这使得许恩普对于张夫人的病因有了初步的猜想,因而转向张侍御求证,询问其最近是否有纳侧室,得到肯定的答复后他拟了调气活血的方子,并要求张侍御常宿在其夫人房中。果不其然,张夫人的病很快就痊愈了[21](PP46-47)。在这则案例中,张夫人不仅向医者坦言了自己的身体状况和基本资讯,还向他暗示了丈夫纳妾这样隐秘的资讯,显然在医疗实践中女性病患与医者的沟通现状与李梴在《医学入门》中所提倡的医疗规则相去甚远。
女性病患在医疗场景中的表达是跨越阶级、年龄、婚姻状况和求医模式的,这些切实的案例提示着学者对于其诊疗活动认知的再思考。换言之,当女性病患处于某个阶级或是某一人生阶段时,并不意味着她们就必须奉行某种教条,在医疗语境下,男性与女性之间的对话的可能性并没有被规则刻板地限制着。前去医者处寻求治疗的病患也可能态度扭捏,而邀医者上门诊治的闺阁女子有时却能自然交流:
唐纳霖侍御小姐年已及笄,病剧。延余诊视,脉涩,知为气郁,询以母氏,唐曰:“故。”余曰:“俗语‘能从讨饭之母,不跟做官之父’。”小姐笑。复问兄嫂,唐曰:“不和,因得病。”余曰:“小姐自有家耳,诸事忍让,何气为?”询婿谁家。唐曰:“待字。”余曰:“有高绍祥者,年弱冠,宦家公子,才貌均佳,今科备中,堪为良偶。”唐颔之。因拟以调气之品,数服而愈。[20](P16)
一位处于适婚年龄的贵族小姐在传统认知中理应是受礼教限制最为严苛的人群,然而唐家小姐与医者许恩普的互动却大大超出了预期。她不仅向医者透露了自己在家中的处境,更接纳了医者提出的婚配建议。这与官方文书中刻画的宁愿病死也不愿接受男性医者救治的女性形象似乎产生了巨大的矛盾。当然,这并不意味着不存在缄默行为,关键在于究竟是什么决定着女性病患缄默与否。在这里菶翁儿媳的病例或许能够给予我们一些启示:
菶翁邀视媳病,云日前因热贪凉,起初头痛呕恶,旋即祛风发热。至今热犹未退,似属外感,烦为解散,免致成疟。导予入室。诊际问其头痛乎,病者不答。转令使女询之,亦复默然。予曰:殆证也。辞不治。[22](P19)
这是一场医者所面对的生动的女性病患缄默场景。问诊之所以重要,除了需要了解患者的感受以外,病患本身能言与否也是医者判断病情的一个重要参考标准。它还向我们传达着一个值得注意的线索:男性医者在诊疗场景中往往还是会优先选择询问患者本人。如若由于礼教早已形成某种行为规范,他们理当优先与其侍女进行对话,而非冒昧地尝试直接问诊。面对菶翁的儿媳有关头痛问题选择不答,医者并没有显得非常疑惑,而是瞬间想到了对方拒绝与自己直接沟通的可能原因,因而希望身边的使女代为传达。至于医者在这一医疗情景下反应的更深层社会意义,我将在第三节展开更加详细的解读。不过在这里医者的反应恰恰说明,病患个人意志的重要性或许应该被正视和研究。在作为被标签化的女性病患之前,她们应当优先是生存在明清社会医学环境下的“人”,决定事件最终走向的不是刻板的规则,而是充满流动性的选择。当然,之所以没有说“(她们)应当优先是人”,而是选择了使用“生存在明清社会医学环境下”这样的定语,是因为笔者并非试图抹杀性别规范的影响,只是教条的力量不应该被夸大,从规则到现象的产生方式也不应该被简化。如果说礼教的力量并非人们想象的那么强大,那它究竟是如何运作以实现其归化作用的呢?
二、嗜欲的女性病患
如果说,医疗实践中女性病患并没有那么恪守性别规范以竭力避免与男性医者的接触,那么,宋代以后医者在医疗典籍中的抱怨都是空穴来风吗?在《女科百问》中有这样一段描述:“望与闻既以嫌远矣,所恃问之一道。而其受病也,不于床笫不可说之地,则为悒郁莫能喻之悰。其为证候也,非关经产,即属带淋。可云某事曾否有无?某处如何痛痒?某物若为白状?问之则医危,不问则病危。虽然,胡可问也?于是病者择言而授指奶妪,奶妪辗转而语主人,主人未言先赤其面,欲言而恧其词,乌三变而成白,尚有真病入于先生之耳哉?”[23](P3819)此书的作者虽然是南宋时期的齐仲甫,但是这篇序文却是明代的闵齐伋所写,因而其中所描绘的情况应该更加贴近明代社会。这段文字某种程度上印证了问诊在理论上的可行性,同时也揭示了真正令病患缄默的原因。无论是“经产”抑或是“带淋”,它们对于女性而言都属于隐疾的范畴。此外,在明清时期,女性情志上的抑郁和不舒又很大程度上与她们的欲望产生关联。清代医学家陈璞更是在《医法青篇》中直言:“总以妇人多郁,气血不舒,经月徃来,血多有滞。更兼胎前产后,气血归损,寒热易受,以致病患多端,千变万化。更以隐讳难言,含羞不吐,医家望闻问皆失。”[24](P274)清代善书《得一录》提及施药局中所呈现的一种普遍现象:“妇人经闭,一切暗病,往往含糊不肯说明,或托言腰痛咳血,或托言脱离劳伤。若不洞悉源委,或致误投他剂。倘有不合,必速其死。”[25](P304)不难看出,真正让女性病患不愿言明、选择用沉默隐瞒的是她们认为的隐疾。那么,何种疾病可以被划分到隐疾的范围呢?《石室秘录》中指出:“(隐疾)生于儿门之外,或生于儿门之中,或生于乳上,或生于脐间,或生于粪门之旁,或生于金莲之上,止可陈说,然犹有羞愧而不肯尽言者,止可意会而默思之也。”[26](P238)简而言之,除了女阴以外,双乳、足部也是女性羞于提及的部位。
在明清社会,对于女性疾病特别是隐疾的认知发生了具有文化意义的转向,这对于教条透过情感实践规范女性在诊疗活动中的行为有着举足轻重的影响。成书于明代的《普济方》中对于妇人的疾病有着这样的一段论述:“妇人之病与男子十倍难疗,以其嗜欲多于丈夫成病。病则倍于男子,加以疾妬忧患,慈恋爱憎,深着坚牢,情不体觧,以为病根深疗之难差也。”[27](P471)在这里嗜欲的身体被描述为疾病难以被治疗的根源,它看上去不仅将女性客体化,更带有浓重的教化意味。事实上“妇女之病比男子十倍难疗”这样极具性别色彩的论述古来有之,最早的文字记载可以追溯到东汉张仲景的《金匮玉函经》,其中提到:
凡妇人之病,比之男子,十倍难治。考诸经言,病本一体,所以难治者,妇人众阴所集,常与湿居,十五以上,阴气浮溢,百想经心,内伤五脏,外损姿容,月水去留,前后交互,瘀血停凝,中路断绝,其中伤隳,不可具论,生熟二藏,虚实交错,恶血内漏,气脉损竭,或饮食无度,损伤非一,或胎疮未愈,而合阴阳,或出行风来便利穴厕之上,风从下入,便成十二痼疾。[28](P79)
张仲景在此引用这句话并没有提到妇女“嗜欲”的特征,更没有后世所体现出的那种规诫意味,他引用此句的初衷在于强调治疗妇女之疾的时候需要有一体化的意识。后世对这段话也多有引用。不过真正令此句传播开来的当属唐代孙思邈的《备急千金要方》,作为男性的医者第一次意识到女性性别化的身体,并且认同在对她们进行治疗时应该使用“别方”[29](P74)。孙思邈沿用了张仲景“妇女之病比男子十倍难疗”的论述,但是有别于过去认为除了带下病妇女与男性治疗并无差别的认知,孙思邈指出女性更加容易罹患疾病的多种原因,其中包括由于怀孕、生育以及出血导致她们更倾向于气虚,此外她们过多的阴气与其性成熟相关联,导致情绪上的不稳定[28](P89)。需要承认的是,孙思邈在《备急千金要方》中的确明确提及“女子嗜欲多于男子”,但是如果放入全文中,作者主要意在以此说明妇女情绪的不稳定性,为她们需要“立别方”做理论铺垫。
然而到了明清时期,这种将女性病患与欲望相关联的文字明显增多,更重要的是许多医书中简化了两者之间的因果关系,并开始特别强调“师尼、寡妇,及违时未及笄之女,郁情尤甚”[30](P700)。有学者对17世纪以降中国社会文化以及思想界进行研究时指出,它呈现两大走势:一是情欲的觉醒,二是礼学的复兴。两者看似背道而驰,但体现在思想界中便是人们对于儒学情理结构的再辩证[31](PP13-14)。他们一方面需要正视人的情感和欲望,另一方面则不得不基于此重新调整人伦秩序。这样的思潮也在医学理论建构的过程中潜移默化地展现了出来。换言之,医学知识和医疗认知显然无法独立于文化风气存在,故而当妇科医学将某一特殊群体立为典型,并以此说明女性情志的混乱时,它就被赋予了文化的价值。如《外科发挥》中的“寡妇之病,自古未有言也,惟《仓公传》与褚澄略为论及。言寡者,孟子所谓无夫曰寡是也。如师尼丧夫之妇,独阴无阳,欲男子而不可得,是以郁悒而成病也”[32](P119);又如《妇科玉尺》中将“室女寡妇师尼”病态化的论述:“愆期未嫁之女,偏房失宠之妾,寡居之妇,菴院之尼,欲动不能遂感,愤不得言,多有经闭之疾。”[33](PP9-10)“妇女之病比男子十倍难疗”以及“女子嗜欲多于男子”这些原本作为医学理论性的论述经过历史的重构,实现了文化价值的转向。医者将女性过盛的情绪赋予了道德价值,而女性病患往往并不乐于看见自己罹患疾病的身体与寡妇、女尼或者充满欲望的在室女存在某种共通性,因而不得不规诫自身的行为与情感。
在这诸多疾病中,隐疾与欲望的关联最为密切。陈秀芬在有关“梦与鬼交”的研究中向人们揭示了明代医学对于这种疾病的态度:病患个人须负起自我照顾的责任,一旦受到鬼魅所扰,其主要责任在于人而非外界[34](PP97-98)。吴一立在对鬼胎的研究中也观察到了相似的现象:医者透过假妊娠强调女性孕产的本质和功能很容易受到损害和干扰,他们宣扬未被规训的女性欲望使妇女更容易形成鬼胎[35](P82)。从当时妇科的角度来看,诸如白带、月经不调等常见隐疾形成的原因往往与女性纵欲有关[36](P78)。这是一个非常值得引起注意的现象,因为这种疾病解释模式意味着女性病患本身的行为和特质成为导致疾病的直接原因。更重要的是,它不仅仅局限于医疗语境中,在当时的通俗小说中也多见这种关联性以及认识论,这意味着最迟在明清时期一种超越医学的文化认知已经形成。最为显著的例子是《金瓶梅》第十七回中,李瓶儿因为盼不见西门庆,内心的欲望得不到满足,导致精神恍惚,夜晚魂不守舍,总梦见与西门庆绸缪缱绻,蒋竹山诊断其为梦与鬼交[37](PP17-18)。而至于李瓶儿后来所患的崩漏,也有研究指出,明末时医者将崩漏之症与女性自身的情绪以及脏腑相关联,并宣扬一种崩漏与触犯禁忌的性行为之间的紧密关联[38](P55)。那么这种妇女嗜欲的医学叙事倾向又是如何同如今人们所见的女性病患“缄默”现象相关联的呢?下一节将重点讨论在这种社会情景中缄默行为对于女性的意义,以及教条透过情感实践运作的机制。
三、作为情感实践的沉默
当人们开始弱化所谓服务于中国古代两性隔离的刻板教条,而开始正视病患的情感时,我们就能够开始理解那些仅仅置于礼教语境下难以理解的矛盾。常年于江苏地区行医的清代医者郭铸在其医案中记录过这样一则案例:“某姓妇,来就余诊,问其所患,忸怩不言,令簉室张氏诊之。诊毕告余曰:‘病为阴挺。’”[39](PP728-729)除了延请医者上门诊治,病患自行前往医者坐堂处也是求医问药的一种方式。医案中的这位妇人主动前往医者处寻求救治,看上去是一种打破两性界限的行为,却又在问诊时保持缄默。最后是医者让也通晓医术的小妾张氏代为查验才发现困扰着这名病患的是“阴挺”这样的隐疾。教条已然被打破,但沉默依然发生了,这就可能意味着真正引导这种行为的或许并非她们需要遵守的规则,而是一种更具有流动性和个人性的因素。
《奇症汇》中记载了元末明初名医吕复治疗一在室女的过程,这可以说是女性病患在治疗过程中缄默的典型案例。吕复前去医治这位病患时她已患病月余,在此期间更换了多名医者都没有效果。患者的腹部如妊娠般凸起,在号脉以后吕复对患者说:“汝病非有异梦,即鬼灵所凭耳。”接下来患者的举动十分耐人寻味,她并没有试图与医者争辩,更没有直接认同这种诊断,而是选择沉默不语,直接走入卧室内。她悄悄地对往日里侍奉她的仆妪说:“我去夏过凉庙庑下,薄暮遇木神心动。是夕梦一男子如暮间所见者,即我寝亲狎,由是感病,我惭赧不敢以报,医言是也。”[40](P59)随后她的仆妪将病人的情况转达给了医者,很快病人得到了医治。这段记录中有两点值得引起人们特别的关注。首先是病患本人的行为逻辑。在医者对她进行诊断的当下,她并没有马上将自己的经历和盘托出,而是选择了一种较为迂回的方式将资讯传达给了医者。她这样的行为选择并非偶然事件,而是受到了某种文化环境的影响。其次是她对仆妪坦白时所说的“惭赧”。“惭”即是“愧”,这是一种表达羞耻的情绪描述,它向人们传达了患者选择在医者面前沉默的情感因素。
过去当人们试图理解被记录在历史文本中的情绪时,往往会将它定义为在某一节点主人公自然而然产生的情感体验,而由这种情绪引导的语言和行为(如在《奇症汇》中这位在室女的沉默,以及她对于仆妪所说的“我惭赧不敢以报”)则被认知为一种情绪的传输工具。然而,过去十几年的情感史研究为我们提供了认知历史中情绪的另一种可能:大部分的情感都是习得的结果[41](P3)。在历史语境中情感描述带有两层意思:一是指人们内心深处感受到的情感体验;二是人们以语言、动作、行为所完成的情感表达,而情感史则是透过研究情感体验与情感表达之间的张力以理解个体的“人”所处社会的情感体制。过去人们在认知情感的时候将它过于自然化了,情感被视为某种非常基本、人性本质的东西,但是如果情感是后天学习的结果,这意味着情绪的感知、再现都有可能随着时间流逝而有所变化[42](P31)。医疗是具有特殊性的主题,它直接关系着人们的生存与死亡,缄默行为无疑会阻断医者获取必要的治疗信息,降低病患被救治的可能。在这一时期的诊疗案例中,其他情感诸如愤怒、悲伤、恐惧对于病患行为的指导意义远没有羞耻情绪更具影响力。羞耻在诸多情感中,是一种最具有社会控制力的情感,它在功能意义上具有维持社会组织模式和惩罚个体违规行为的作用[43](P8)。
那么,这种情感史的框架对于我们认知明清时期女性病患的缄默行为有什么助益呢?《续名医类案》中曾记载“有寡妇患阴中痒不可告人,渐至委顿,此妇平日处奉大士,忽有尼僧来,与药一包,曰:以此洗之,数洗而愈。其药乃蛇床子、吴茱萸、苦参也。”[44](P718)基于前文所提到的“寡妇、女尼”作为具有文化象征的特殊群体,她们的隐疾将被更大程度上置于道德审视之下。当她们的身份本身就象征着“充满欲望的身体”时,疾病成为她们超出教条之外的情志与行为的具象化结果,她们因而习得了羞耻。
前文遗留下来的问题在于,如果教条在医疗语境中并非刻板的规则,性别也并非决定人们在诊疗过程中发声与否的唯一条件,那么礼教将如何在这一特定的环境中对于女性的行为起到规诫?上一节提到女性嗜欲多于男性的认知在这一时期已不仅仅存在于医学范畴,而是出现了文化层面的扩展。缺乏医疗知识的女性病患难以辨别出现在身上的症状特别是看似隐疾的症状,她们请医者治疗之前往往会对病症的成因自行判断,并受到文化的影响将其归结为自己与身边人不符合规范的行为,进而认定应该传达出一种羞耻的情感。而恰恰是情感对于女性病患在诊疗中的行为起到了规诫作用。
在这里女性病患所处的阶级产生了尤为重要的影响。过去的研究认为,魏晋南北朝以前,女性患者奔赴男性医者处就诊并不受到限制,而从宋朝开始性别所致的区隔在不同阶级中出现了分流[45](PP275-282)。这在明清的医案中呈现出了相似的态势,医者与娼妓、仆妇之间的沟通往往显得尤为顺畅。无论是王孟英在《归砚录》一文中对于娼女荣瑛自述的记载[46](P461),还是孙一奎在《孙氏医案》中对于李妓的问诊记录[15](PP746-747),作为妓女的病患往往可以对于自己的身体境况进行详细的描述,且即便涉及隐疾也不见扭捏之态。她们之所以在叙述过程中没有表现出过多的羞耻情绪,主要与她们对于自己的身份定位有关。情感表达是一个过程而非仅仅是一种结果,人们依据身份标准输出行为或是努力透过角色扮演宣布或证实自己所拥有的地位[42](P112,PP127-128)。然后依据他人对于自我表现行为的反应进行调整,如果他人的反应证实了身份标准,个体将继续这种带来自我身份证实的行为;相反,如果他人的反应没有证实现有的身份标准,那个体将会体验到负性情绪,比如羞耻[42](PP81-82)。当然,不排除这是医者无意识的叙事手法,以妓女“不得体”的表现来印证其身份和所处阶级,暗示其过盛的欲望成为其病症的根源[3](PP169-202)。但这也意味着,医者作为情感交流的接受方并不认为羞耻的情绪在这里是必要的。
上层社会的女性拥有属于自己的情感共同体(emotional communities),特别是明末以降的才女群体。这一时期富有才华的闺秀对于“疾病”这一主题充满兴趣,它向人们揭示了疾病的经历仅存在于才女闺秀间且其他阶层女性无法共享的隐喻:疾病具有象征私人情感和精神世界的意义。与此同时,过去的研究指出晚明至盛清时期,理想才女的形象往往建构于女性与疾病的文化想象之上[47](PP1-28)。病弱、多情却富有才华的女性形象不仅符合男性文人的审美情趣,情欲与疾病的文学想象也在上层社会女性之间蔓延。她们一方面通过塑造孱弱的“病美人”形象以展现才华,另一方面却不得不提防过盛的情/欲对自己带来的伤害。从宋代开始显露到明清发展到顶峰的女性嗜欲的医疗解释模式在这里发挥着重要作用。她们疾病的身体形成了一种隐喻,预示着其嗜欲的行为,而这与社会认知中行为端正的女性形象相冲突。因此,我们在闺秀或处于上层社会的女性诊疗案例中很容易看到作为情感表达的沉默。当然,羞耻的情绪并非单纯的个人与社会普遍观点的冲突,它们并非某种对立的关系,而是个人行为与其所代表的社会观点之间的冲突,在这种冲突下,她会觉得自己低人一等,并因此害怕失去重视或尊重[48](P415)。
不过,正如前文所提到医疗是一个如此特别的主题,它关系着人类生命本身,如果其他情感对于病患行为的指导意义远不如羞耻那么明显,那么羞耻本身呢?如果说中国古代绝大多数的女性并非如列女传中呈现的那般,那么她们真的会因为羞耻的情感而放弃被治疗的可能吗?在这里,缄默更倾向于一种情感实践。情感实践可以控制身心以唤醒本来没有的情感,或消除已有的情感。个体会按照其所在群体要求的模式做出适当的行为,但是这不仅仅是有意识的遵守,很大程度上这种“遵守”也是无意识的。社会规则并没有告诉女性病患在这样的环境下应该保持沉默,这并非某种必须遵守的规则,但是社会环境早就帮她们形成了这种习惯,她们只是下意识地调动出这种情感实践。而这种情感实践并不一定表现为沉默,有的时候也会以其他形式出现,比如在有些案例中就可以看到女性病患屏退左右选择与医者单独交流的情况[49](PP723-724)。这显然也是她们表达羞耻情感的一种方式。更重要的是,医者事实上也参与到了这种情感实践当中。一个成功的情感交流取决于表现者和接受者双方,这意味着医者往往也是了解沉默这种情感解码的。事实上,当女性病患沉默的时候,医者往往会基于社会场景作出某种预设。就像程茂先在诊疗菶翁儿媳时那样,他们会很快意识到这或许与病患的隐疾相关,而非出于其他原因。这一时期,在医者之间已经达成一种共识:“妇人羞隐之处,不便明言,然大约非寒则热耳。”[25](P315)他们一方面依然会抱怨沉默为诊疗带来的不便,另一方面又成为沉默作为情感实践的共同缔造者。
四、结论
情感史的研究方法有助于我们认识教化是如何透过情感在医疗情景中对女性的行为起到规诫作用的。正因为它并非某种刻板的规则,所以在实际的诊疗案例当中,人们不仅可以看到女性病患缄默行为的个体性,更不难发现其阶级差异。性别绝非决定病患沉默与否的控制性因素,个体的能动性不应被轻易忽略。羞愧情绪作为一种社会控制情感,与个人对自身的身份定位有关。当女性病患的个人行为与其所代表的社会观点产生冲突时,她会产生低人一等的负面情绪。在这里,从宋代开始加强、直到明清发展到巅峰的女性作为嗜欲者的医疗解释模式发挥着关键性的作用,她们疾病的身体在此背景下成为某种隐喻,暗示着她们与社会认知中行为端正的女性形象之间的冲突。
不仅如此,对于那些并没有感知到羞愧情绪的女性病患而言,既定的社会环境帮助她们形成了这种情绪表达的习惯——在陈述暗疾时沉默,或是表现出扭捏和羞愧——她们透过这种具有仪式性的情感实践,唤醒或确认内心羞愧的情感,以完成礼教对其的归化作用。而医者往往作为情感交流的接受者,在医疗社会环境的影响下,早已能够对沉默这一行为进行解码,而这在某种程度上又进一步巩固了这种情感体制。
参考文献和注释略
本文来自 《妇女研究论丛》2024年第4期
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