近年来，心力衰竭（心衰）的治疗特别是药物治疗取得了令人瞩目的进展，为临床治疗注入了新活力。新型盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮自2022年上市至今，凭借着明确的心肾获益证据，受到心血管、内分泌和肾病领域权威指南的一致推荐。过去两年间，非奈利酮在心血管领域持续发力，佳绩不断。
2024年9月9日-13日，第60届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）于西班牙马德里召开，为学界带来了一场酣畅的学术盛宴。会议期间，来自英国格拉斯哥大学和伊丽莎白女王大学医院的John McMurray教授分享了FINEARTS-HF研究的预设糖尿病亚组分析数据1，结果显示，非奈利酮的心衰获益不受基线血糖状况影响，同时可显著降低心衰患者新发糖尿病风险。本期特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院黄恺教授对此项研究结果进行深入解读，以期为临床实践提供参考。
循证版图持续扩大，非奈利酮助力突破心衰治疗困境
随着人口老龄化加剧以及糖尿病、高血压等慢性病的流行，我国心衰患病率呈持续升高趋势2。目前，临床在射血分数降低的心衰（HFrEF）方面积累了较多的治疗经验，且有着较为系统的应对策略。然而，对于射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）更多为对症治疗，临床亟需行之有效的创新疗法打破这一僵局。
一直以来，MRA在慢性症状性HFrEF治疗中发挥重要作用，但缺乏改善HFmrEF/HFpEF患者预后的医学证据3。非奈利酮作为新一代口服非甾体类MRA，能够阻断因醛固酮升高而导致的盐皮质激素受体（MR）过度激活，抑制心室重构，有效保护靶器官，具有心肾双重获益。基于独特的分子结构及作用机制优势，非奈利酮在既往II期研究（ARTS/ARTS-HF）和糖尿病肾病相关III期临床研究（FIGARO-DKD）中展现出强大的心衰获益潜力4-6。为了进一步评估非奈利酮用于HFmrEF/HFpEF患者的治疗疗效，相关研究者开展了FINEARTS-HF研究7。
欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）期间FINEARTS-HF研究发表，结果表明，与安慰剂相比，非奈利酮可使HFmrEF/HFpEF患者主要终点事件*发生风险降低16%（RR=0.84；95% CI：0.74-0.95；P= 0.007）（图1），降低总体心衰事件发生风险达18%（RR=0.82；95% CI：0.71-0.94；P=0.006）7。基于FINEARTS-HF研究的积极结果，非奈利酮将为HFmrEF/HFpEF的治疗带来全新治疗选择。
图1. FINEARTS-HF主要研究终点结果
*主要终点事件定义为心血管死亡和总体心衰事件的复合终点，其中总体心衰事件包括首次或复发的因心力衰竭住院或急诊就诊。
FINEARTS-HF研究糖尿病亚组分析力证，非奈利酮可助力心衰患者获益升级
本次EASD大会上公布的FINEARTS-HF预设分析研究，旨在评估非奈利酮在合并糖尿病和未合并糖尿病的HFmrEF/HFpEF患者中的心血管获益情况，并在未合并糖尿病HFmrEF/HFpEF患者中探索其对新发糖尿病风险的影响。
心血管获益评估部分共涉及5986例患者，其中糖尿病组为2439例，非糖尿病组为3547例。从基线数据中可以发现，与非糖尿病组患者相比，糖尿病组患者因心衰住院发生率、心肌梗死发生率、心电图表现房颤/房扑比例、合并高血压比例、估计肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min/1.73m2比例更高，平均尿白蛋白肌酐比值（UACR）水平更高，报告的健康状况更差（平均KCCQ评分更低），接受钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和袢利尿剂治疗心衰的比例更高。新发糖尿病风险部分共涉及3222例患者，其中非奈利酮组为1606例，安慰剂组为1616例，两组患者的基线特征相似。结果显示：
➤非奈利酮的心血管及心衰获益不受血糖状态影响
无论是否合并糖尿病，与安慰剂相比，非奈利酮可降低心血管死亡和总心衰事件的复合事件风险（图2），且不受基线糖化血红蛋白（HbA1c）影响（图3）。
图2. 主要研究终点结果
图3. 不同血糖状态下，非奈利酮的主要研究终点结果
➤非奈利酮显著降低心衰患者新发糖尿病风险25%～27%，且不受基线特征影响
无论糖尿病的定义是基于HbA1c还是起始降糖药物治疗，非奈利酮的表现都很稳健（图4）。糖尿病定义为连续两次随访HbA1c≥6.5或起始除SGLT-2i外的降糖药物治疗时，非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF患者新发糖尿病风险25%（HR：0.75；95% CI：0.59-0.96）；糖尿病定义为连续两次随访HbA1c≥6.5或起始包括SGLT-2i的降糖药物治疗时，非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF患者新发糖尿病风险27%（HR：0.73；95% CI：0.58-0.93）。
图4. 基于不同糖尿病定义的新发糖尿病风险
此外，值得一提的是，在不同亚组患者中，非奈利酮降低新发糖尿病风险的表现一致（图5），提示其有效性不受血糖状态（血糖正常或糖尿病前期）、身体质量指数（BMI）和腰围等影响。
图5. 不同亚组的新发糖尿病风险
结 语
此次EASD大会上公布的FINEARTS-HF糖尿病亚组数据证实，非奈利酮适用性广泛，对于无论基线是否合并糖尿病的HFmrEF/HFpEF患者，均能降低心血管死亡和总体心衰事件风险。更令人欣喜的是，非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF患者的新发糖尿病风险，为患者带来更全面的保护。展望未来，非奈利酮有望成为心衰患者综合治疗的关键支柱，为其健康管理构筑起坚固防线。让我们拭目以待！
专家简介
黄恺 教授
现任华中科技大学附属协和医院副院长，心内科教研室主任；同济医学院梨园心血管临床医学中心主任
代谢异常和血管衰老湖北省重点实验室主任，湖北省代谢性心血管病临床研究中心主任
中国医师协会理事、胸痛专委会常委、高血压专委会常委
中华医学会心血管病学分会委员（代谢性心血管疾病学组副组长）
中国胸痛中心联盟副主席，中国心血管代谢联盟执行主席
湖北省预防医学会副会长、心血管专委会主委，湖北省医学会心血管专委会副主委
《中华心血管病杂志（网络版）》副主编、《中国医学前沿杂志》（网络版）副主编
主持项目获中华医学科技奖一等奖、湖北省科技进步奖一等奖
参考文献：
1.2024 EASD. Finerenone in heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction heart failure according to diabetes status: an analysis of FINEARTS-HF.
2.中华医学会心血管病学分会,等. 中华心血管病杂志,2024,52(03)：235-275.
3.Pitt B, et al. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1383-1392.
4.Pitt B, et al. Eur Heart J. 2013;34(31):24532463.
5.Filippatos G, et al. Eur Heart J. 2016; 37(27): 21052114.
6.Gerasimos Filippatos,et al. Circulation. 2022 Feb 8;145(6):437-447.
7.Scott D. Solomon,etal. N Engl J Med. 2024 Sept 1. doi:10.1056/NEJMoa24071.