*仅供医学专业人士阅读参考
心衰常与房颤并存，二者形成恶性循环会影响患者生活质量、增加社会负担。面对双重威胁，临床需深化认识，积极防治。
点评专家简介
廉哲勋 教授
青岛大学附属医院心血管内科主任
冠心病介入治疗亚专科带头人
医学博士，主任医师，博士研究生导师，心衰中心医疗总监，心脏瓣膜病介入中心医疗主任
中国医师协会心血管内科医师分会委员山东省医学会心血管病学分会副主任委员
山东省医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组组长山东省医师协会心内科医师分会副主任委员
山东中西医结合学会介入心脏病专业委员会副主任委员山东省医学会心力衰竭多学科联合委员会副主任委员山东省心衰中心联盟副主任委员
青岛市医学会心血管病介入分会主任委员青岛市心衰中心联盟主任委员
国家卫计委心血管介入诊疗技术(冠心病介入)培训导师
中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会山东省工作委员会副主任委员国家卫计委脑卒中筛查与防治工程委员会中青年专家委员会委员
曾经担任中华医学会心血管病学分会第八届委员会青年委员会委员和中华医学会心血管病学分会第九届委员会肺血管病学组委员
我国现有心衰患者超过1200万，且心衰死亡率和再住院率一直居高不下[1]；而房颤和心衰在临床上互为因果，常同时存在，易形成恶性循环[2]，严重影响患者生活质量，增加病死率，显著增加公共卫生支出[3-4]。流行病学资料显示，超过50%的新发心衰伴有房颤，超过30%的新发房颤伴有心衰[5]。
本期“V例加速度”由青岛市市立医院戴红艳医生分享如何在临床实践中优化心衰和房颤管理，以及多病例心衰患者的诊疗经验，旨在为我国心血管健康事业贡献力量。
维立西呱重塑心衰房颤患者“心”未来！
病例提供者简介
戴红艳 教授
青岛市市立医院保健心内科主任
主任医师，医学博士，硕士生导师，中国心衰中心认证核查专家，山东省心衰中心联盟培训专家组副组长，山东省公卫学会肺血管病防治分会副主任委员，青岛市医学会心血管病专科分会副主任委员
毕业于山东大学医学院，从事心内科临床工作20余年，熟练掌握心内科常见病、多发病及急危重症的诊断和治疗，擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病、心律失常等疾病的药物治疗。主持国家自然基金1项，市、局级课题6项；以第一作者发表论著20余篇，其中SCI收录10篇；获山东省科技进步二等奖1项
案例资料
●病例资料
基本情况：年龄：61岁，性别：男，既往高血压病史、常年大量饮酒史。慢性心衰的原因：酒精性心肌病、心动过速性心肌病。
主诉：发作性胸闷、心悸1年，加重3天。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现胸闷、心悸，非突发突止，外院行心电图检查示“心房颤动”，给予“普罗帕酮”等药物治疗后好转。3天前患者再次发作胸闷、心悸，自测心率最快160次/分，无明显胸痛、无夜间憋醒、无黑蒙晕厥，于2023年9月20日到我院住院治疗。
体格检查：
生命体征 体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸16次/分，血压148/102 mmHg。双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿啰音。心界正常，心率126次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。
辅助检查：
表1 患者辅助检查实验室指标（2023年9月20日）
表2 患者辅助检查影像学指标（2023年9月20日）
入院后行冠状动脉造影示多支血管30-50%狭窄。
诊断：持续性心房颤动、急性左心衰竭、心功能Ⅳ级、酒精性心肌病、左心耳血栓、冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压。
根据患者的情况，确定初步治疗方案以改善病情，具体用药详见表3。
表3 患者初步治疗方案（2023年9月20日）
经治疗后，患者诉心悸症状好转，但胸闷气短症状有所改善。临床上作用于神经激素机制与代谢炎症机制的药物因安全性和耐受性不足，往往导致治疗延迟或剂量下调[6]。而维立西呱可以通过修复一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）通路突破心衰原有治疗方案，在临床中已得到了广泛实践。
于是在2023年9月29日予患者院内早期启动维立西呱2.5mg qd治疗，10月27日门诊复诊上调至5mg，12月29日上调维立西呱剂量至10mg。患者日常症状逐渐缓解情况，活动耐力继续增加，胸闷、气短、乏力症状改善，日常活动不受限。患者坚持服药，心功能从Ⅳ级逐渐改善至Ⅱ级，后续未发生胸闷症状，病情稳定无不适，未因心衰发生住院/急诊就诊事件。
图1 患者BNP变化情况
图2 患者LVEF变化情况
其他多例心衰患者也在院内早期加用维立西呱2.5mg治疗，后续病情逐渐予患者滴定维立西呱至靶剂量10mg治疗。在治疗过程中发现，对于有禁忌症或对一种或多种四联药物不耐受的心衰患者（主要是低血压和合并肾功能不全的患者），维立西呱可早期使用，并且能明显改善患者的心衰临床症状及心功能，LVEF显著提高，同时安全性良好，对电解质或肾功能没有不良影响，对血压的影响很小。具体见图3-5。
图3 使用维立西呱前后患者LVEF上升
图4 使用维立西呱前后患者BNP明显下降
图5 使用维立西呱对患者血压无不良影响
专家点评
首先提到的是一例心衰合并房颤的患者，现有药物治疗未能完全满足患者的治疗需求，存在残余风险，迫切需要一种全新机制的药物来参与心衰治疗。维立西呱通过刺激sGC途径展现出了独特疗效，且安全性良好，在治疗过程中患者依从性良好，坚持随访，心功能得到极大改善，LVEF从入院期间的18%恢复至62%，后续未再因心衰症状就诊住院。
从多病例心衰患者的治疗过程中，更是能够看出维立西呱不仅能改善患者的近期症状，而且能够提高心功能指标、提升活动耐力，又具有良好的安全性（尤其对于血压水平偏低的患者），而且足量治疗患者耐受度高的特点，这是需要被临床所重视的。期待随着临床实践的进一步推行，维立西呱能为更多心衰患者带来获益。
面对心衰合并房颤的患者，最大的挑战在于如何精准诊断、有效管理并优化治疗方案。在既往观念里，我们总认为卒中是房颤最可怕的后果，但有研究[7]发现心衰是房颤最常见的并发症和死亡原因，与卒中相比，患者死于心衰的风险几乎是卒中的4倍。研究发现在已确诊的心衰病患群体中，房颤是最常见的心律失常类型之一，大约影响1/3射血分数降低（HFrEF）的心衰患者[8-9]。二者在临床上互为因果，而且常常同时存在，容易形成恶性循环。
心衰合并房颤等多种疾病给临床医生带来了诸多挑战，其治疗关键在于个体化。同时，我们也需要持续关注新的治疗方法和研究成果，不断提高诊疗水平，改善患者的预后。目前我们对于心衰的治疗理念正在逐渐前移，关于药物选择，指南强调每种药物的作用是叠加的，应同时启动或快速地序贯启动[10]。在用药时机方面，出院早期启动多通路联合治疗可以为更多患者带来获益。特别是许多心衰患者依从性较差，随访率较低，如果在出院早期为患者制定最佳的、多靶点联合治疗策略，将极大改善患者预后，提高其生存质量。
维立西呱疗效确切，且对血压影响小，不影响血钾和肾功能，其治疗慢性心衰的安全性和有效性获得了指南[11-13]的一致认可。
表4 相关指南推荐
*AHA/ACC/HFSA：美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会
新药速递：
维立西呱作用于NO-sGC-cGMP途径[14]，可以不依赖于NO的浓度，直接刺激sGC，同时也可以增加NO的敏感性，通过双重机制刺激sGC产生cGMP，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用，从而使心衰患者获益[15]。
VICTORIA三期研究[16]纳入了5050例高风险的心衰加重患者，相比安慰剂组，维立西呱组的心血管死亡或因心衰住院风险复合终点显著降低，相对风险减少10%（35.5% vs. 38.5%；HR 0.90；95%CI：0.82~0.98；P=0.02），主要复合终点年绝对风险（ARR）显著降低4.2%，需治疗病例数（NNT）=24，即每治疗24例患者每年就能减少1例主要终点事件，具有显著的临床意义。此外，维立西呱组症状性低血压及晕厥的发生率无显著增加。总体而言，VICTORIA验证了维立西呱能够通过作用于NO-sGC-cGMP通路机制给当前未达到理想效果的心衰治疗带来多种获益，为心衰多通路联合管理打开了新局面。
2021年，美国食品药品监督管理局（FDA）根据维立西呱的试验结果批准其用于有症状的慢性心衰和LVEF＜45%的成人患者；2022年5月，维立西呱在我国获批上市，为心衰患者带来了更多选择。2023年12月13日维立西呱准入我国新版医保目录，于2024年1月1日正式执行，意味着患者治疗负担将显著降低，能够惠及更多心衰患者。
参考文献：
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[3].Sarullo FM, Schembri G, Nugara C, Sarullo S, Vitale G, Corrao S. Mutual relationship between heart failure and atrial fibrillation. Monaldi Arch Chest Dis. 2020;90(4):10.4081/monaldi.2020.1264. Published 2020 Nov 20.
[4].Graczyk S, Grzeczka A, Pasławska U, Kordowitzki P. The Possible Influence of Vitamin D Levels on the Development of Atrial Fibrillation-An Update. Nutrients. 2023;15(12):2725. Published 2023 Jun 12.
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[13].中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
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