做磁共振的机器很多医院都有，为啥他们不给做冠脉成像呢？
来源 | 医脉通
作者 | 王玉伟 庞建岗
01
老张今年65岁，他有一个损友叫“糖尿病”，已经伴随他20多年，占据了人生的1/3，这个比例也将越来越高。
虽然老张通过控制饮食，将体重控制到了65公斤（对于身高一米八的他已经不易），但是血糖控制仍不佳；从“二甲双胍、阿卡波糖”到各式“胰岛素”，从中草药到各种新型降糖药，仍没能阻止他出现蛋白尿，进而被诊断为“糖尿病肾病”。
最近3个月，老张感觉全身乏力，在经过“中西合璧”的药物治疗后，尿中泡沫较前减少，尿蛋白也降到了“2+”，但仍然感觉全身乏力。
不行，得住院！
老张意识到了问题的严重性，立刻来到内分泌科住院治疗，并要求来一次“全面检查”。
（各位医生朋友们，看到“全面检查”这几个字有没有心惊肉跳？）
医生不想屈服于老张的检查需求，碍于患者满意度又不能将患者拒之门外，于是选择性折中开了一些常规检查，心电图、心脏彩超、胸部CT自然包含其中。
医生期望通过这些检查能够找出老张乏力的根源，结果当然不负众望。
02
我们来看主要的检查结果：
➤血常规、生化、甲状腺功能未见明显异常。
➤心电图：窦性心律，V1-V4导联呈QS型、ST段抬高（图1）。
➤心脏超声：左室大（左室前后径57mm），节段性室壁运动异常（左室心尖部运动幅度减低），心功能减低（LVEF 40%）。
➤胸部CT：右肺多发结节，主动脉及冠脉钙化（图2）。
图1 入院心电图
图2 胸部CT见冠脉钙化
“这……这是心肌梗死的表现啊！”医生立刻做出了判断。
从心电图来说，支持前壁心肌梗死后表现；心脏彩超所见节段性室壁运动异常也是诊断冠心病的重要依据。
有些人把节段性室壁运动异常和心肌梗死划上等号，其实并不全面。
当冠脉静息时的血流减少50%或以上时，即可通过超声检出节段性室壁运动异常；当心绞痛发作时，心脏超声也可显示节段性室壁运动异常，其表现与急性心肌梗死时相仿，但历时短暂、可恢复。
对于心肌梗死患者，缺血范围超过左心室的6%时，几乎都能在心脏超声上呈现节段运动异常，如果缺血范围和透壁程度较小，即便是心肌梗死也不易出现异常表现。
既然怀疑心肌梗死，那就再去追问患者病史！
患者从来没有出现过剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、大汗等急性心肌梗死相关临床症状，查心脏标志物，肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均正常，有没有心梗、何时心梗根本无从判断，那请心内科医生会诊吧。
03
心内科医生的意见很简单，查冠脉造影。
老张的抗拒很强烈：我没有胸痛、胸闷，我不查！
医生认为乏力症状可能是心梗后心功能下降的表现，至于症状缺乏，可能是“无症状心肌缺血”。
“心梗了？听说过心梗没命的，没听说过心梗却没症状的。”老张断然不信。
医生的解答如下：
首先，心肌梗死的临床症状可以千差万别，甚至有以牙痛、腹痛或者恶心呕吐为首发诊断的急性心肌梗死。有些老年糖尿病患者，因为心脏自主神经功能障碍，疼痛阈值增高，容易出现疼痛缺乏，很容易出现无症状性心肌梗死。
其次，老张的乏力症状可能是心肌缺血的不典型表现。心肌缺血的最典型表现就是心绞痛、胸骨后紧缩和压迫样疼痛，但这种典型症状只占心绞痛患者的50%-60%，少数患者心肌缺血发作时仅表现为极度疲乏，可能与缺血发作时心搏量骤减有关。
最后，无论是心电图还是心脏超声，均提示“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。医生建议老张查冠脉造影，如果实在不愿意，还可以选择冠状动脉强化CT。
04
经过老张了解，无论是冠脉造影还是冠脉强化CT，含碘造影剂是绕不过去的坎儿，但是使用含碘造影剂，可能对肾脏有潜在的危害。
老张自己有“糖尿病肾病”，自己控制饮食、长期服药才维持到目前肾功能正常、蛋白尿2+，他又不愿意因为一瓶造影剂让“肾脏保卫战”前功尽弃；当然，医生也不愿患者将来肾功能异常给自己惹上麻烦。
那有什么办法可以既不用含碘造影剂、又能看清冠状动脉结构呢？
有，磁共振！
具体说来就是“磁共振非对比增强三维冠状动脉成像”，包括冠状动脉磁共振血管造影、冠状动脉管壁斑块成像，具有无电离辐射、不依赖对比剂、无需屏气等独特优势，对肾功能不全、对比剂过敏、儿童、孕妇及需要重复查的特殊患者具有更突出的应用价值；但同时也有采集时间长、空间分辨率低和信噪比低等缺点。
对于老张这位既不愿意接受有创检查，又担心肾功能不全的患者而言，磁共振检查确实非常合适。
05
老张最终接受了磁共振检查，我们来看结果：
乳头肌水平前壁、前间隔壁、心尖心肌延迟强化并运动减低，符合左前降支供血区心肌梗死改变（图3、图4），内少许微血管阻塞可能（图5）；左心室轻度增大；心尖运动减低；考虑左前降支中段中/重度狭窄（图6），回旋支未见明确狭窄，右冠状动脉管腔形态不整，轻度狭窄。
图3 延迟强化提示梗死
图5 延迟期及心肌灌注可见延迟强化内无强化低信号灶，T2*水肿心肌内低信号灶，提示微血管阻塞可能
图6 MRA左前降支中段重度狭窄
心脏磁共振不但为老张查明了冠状动脉狭窄、评估了心肌运动，还避免了对比剂的危害，这让老张大感意外。
最后，老张接受了冠心病常规药物治疗，但仍拒绝冠脉造影和介入治疗，并选择了出院。
老张喃喃说：“心梗听说过，怎么还能没有症状？磁共振也见过，没想到还能查心脏！”
对啊，如果所有的疾病发作时都有教科书一般的症状，临床医生的工作不知道要轻松多少倍。做磁共振的机器很多医院都有，为啥他们不给做冠脉成像呢？
也许是技术层面问题，相信未来可期。
参考文献：
[1] 伍希,唐露,岳汛,等.磁共振非对比增强三维冠状动脉成像研究进展[J].磁共振成像,2022,13(9):148-150,155.DOI:10.12015/issn.1674-8034.2022.09.035.
[2] 陈灏珠,何梅先,魏盟,等.实用心脏病学（第五版）[M].上海科学技术出版社,2016.
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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