一家英国国民医疗服务体系（NHS）所属的信托机构披露，自从一名三岁女孩因这种致命感染“本可预防”的死亡以来，其医院又有三名儿童死于败血症。
扎迪·阿杰图恩莫比（Zadie Ajetunmobi）在被送至埃塞克斯郡切姆斯福德的布鲁姆菲尔德医院10 小时后，出现心脏骤停，此前医务人员多次未能发现败血症的明显迹象。
今天的一项调查得出了一份叙述性裁决，声称如果工作人员遵循国家败血症指南，扎迪在 2022 年 11 月的死亡原本是可以“避免”的。
中南部埃塞克斯 NHS 基金会信托机构负责妇女和儿童事务的治理负责人罗兹·布莱克博罗（Roz Blackboro）在今天上午举行的听证会上，就一系列失误向她的家人致歉。
她承认，自扎迪离世以来，该信托机构又有三名儿童死于与败血症相关的病症，其中一起就发生在两周前，尽管已经努力强化培训。
其中两名儿童与扎迪在同一家医院丧生，包括两岁的塞琳娜·萨马里纳（Selina Samarina），她于 2023 年 4 月出现败血症迹象后，被一名初级医生送回了家。
在切姆斯福德验尸官法庭针对扎迪展开的调查中，代表该信托机构的律师向扎迪悲痛万分的父亲西奥（Theo）表示，对这一系列致命的错误“深感愧疚”。
在向听证会宣读的早期入院信中，信托机构透露，内部调查发现，医务人员“未能意识到扎迪现在病得有多重”。
它承认，因此工作人员未能实施本可以挽救扎迪生命的败血症治疗流程。
今天（周二）出庭提供证词的布罗姆菲尔德医院儿科专家阿林达姆·达斯博士表示，他领导了这次内部调查，并发现存在若干“系统故障”。
这位负责为信托机构编写“根本原因分析”报告的医生表示，尽管出现了几个危险信号，但工作人员一再未能提升这名幼儿病例的处理级别。
扎迪曾因高烧和喉咙痛到急诊室就诊。
她的生命体征表明，她的心率持续过快——有一组观察记录高达 183 次/分——但她没有得到高级临床医生的复查。
“应该有资深人员给这个孩子做检查。”他说。
达斯医生表示，依据 NICE 指南，该信托机构的败血症政策已经过时，但他补充说：“即使依照旧政策，扎迪也应该触发败血症治疗途径。”
“肯定存在错失的机会。应该做的事情都没有做。这些都是失误。我们所期望的护理标准没有达到，”他说。
专家证人、来自伯明翰儿童医院的微生物学家詹姆斯·格雷医生说，扎迪很可能患有 A 组链球菌感染，她的生命体征本应触发败血症治疗途径。
然而，诊断她患有扁桃体炎的医生未能在超过七个小时的时间里为她使用静脉注射抗生素，导致孩子发生致命的心脏骤停。
埃塞克斯郡的高级验尸官林肯·布鲁克斯在总结证据时表示，他已经听到了几个缺陷的证据，其中最严重的是未能实施败血症治疗途径。
他说，如果它按设计触发，“她的死亡很有可能是可以避免的”，然后补充道：“这无疑是一次失败。”
记录一份叙述性裁决时他说：“2022 年 11 月 11 日，在布鲁姆菲尔德医院，扎迪因侵袭性 A 组链球菌感染后患肺炎和细支气管炎而死亡。
“在到达医院的一小时内，她本应按照败血症治疗方案开始并接受治疗，如果这样做了，她的死亡很可能就会被避免。”
在调查结束后发言时，扎迪的父母西奥和里安农·阿杰图姆比说，得知如果得到正确的治疗，他们宝贵的女儿——他们形容为“纯粹的阳光”——本可以活下来，这痛苦至极。
这对来自切姆斯福德的夫妇在一份声明中说：“当然，在过去的两天里，我们非常清楚地听到扎迪的死亡是可以避免的，这让我们崩溃不已。
这是我们永远无法恢复的悲剧，我们希望其他父母永远不必忍受。
“我们敦促布鲁姆菲尔德医院和当晚值班人员从我们的可怕经历中吸取所有必要的教训。”
“任何道歉、验尸官报告或者国民保健制度报告，都既无法消除我们的心痛，也无法让我们美丽的小女儿起死回生。
“但我们希望对扎迪死亡相关事件的审查有助于防止未来的悲剧，”悲痛的父母补充道。
代表这家人的金斯利·纳普利律师事务所的助理律师安德里亚·沃登对悲痛父母“庄重”的处理方式表示敬意。
她补充说：“在非常详细地审查了情况后，验尸官布鲁克斯先生现在已经给出了他的结论，确认……她本应在到达布鲁姆菲尔德医院一小时内按照败血症指南接受治疗，如果这样做了，她的死亡很可能就会避免。
“该信托机构宣称，已经采取了一系列举措来避免类似悲剧再度发生。依据验尸官布鲁克斯先生的调查结果，我们期望他们能够确保始终遵循败血症工具包和指南，并且持续为急诊室的所有工作人员加强培训。
“令人遗憾的是，最近新闻中出现了众多与儿童有关的败血症致命病例，但我们希望对像扎迪这样的病例的持续关注能在未来改进做法，并重视拯救生命的败血症指南。”