——薛绛宇/文 河南省人民医院脑血管复合手术外科主任
1810年，瑞典的准国王，41岁的查尔斯·奥古斯特(Charles August)在视察两个轻骑兵团时突然死亡，他的医生罗西(Dr. Rossi)和伦德(Lund)医学院的三位教授一起做了尸检，发现了自发性蛛网膜下腔出血，可罗西医生仍满怀冤屈地被流放了。因为人们对蛛网膜下腔出血缺乏了解，不接受尸检结果。不过，从此“蛛网膜下腔出血”就成为瑞典人关注的话题，也长期吸引了研究者的兴趣。查尔斯·奥古斯特死后50年(1865年)，瑞典东南城市乌普萨拉(Upsala)的阿姆内乌斯(Amneus)还在一篇论文中讨论奥古斯特的死因，他支持尸检观察，坚决否定中毒说法。
进入21世纪，人们对所有疾病的认识都有大幅度飞跃，1950年的瑞典对蛛网膜下腔出血的研究推进到什么程度了呢？咱们来回顾一篇文献，“蛛网膜下腔出血138例随访分析A Follow-up Examination of 138 Cases of Subnrachnoid Hemorrhage（简称《随访分析》）”，作者是前文提到的两个城市乌普萨拉市(Upsala)的埃里克·阿斯克-乌普马克(Erik Ask-Upmark)医生和隆德市( Lund )的戴维·英瓦尔(David Ingvar)医生，该论文的调查工作在1944年由作者中的一个，A.-U. (埃里克·阿斯克-乌普马克)，做了总结。
《随访分析》的材料有138个病例，绝大多数患者年龄在30 - 60岁之间，只有少数患者年龄在20岁以下。从作者引用的文献可知，当时多数研究易经注意到女性比男性更容易发作蛛网膜下腔出血(SAH)，而且SAH在大多数情况由动脉瘤破裂所致。不过作者觉得正常情况下女性发病率不一定高，“人口中女性的略微过剩，至少在瑞典是这样”，可能是战争使当时的欧洲男性有所减少？
《随访分析》引用了当时的几篇文献：西科(Sikl)等人在8,959例尸检中发现了19例脑动脉瘤，克拉恩布尔(Krayenbuhl)在7,452例尸检中发现了21例脑动脉瘤。有理由相信动脉瘤发生率非常少见，勒夫特（Luft）认为动脉瘤的发生率在1%左右。“在最近的一份报告中，苏特Suter在瑞士圣加仑病理部门进行的5960例尸检中发现了27例此类动脉瘤。”
拿2012年版和2023年版美国心脏协会的“动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南（简称《美国指南》）”作对比，看看70多年前的研究数据与当今研究的接近程度。
《美国指南》认为，在世界不同地区，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的年发病率存在很大差异，欧洲和亚洲国家经年龄调整后的年发病率相差10倍，从中国的每10万人中有2.0例到芬兰的每10万人中有22.5例。芬兰和日本的aSAH发病率高，南美洲和中美洲的发病率低，其他地区的年发病率为每10万人9.1例。在最近的一项基于人群的研究系统综述中，aSAH的发病率范围为每10万人2至16人。中低收入国家的aSAH发病率几乎是高收入国家的两倍。美国的aSAH发病率为每10万人9.7例，但2003年全国住院患者样本为每10万成年人中有14.5例aSAH出院。由于aSAH导致的死亡通常发生在入院前(估计占病例的12%至15%)，因此aSAH的真实发病率可能更高。大多数研究还表明，女性aSAH的发病率高于男性。女性的发病率是男性的1.24倍，低于1960年至1994年以前估计的1.6。性别年龄对aSAH发病率影响的数据，年轻男性(25-45岁)、55 - 85岁女性和 >85岁男性的发病率较高。不同种族和民族的aSAH发病率似乎存在差异。
再看2022年“欧洲卒中组织未破裂颅内动脉瘤指南（简称《欧洲指南》）”的数据：未破裂颅内动脉瘤(UIA)是一种发生在大脑血管分支处的获得性病理性扩张，在成人人群中患病率高达3%，女性的患病率是男性的1.6倍，但在欧洲、北美和日本的患病率相似。有两个或两个以上一级亲属因动脉瘤破裂而伴有蛛网膜下腔出血的患者，以及患有多囊肾病的患者，发生或发展UIA的风险要高得多。
关于脑动脉瘤的患病率，中国也有自己的数据。上海交通大学影像医学研究所所长，上海第六人民医院介入放射科主任李明华教授等研究发现，上海35-75岁成年居民中未破裂脑动脉瘤的患病率为7%，也就是说每100个成年人中大约有7个人脑子里有动脉瘤。这个数字高于《欧洲指南》，但是李明华教授的数据只包括35岁以上成年人，而青少年是很少患病的。
《随访分析》认识到不是所有的动脉瘤都会破裂导致SAH。可以说蛛网膜下腔出血(SH)比中枢神经系统实质的血管病变更少见，但比硬膜下和硬膜外血肿更常见。大多数患者在SAH发病时正在进行正常的活动，如睡觉、坐着、开车或走路，并没有特殊之处。因此不是由任何过度的身体紧张引起的。也承认少数患者正在进行可能升高血压的活动(如摔跤、性交、移动沉重的家具)。提到了性交、排便是SAH的诱因，也注意到瓦尔萨尔瓦动作能诱发SAH，还有，出血发作前愤怒或跳入冷水，与血压升高有关。这个研究还比较粗放，诱因主要集中在行为模式上。
《美国指南》就比几十年前明显进步，更科学的指出危险因素，aSAH的行为危险因素包括高血压、吸烟、酗酒和使用拟交感神经药物(如可卡因)。其它危险因素有：女性动脉瘤患者；(有症状的、体积较大的、位于后交通动脉或椎基底系统的脑动脉瘤患者；既往有aSAH史、家族性动脉瘤史(至少有1个一级家族成员患有颅内动脉瘤)、特别是如果(≥2个一级亲属受影响)和aSAH家族史的脑动脉瘤患者；以及某些遗传综合征，如常染色体显性多囊肾病和IV型ehers - danlos综合征。新发现包括以下内容：(1) 55岁以上患者的前循环动脉瘤更容易破裂，而男性的后交通动脉瘤更容易破裂，基底动脉动脉瘤破裂与不喝酒有关（associated with lack of use of alcohol），(2) 高血压和吸烟的患者，更小的动脉瘤就会破裂。(3) 过去一个月内的重大生活事件，如财务或法律问题，可能会增加aSAH的风险。
《欧洲指南》认为，UIA破裂导致蛛网膜下腔出血(SAH)，是一种罕见但严重的中风形式：SAH的病死率高达35%至45%，约30%的存活患者伴有严重的神经缺陷和/或认知缺陷，SAH患者的平均发作年龄为52岁。
《美国指南》还说，炎症似乎在颅内动脉瘤的发病和生长中起重要作用。在aSAH的危险因素中，明确可归因和可改变的风险是非常低的体重指数、吸烟和大量饮酒。然而，尽管高血压和高脂血症的治疗有了显著的改善，吸烟率也有所下降，但30年来，aSAH的发病率并没有明显变化。非常低的体重指数，太瘦也不好，意不意外？爱美的女生们，减肥要适度呀。
关于脑动脉瘤的好发部位，《随访分析》给出了自己的数据，也引用几篇文献，并且绘制一幅漂亮直观的示意图，而今年的各种《指南》基本不再讨论这方面的问题，因为，感谢几十年前的医学前辈们，现在这些基础知识已经变成专科医生的常识。
《随访分析》有几句话特别触动我，“在致命的情况下，遇到严重的肺水肿是很常见的。据我们所知，这一观察结果以前从未被强调过，它为Luisada进行的动物实验提供了支持，Luisada能够通过在蛛网膜下动脉的有限段内升高压力来诱导肺水肿。此外，一个公认的事实是，在心脏疾病中所遇到的肺水肿是由神经系统引起的。因此，在处理SH的情况时，注意这个问题可能不是完全不可能的。”我们知道，严重的神经系统疾病，不论是脑血管病、脑肿瘤、脑外伤，或是感染，都会面临并发症的困扰，尤其是肺部感染、泌尿系感染和消化道出血三大严重并发症，极大地增加了疾病的死亡率。为什么严重脑卒中容易合并肺部感染？30年前我的老师只用一句话打发我：坠积性肺炎（重症患者总是卧床）。但是这句话并不能说服我，因为往往是，随着脑功能的好转，哪怕病人继续卧床，其肺炎也会跟着好转。长期以来，我怀疑脑病患者的某种神经递质异常，诱发肺炎，却查不到文献。2016年的深秋，张和教授、吉训明院士、姜卫剑教授等发起主办的“盘古卒中会议”上，聆听了国内外神经科学大咖们的研究讲座，并私下请教了斯坦福大学的赵恒教授，赵教授说，这方面的研究很多呀。这算给我开了下茅塞，把关键词“肺炎”和“肺部感染”换成“肺水肿”，果然有研究指出，交感神经和迷走神经不平衡是SAH后肺水肿的重要原因。看了《随访分析》才知道，七、八十年前的临床医生已经被这个问题所困扰。
盘古卒中会议合影，头顶金色光环者是赵恒教授，最后一排中间是我。
《随访分析》有不少于9例的肾脏畸形被记录下来: 5例多囊肾，1例马蹄肾，1例双输尿管，1例单侧伴副肾的肾积水，1例明显的胚胎型分叶。“以前，阿斯克-乌普马克（Ask-Upmark）和斯纳帕（Snapper）观察到SH和多囊肾之间偶尔的巧合。考虑到刚才提到的证据，可以肯定地说，多囊肾在人群中不会出现10%。”
肾脏畸形与脑动脉瘤的关系，早有记载，比如1860年《关于血性脑膜积液》一文，记录了一个26岁的男性蛛网膜下腔出血患者的尸检结果，除蛛网膜下腔出血外，还发现了“双侧肾脏的分泌组织，特别是右侧，处于强烈和普遍的充血状态，静脉充血这个术语可能不太合适，两肾静脉都大大扩张。”肾脏不正常，但是，难以推测到底是啥肾脏病。
1870年《因脑膜中风而死》的尸检结果，36岁的男性死者，蛛网膜下腔出血，“两个肾都很大，覆盖着囊肿，有些含有稻草色，另一些则含有黑色的血液。左肾相当大，长11英寸，宽4英寸。”这个描述，很显然就是多囊肾。
多囊肾是常染色体显性遗传性疾病，为常染色体显性遗传病，其特点为具有家族聚集性，男女均可发病，两性受累机会相等，连续几代均可出现患者。患者常表现为双侧肾脏肿大，皮质、髓质有多个液性囊肿形成并不断增大，继发肾功能损害，最终导致肾衰竭。可累及多个系统，如消化系统、心脑血管系统、中枢神经系统、生殖系统、形成肝囊肿、脾囊肿、颅内动脉瘤、心脏瓣膜异常等。此病具有迟发显性，常在30-50岁才发病，因此又称"成人型多囊肾病(ADPKD)"，但根据最新研究表明，包括胎儿在内的任何时期均可发病。
多囊肾与脑动脉瘤的关系早已受到关注，1992年的文章《常染色体显性多囊肾疾病中的颅内动脉瘤Intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease》，“在成功完成放射学检查的 88 名多囊肾受试者中，只有 4 人患有颅内动脉瘤（4.5%)，而普通人群的血管造影研究报告的患病率为 1%。”作者认为多囊肾患者的脑动脉瘤发病率高于普通人群。其实这是两组错误数据对比却得出了正确结论：首先，现在已知，普通人群的脑动脉瘤患病率高达3%-7%，远不止1%；然后，该研究的88例受试者，只有21例接受了脑血管造影检查，其余患者是CT检查，阳性率低。
2019年发表的《常染色体显性多囊肾病患者颅内动脉瘤的症状前筛查 Presymptomatic Screening for Intracranial Aneurysms in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease》，回顾了1989年至2017年间在梅奥诊所评估的3010名常染色体显性遗传多囊肾病患者的记录。结果，接受MRA筛查的812名患者中有75名（9%）被诊断出 94 例颅内动脉瘤。 有动脉瘤组和无动脉瘤组的性别、年龄、种族和基因型相似；动脉瘤组高血压和吸烟史更常见。29%的动脉瘤患者与11%的无动脉瘤患者有蛛网膜下腔出血家族史。大多数动脉瘤很小（中位直径 = 4 mm；范围 2-12 mm）；85%在前循环。在469患者年的总影像学随访中，有5名患者发现了新发颅内动脉瘤。文章的结论是，9%的常染色体显性遗传多囊肾病患者通过症状前筛查发现颅内动脉瘤，在有蛛网膜下腔出血、高血压或吸烟家族史的患者中更常见。该研究的常染色体显性遗传多囊肾病队列的总破裂率大约是普通人群的五倍。
还有一个问题，未破裂动脉瘤患者会不会头疼？记得2012年4月，由宣武医院主办的中国脑血管病论坛有一个小会场，将近二十个中国医生和七、八个欧美医生组成的闭门会，讨论了这个问题，有趣的是，当时形成针锋相对的两个阵营：所有中国医生都认为未破裂动脉瘤可以导致头疼，临床工作中经常遇见这种情况；而所有几个欧美医生都不同意，他们认为患者的头疼另有原因，因为即使手术处理动脉瘤后，许多患者仍然头疼，所以未破裂动脉瘤患者的头疼机制并不明确。
《随访分析》也提出了这个问题，“通常意义上的非偏头痛在SH病史中是否比在一般人群中更常见？沃尔夫(Wolff)认为在大约40%的SH病例有偏头痛病史，而大众只有9%。多年来我们一直在关注这个问题，但记录不允许我们做出明确的判断。对疼痛敏感的颅内结构是基底动脉(Wolff 1948)。格雷厄姆(Graham)和沃尔夫Wolff(1939)对颈外动脉系统的研究也证明，动脉的扩张可能是引起疼痛的机制。”
其实，未破裂动脉瘤导致头疼的报道数不胜数，比如2005年《头痛归因于未破裂的囊状动脉瘤，类似于连续偏头疼Headache attributed to unruptured saccular aneurysm, mimicking hemicrania continua》一文描述了一个归因于未破裂的颈内动脉动脉瘤的头痛病例，特别像持续性偏头痛的表现。文章还讨论了类似病例的潜在病理生理学解释和建议。
2019年的文章《未破裂颅内动脉瘤治疗后的头痛结果：系统评价和荟萃分析Headache Outcomes After Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysm: A Systematic Review and Meta-Analysis》，进行系统的回顾和荟萃分析，以评估未破裂颅内动脉瘤的头痛严重程度。共7项研究的数据符合纳入标准（309名无重复的患者）。在随机效应模型下，干预前后头痛严重程度明显降低，但建议在影响临床实践之前对此现象进行进一步研究。
不过，正如《随访分析》所说，“我们并不试图表明动脉瘤患者的早期的病史中总有偏头痛，也不认为所有偏头痛患者都有颅内动脉瘤的基础。”我只是说，未破裂动脉瘤也可以导致头疼症状。
想说的话太多，因为有关动脉瘤的研究范围宏阔，有说不完的内容。就此打住吧。1950年发表的《蛛网膜下腔出血138例随访分析A Follow-up Examination of 138 Cases of Subnrachnoid Hemorrhage》全文翻译附在后面。
蛛网膜下腔出血138例随访分析
A Follow-up Examination of 138 Cases of Subnrachnoid Hemorrhage
埃里克 阿斯克-乌普马克，医学博士，瑞典乌普萨拉;
戴维 英瓦尔, M.K.，隆德(瑞典)。
Erik Ask-Upmark, M.D., Upsala (Sweden),
and David Ingvar, M. K., Lund (Sweden).
(Submitted for publication December 3, 1949.)
概述 General Introduction.
自发性蛛网膜下腔出血是解剖学、临床和法医学的重要课题。解剖学上，发病机制已明确阐明，尤其是最近进行的调查。临床上，症状学已经众所周知了几十年，但最近最重要的成就是在许多情况下关于神经外科可及性的知识。最后，法医学对这个问题产生了浓厚的兴趣，因为人们逐渐认识到，蛛网膜下腔出血有时可能是猝死的原因。就我个人而言，我们目睹了蛛网膜下腔出血的发生，例如一个男人在狩猎时死亡，在这种情况下，很容易被错误地归咎于事故或袭击。从历史的角度来看，1810年瑞典王储查尔斯·奥古斯特(Charles August)的突然死亡是值得回顾的。他在魁地奇(Quidinge)的荒地上视察部队时死在马背上，引起了对中毒的大量怀疑，甚至导致了他的医生罗西(Rossi)的流放。然而，毫无疑问，死因是自发性蛛网膜下腔出血，这在尸检中已得到证明。这次尸检是罗西和隆德医学院的三位教授(恩格尔哈特、利杰瓦勒赫和弗洛曼Engelhart, Liljevalch and Florman)一起进行的，后来(1865年)，乌普萨拉的阿姆内乌斯(Amneus)在一篇论文中进行了讨论，他坚持尸检观察，并坚决否认中毒的想法，最初由贝采里乌斯(Berzelius)转发。
很明显，一种具有如此戏剧性特征和常常导致致命后果的疾病，吸引了许多作家的兴趣。在瑞典，Karl Petren、Ehrenberg、Sven Ingvar、Ask-Upmark等人研究了这一主题，在国外，也有几位杰出的科学家研究了这一主题，如丹迪(Dandy, 1945)的专著所例证，其中有参考文献。虽然可以得出结论，我们对解剖学、病理生理学和症状学的了解似乎相当完整，但最近尝试通过神经外科治疗该疾病，迫切需要提高我们对预后的了解。最近，麦基(Magee)(1943年)、沃尔夫(Wolff)(1948年)和汉比（Hamby）(1948年)对这一主题发表了有价值的贡献。目前的调查已经在1944年由我们中的一个人(A.-U.)概述，代表着提出进一步证据的尝试。
我们的研究基于瑞典大学(乌普萨拉Upsala和隆德Lund )医学诊所收集的材料。虽然1934年至1945年隆德以及1947年至1948年乌普萨拉的大多数病例都是我们其中一人(A.-U.)在医院亲自看到的，但我们很清楚，这篇论文在很大程度上是基于和来源于负责这些病例的其他人的劳动。我们也要向这些同事致敬[在乌普萨拉，特别是伯格马克(Bergmark)，在隆德，卡尔·彼得(Karl Petren)和斯文·英格瓦(Sven Ingvar)]，以及其他所有帮助我们后续调查的人，尤其是神职人员先生们，他们在追踪个别病例时给予了我们宝贵的帮助。我们中的一位(A.-U.)在访问旧金山(纳夫齐格学院，1947年)、牛津(休·凯恩斯爵士学院，1948年)和爱丁堡(诺曼·多特学院，1948年)时获得了令人感激的帮助，最后两次访问是由英国文化协会慷慨赞助的。
材料及发生率 Material and Occurrence
该组材料由138个病例。乌普萨拉65例，隆德73例。
一般，可以说蛛网膜下腔出血(SH)比中枢神经系统实质的血管病变更少见，但比硬膜下和硬膜外血肿更常见。有必要区分SH的发生和蛛网膜下动脉动脉瘤的发生。虽然SH在大多数情况下依赖于动脉瘤破裂，但偶尔也可以观察到由其他病变引起的SH。另一方面，不是所有的动脉瘤都会破裂，导致SH。关于动脉瘤，西科(Sikl)等人在8,959例尸检中发现了19例，克拉恩布尔(Krayenbuhl)在7,452例尸检中发现了21例。有理由相信动脉瘤发生率非常少见，勒夫特（Luft）认为动脉瘤的发生率在1%左右。(在最近的一份报告中，苏特Suter在瑞士圣加仑病理部门进行的5960例尸检中发现了27例此类动脉瘤。)
性别:目前资料中男性65人，女性73人。在其他几篇关于这一主题的论文中，也同样发现了女性的轻微优势。例如，汉比(Hamby)(1948)有55名男性和75名女性。关于动脉瘤的发生也可以说是女性占优: 丹迪（Dandy）(1945)有47名男性和61名女性，而麦克唐纳(Mc Donald)和科尔布(Korb)(1939)的统计报告有519名男性和574名女性。一个明显的例外似乎是Magee的报告，但在这种情况下的解释是，麦基(Magee)的研究是基于来自武装部队的材料。
虽然我们的材料显然证实了对女性的某种偏爱的总体印象，但应该注意到，一方面，这种差异并不是压倒性的大，另一方面，人口中女性的略微过剩，至少在瑞典是这样，可能解释了——或者至少是部分差异。
年龄: 绝大多数患者年龄在30 - 60岁之间，只有少数患者年龄在20岁以下。这与最近的报告一致，特别是Magee和Hamby的报告，但与教科书中通常给出的普遍年龄为20-40岁的说法有些不同。有关性别和年龄的详情载于下表。
季节: 从这个材料中没有得出任何特定季节的结论性偏好。这可能是由于没有任何这样的偏好或材料的数量有限。然而，值得一提的是，在春季(3月、4月、5月)，女性对SH的偏好尤为突出，尽管与其他季节的差异没有统计学上的结论性。
诱发原因: 几乎普遍认为，在绝大多数情况下，SH是自发的，因此不是由任何过度的身体紧张引起的。因此，理查森(Richardson)和海兰(Hyland)(1941)认为过度的身体紧张只出现在所有病例的18%左右。麦基(Magee)(1943)回顾了160例SH，只有15例在SH之前出现了过度的肌肉消耗。在Hamby(1948)的报告中，大多数患者在SH发病时正在进行正常的活动，如睡觉、坐着、开车或走路。然而，也承认少数患者正在进行可能升高血压的活动(如摔跤、性交、移动沉重的家具)。帕迪(Pardee)在讨论桑兹(Sands)的论文时，强调了交媾作为一种诱发因素的重要性。在拉森(Lassen)和文嘉德(Vanggard)的材料中，43名患者中有10名给出了诱因(排便，性交等)。在我们自己的材料中，有一个显著的特点是，大多数SH发生在白天，尤其是在早晨。然而，要对身体紧张的重要性作出判断是不可能的，因为就记录的完整性而言，这种材料必须是相当不均质的。毫无疑问，在此之前，患者通常没有任何特定的活动，因此有理由称其为自发性。另一方面，如果仔细检查记录，往往可以追踪到诱发的外部原因。这个原因可能是最合适的被称为瓦尔萨尔瓦动作(例如，当举起重物，逆风骑自行车，排便，性交等)，但也有他情况，出血发作前愤怒或跳入冷水，与血压升高有关；至少在一个案例中，SH发生在一位女士身上，她的头被放在美容院的热头盔里。最后提到的那一例观察结果，似乎有必要告诫涉及头部的不加鉴别地使用热疗(例如输卵管炎或鼻窦炎的热疗)。
临床解剖学 Clinical Anatomy
蛛网膜下腔出血通常由以下三种情况之一引起。
- 脑出血，穿入蛛网膜下腔。2. 在大脑半球的凸面上的动静脉瘤(arteriovenous aneurysm)。3. 脑内动脉瘤大脑底部的动脉瘤
虽然个别病例中，难以确定病变的原因，但另一方面，可以坚持认为，在绝大多数病例中，与床边观察相关的临床病史将能够提供足够的证据来确定诊断。然而，动脉造影、手术干预和死后观察总是有价值的，而且经常是必要的额外证据。目前的研究只涉及由于确定或至少有相当概率的脑底部动脉动脉瘤破裂而引起的SH。丹迪（Dandy）曾正确地强调过，动脉瘤可能是以下三种潜在条件之一引起的：
1. 脓毒性心内膜炎的栓塞性真菌病变。
2. 动脉硬化。
3. 先天性畸形。
真菌性动脉瘤破裂而导致SH的病例不包括在本材料中。在大心内膜炎过程中出现SH被认为是这种病因的充分证据，尤其是在肝素与化疗联合使用期间。虽然我们不否认动脉硬化偶尔可能导致动脉瘤的形成，但我们确信绝大多数动脉SH是由于动脉瘤炸裂造成的，建立在畸形的基础上。事实上，有三个原因可以解释为什么致畸的病因学似乎是相当成熟的。
- 大脑动脉的胚胎分化从基底改造，其中大量的机会到缺乏临时动脉的缺陷退化是被认识到的。在某些哺乳动物中，例如骆驼，在大脑底部仍然可以识别出相当缠绕和蛇形的动脉，我们中的一个人(A，-U)有机会观察到一只喇嘛大脑底部的动脉瘤，那里的血管状况与骆驼的血管状况非常相似。关于颈动脉迷路问题的详细回顾可参考Ask-Upmark(1935, 1945)。
丹迪提醒人们注意这样一个事实，即威利斯环的某些畸形，如异常大的交通或血管的不对称行为，在大脑底部动脉(威利斯环及其主要分支)动脉瘤患者中的发病率是其他个体的两倍。
在同一个体的其他畸形的发生似乎打破了平衡，使问题倾向于动脉瘤的畸形特征。这些畸形包括主动脉缩窄和多囊肾。在本材料中，有47例是在死后检查的。在这些病例中没有任何心脏或主动脉畸形的记录; 另一方面，我们看到主动脉缩窄的情况下的基底动脉动脉瘤(未破裂)。然而，不少于9例的肾脏畸形被记录下来: 5例多囊肾，1例马蹄肾，1例双输尿管，1例单侧伴副肾的肾积水，1例明显的胚胎型分叶。以前，阿斯克-乌普马克（Ask-Upmark）和斯纳帕（Snapper）观察到SH和多囊肾之间偶尔的巧合。考虑到刚才提到的证据，可以肯定地说，多囊肾在人群中不会出现10%。
虽然没有尝试讨论致畸的细节，但可能需要注意的是，据我们所知，目前还没有对新生儿和婴儿大脑基底动脉的解剖学进行全面的研究。目前已安排在乌普萨拉（Upsala）进行这样的调查。
关于解剖，有一些具有相当实际重要性的事实需要强调。
1，大多数情况下只有一个动脉瘤。丹迪在对108名患者的研究中发现了不少于15人多发动脉瘤。我们自己的资料中，不幸的是，记录并不总是完整的，但是在28例动脉瘤定位被确定的病例中，只有1例出现了2个动脉瘤。
2，尽管动脉瘤的大小可能在半个豌豆或蔓越莓和大拇指的之间变化，但大多数动脉瘤位于动脉轴线的外心，也经常或多或少带点蒂。
3，造成SH的绝大多数动脉瘤位于威利斯环的前半部分。这是最重要的一点，因为到目前为止，只有这样定位的动脉瘤才能通过神经外科手术处理。Dandy认为133个动脉瘤中有120个属于威利斯圈的颈动脉段。在Hamby的论文中，46个动脉瘤中有40个属于颈动脉段，在我们自己的材料中，29个动脉瘤中有27个(颈动脉段)。图1再现了我们自己的情况。
图1所示。动脉瘤在死后或手术期间的定位图。右脑和左脑之间并没有决定性的区别，尽管在文献中有时会有这样的说法，但考虑到大量的材料，比如Mc Donald和Korb收集的材料，并没有显示出任何这样的偏好。
- 位于前交通动脉的动脉瘤是常见且重要的。丹迪在133个动脉瘤中发现了25个，汉比在46个动脉瘤中发现了12个，我们在29个动脉瘤中发现了7个。我们可以看到大约四分之一的动脉瘤位于此处。这种对短血管的偏爱是仅仅由进化因素决定还是也由血流动力学因素决定，目前还不能确定。然而，记住这些动脉瘤在尸检中特别容易被忽视，这是很有实际意义的，因为它们经常位于血管的脑侧( situated on the brain side of the vessel)，因为它们通常很小，而且特别容易向脑破裂。毫无疑问，由于机械原因，随之而来的出血很容易渗透到大脑，使临床和解剖图像复杂化。由于至少维持左大脑前动脉是至关重要的，这些动脉瘤在神经外科治疗中是一个相当特殊的问题。
5，在致命的情况下，遇到严重的肺水肿是很常见的。据我们所知，这一观察结果以前从未被强调过，它为Luisada进行的动物实验提供了支持，Luisada能够通过在蛛网膜下动脉的有限段内升高压力来诱导肺水肿。此外，一个公认的事实是，在心脏疾病中所遇到的肺水肿是由神经系统引起的。因此，在处理SH的情况时，注意这个问题可能不是完全不可能的。
关于SH的一个显著特征是他们对女性的偏爱。值得注意的是，冠状动脉动脉瘤虽然罕见，但在男性中却表现出最突出的偏好:波士顿城市医院的斯科特最近描述了47例冠状动脉动脉瘤。其中15种被认为是先天性的，除一例外，其余都发生在男性身上。在另外20例疑似其他病因的病例中，男性13例，女性7例。关于SH，至少有2例本材料出现在怀孕晚期的妇女中。无论如何，可以假定一定比例的人口怀孕，这似乎不是不合理的，特别是因为有几名女性患者在出现SH之前进行了多次分娩(多达10次); 其中一例在SH术后数年分娩(无并发症)。然而，当涉及到SH时，有一些证据指向女性动脉系统的特殊位置:
1，自从对基因11的基础研究以来，我们就知道卵泡激素对平滑肌组织有放松作用。例如，这种效应解释了在怀孕期间输尿管扩张的原因。另一方面，这种激素的缺乏被认为是胆囊被切除的女性出现所谓胆道运动障碍的原因(Liedberg, Ask-Upmark，未发表的观察结果)。
2，这是一个众所周知的现象，被一些作者(例如Ask-Upmark)提到，在怀孕期间可能会遇到脾动脉动脉瘤。这些动脉瘤可能会产生一种非常特殊的临床症状，而且它们可能会破裂，导致腹膜内出血(通常在网膜囊内)，这通常很快就会致命。
3，一些作者，例如Froin, Ehrenberg和Sven Ingvar，已经记录了对月经期间SH的某种偏爱。目前的材料既不证实也不否认这些观察，然而，这些观察似乎是完全合理的。
4，在其他条件相同的情况下，,女性比男性更有SH危险。这个非常突出的预测差异将在后面详细讨论。在这里，只要记住这样一个事实就足够了: 在大多数其他疾病中，在其他条件相似的情况下，男性比女性更容易罹患。
5，在血管系统及其病理方面，男性和女性有相当大的差异。伯格氏病（Buergers disease）几乎只影响男性，雷诺氏病（Raynauds disease）几乎只影响女性。冠状动脉梗死在男性中更为常见。另一方面，有一种非常特殊的综合征，可能被称为头臂闭塞性动脉炎，这种疾病仅限于女性，大多是30多岁的女性。这种综合征是不寻常的，但我们中的一位(a - u)在过去几年中(1946- 49)有机会观察到3例病例。弗罗维格(Frovig)(1945)对这个问题作了全面的回顾。真正的原因尚不清楚。记住它可能并不难, 颈部动脉闭塞是进化过程中的一种正常现象，例如，当所谓的颈动脉管在颈部发育过程中消失，或者一条颈动脉被蛇吞噬掉了。
6, 梅多斯(Meadows)(1949)指出自发性颈动脉海绵窦动脉瘤伴搏动性眼球突眼特别好发于中老年妇女。
SH的临床解剖可以总结为: SH是由动脉瘤破裂引起的，通常位于Willis环的颈动脉段。这种动脉瘤通常具有畸形特征。在某些情况下，短暂的血压升高可能对破裂起重要作用。尸检时经常观察到肾脏畸形，还有肺水肿。
临床症状学Clinical Symptomatology.
SH的分类学是众所周知的，不应该在这里重复。两个突出的特点是，一方面是极其突然的脑膜炎症状，堪比消化性溃疡穿孔进入腹腔，另一方面是脑脊液的外观，出血性，离心后呈黄色。关于神经临床观察，决定因素是在SH之下的动脉瘤的位置。相应的，症状可能局限于严重的脑膜炎，但累及邻近的结构如脑神经或脑组织，可能使病情错综复杂。例如，文献中有一个病例，患有尿崩症多年，这种综合征在动脉瘤破裂后对垂体旁结构施加压力后消失。眼外神经麻痹、视野干扰、原发性视神经萎缩、三叉神经痛、眼球突出、视网膜出血、椎间盘发作、意识不清、偏瘫和单瘫是可能遇到的一些症状。从实验室观察到的著名现象是短暂性血糖水平升高，非蛋白氮暂时升高，出现血糖、蛋白尿和酸中毒。我们发现，在这些情况下，血沉有相当大的增加，通常在第二或第三周达到最大值，并在6-8周后恢复到正常水平。
先兆症状是否应该引起的问题可以回答如下。
在一些情况下，没有先兆，突发的戏剧性临床综合症类似于蓝天的闪电。
在其他情况下，如果情况允许详细了解病史，动脉瘤的症状可能早于SH症状数小时、数天、数月或数年。在SH发作前数小时或数天突然出现头部前部、颞区或眼睛的剧烈疼痛可能表明动脉瘤的扩张。众所周知的偏头痛眼瘫(migraine ophthalmoplegique)是一种与眼外神经相邻的颅内动脉瘤。这可能会进一步提出疑问，即通常意义上的非偏头痛在SH病史中是否比在一般人群中更常见。沃尔夫(Wolff)对头痛知识的贡献是众所周知的，他认为在大约40%d的SH病例有偏头痛病史，而大众只有9%。多年来我们一直在关注这个问题，但记录不允许我们做出明确的判断，尽管会提到，在11例致死病例中，有6例是多年的偏头痛病史。此外，众所周知，对疼痛敏感的颅内结构是基底动脉(Wolff 1948)。最后，格雷厄姆(Graham)和沃尔夫Wolff(1939)对颈外动脉系统的研究也证明，动脉的扩张可能是引起疼痛的机制。另外，我们并不试图表明SH患者的早期的病史中总有偏头痛，也不认为所有偏头痛患者都有颅内动脉瘤的基础。例如，应该记住，女性患偏头痛的倾向远比相应的脑底部动脉瘤的倾向要大得多。然而，偏头痛中有一种现象极有可能与威利斯环所包围的大脑结构的活动有关，那就是尿痉挛”【（潴留后突然尿流）"Urina spastica" (sudden urinary flow after retention)----译者注】。顺便说一句，在阵发性心动过速发作时也可观察到同样的症状，我们中的一个人(a - u)曾有机会观察到一个病例，在这个病例中，心跳过速发作是间或由通过脑脊液鼻漏引起的(筛板骨折)。使我们回想起，脑脊液引流(通过腰椎穿刺)是皮克林（Pickering）和赫斯（Hess）在他们对头痛的基础研究(降低动脉外的压力)中采用的措施之一。
预后 Prognosis.
在处理像SH这样的疾病的后续过程时，很明显要考虑到几个错误的来源。
一方面，第一次入院时死亡的病例的记录往往缺乏与其既往史有关的重要信息: 如果一个人被送进医院时失去知觉，随后死亡，那么记忆记录往往是不完整的。另一方面，应该强调，在追踪到这些病例的痛苦结局之前，任何后续检查都是不完整的: 幸存者今天可能已经起床并四处活动，做得很好，明天可能会也可能不会死于SH的复发，而今天我们对此一无所知。此外，未破裂的颅内动脉瘤的病例将不能被调查考虑; 关于这些情况，可以向丹迪咨询。最后，几名在第一次发病中幸存下来并出院的病人后来在家中死亡，没有尸检，最后的诊断只能根据临床的证据，即死亡证明。正如丹迪所说: 在治愈的表象后再次破裂是非常常见的，可能在初次破裂后十年或更长时间发生。
有了这些保留意见，下面可以谈谈预后。
理查森和海兰有118例病例的资料:61例死亡，57例存活，其中37例在1-10年后仍然存活。
马吉通过他的养老金委员会决定了150个案件的命运。52例在最初的袭击中死亡，98例在第一次袭击中幸存。在98名幸存者中，有50人复发，其中32人死亡。因此，总共有66例幸存者，但需要记住的是，一方面，这些材料仅对男性具有代表性，另一方面，绝大多数病例的追踪时间很短，因此只有14例持续1年或更长时间，只有4例持续2年，只有1例持续4年。大多数复发确实在第一个月出现。
Dandy的优秀专著主要涉及动脉瘤，但他提到在108名患者中，有64名患者的动脉瘤破裂: 超过一半的动脉瘤破裂患者在48小时内死亡，其中一半在24小时内死亡。如果排除霉菌性和动脉硬化性动脉瘤，仍然有59例伴有SH的动脉瘤破裂病例。30例在第一次发作时死亡，6例在手术期间死亡。在23名幸存者中有15例复发，其中12例是致命的。总共只有11名幸存者。1例初次发作后22年成功手术，其余5例术后1个月内复发，6例术后1年以上复发(1 /12、2、3 /12、5/12、11、12年)，其余术后1个月以上1年以内复发。
沃尔夫、古德尔和沃尔夫在纽约医院研究了46例SH。在最初的发作中只有5人死亡，24人复发，其中10人死亡，幸存者总数为31人。大多数病例(20例)在6周内复发(9例死亡)，只有4例在8周后复发(1例死亡，5年后)。17例患者随访1年以上，5例随访5年以上。
Hamby最近发表了一项来自布法罗总医院的最重要的调查，对130例SH进行了检查。44例患者在第一次发作时死亡。46例复发，37例死亡。幸存者共有49人，年龄和性别都不是决定因素。昏迷是一个不祥之兆，复发的患者与一次发作的患者比只有一半康复机会。
我们自己的材料有138例(男65例，女73例)。38例在初次发作中死亡(18例男，20例女)，100例幸存(47例男，53例女)。这些幸存者都通过问卷调查找到了，存活着通过了个人问卷调查。如果最初发作后的后续过程并不完全顺利，或者仍然存在任何疑问，我们中的一个人就会亲自去看病人，仔细询问和检查。这部分追踪工作是由Ask-Upmark为乌普萨拉的病人进行的，由Ingvar为隆德的病人进行的。如果病人在第一次入院后进入任何一家医院，该医院(主要是有关诊所)的记录当然也会被仔细审查。结果表明，在10名男性(4人死亡)和29名女性(19人死亡)中，复发的概率是确定的或相当大的。10名男性和3名女性死于其他疾病，因此在随访检查时，仍有33名男性(其中6人复发)和31名女性(10人复发)活着。
关于追查个别病例的时间，下表试图提供一些证据。
然而，大多数复发发生在前5年，它们可能在初次发作后20年才出现(在一名护士中，初次发作是由于抱起病人引起的)。如我们所见，已有59例病例被追踪了5年或更长时间。
一个重要的问题似乎是死于初次发作的病例的生存时间，我们已经能够在我们自己的材料中以及在丹迪的材料中确定。事实证明，死亡可能会在几个小时后发生，因此是第一天。另一方面，它可能会被推迟，甚至直到第25天才发生(在这种情况下，当然不可能排除新的SH发生，但只要临床和病理记录允许判断SH是孤立的)。这些病例平均在第9天死亡。在我们看来，这是在对此类患者进行诊断和治疗时应考虑的最重要的事实(见下文)。
虽然男性和女性的直接死亡率(即在最初的攻击期间)非常相似，但可以看到女性的复发率更高(大约是男性的3倍)，并且更致命(10/29人对4/10人)。据我们所知，这一观察迄今尚未得到强调。另一方面，在随访检查时死于其他原因(癌症等)的男性(10人)多于女性(3人)。从SH的角度来看，他们已被列入幸存者。
本研究中所涉及的材料可以做一个简短的总结（Lassen和Vanggard的论文虽然具有启发性，但不允许与这里引用的材料进行比较，因为大多数复发发生在一个月内(然而，有一个病例发生在6年后)。材料中有43例，其中12例在第一次发作中死亡(18例中有4例男性，25例中有8例女性)。这些病例的死亡发生在发病后1-15天(平均在第7天)。在31名幸存者中，有27人被追踪:5人在5-10个月内，8人在11月，-2月。年，3-4年8年，51/2-71/ 20年6年。27人中有20人被认为适合工作，而7人被认为或多或少无法应付他们的工作。然而，应该注意到，20人中只有3人完全没有任何症状，而其余17人或多或少受到记忆能力受损、头痛、紧张等的影响。）。顺带说一下丹迪有6例手术中死亡。幸存者包括那些成功度过复发期的人，也包括那些后来死于与SH无关的其他原因的人。
我们可以看到，不同的材料彼此之间略有不同，沃尔夫的直接死亡率最低，丹迪的最高。然而，平均而言，可以说大约有32人死于最初的发作，复发的频率至少相同，复发的死亡率大约是最初发作时的两倍。大约有44人被登记为幸存者，但应该记住，首先，这些病例中有几个后来死于其他原因，其次，大约四分之一的幸存者曾复发过SH，未来的复发可能会减少这一群体。最后，这些幸存者中的一些人被认为是严重残疾，各种神经障碍干扰了他们的工作能力。在我们的幸存者中，大约有50人认为他们能够像往常一样继续他们的职业，而其余的人则或多或少受到严重的伤害。Hamby也提出了类似的数字。因此，可以有把握地说，如果一个人患有SH，到目前为止，他恢复良好的机会只有五分之一，而他成为残废的机会可以被判断为大约同样高，他迟早有五分之三的机会死于这种疾病。
这的确是一个非常令人悲伤的未来，人们可能会提出一个问题，即可以采取哪些措施来改善前景。以下几点不言自明。
图2所示。我们其中一个病例的动脉造影，一位年轻女性。动脉瘤在前交通动脉附近很容易看到。为了节省空间，只复制一个投影:不用说，正面视图也是必要的。这张血管造影术以及下一张图片中再现的血管造影术是在科室进行的。斯德哥尔摩Sodersjukhuset的神经外科治疗，由经验丰富的Olof Sjoqvist医生指导。
- 由于SH最终是由畸形引起的，显然孕妇应避免在怀孕的前3个月暴露于德国麻疹。当然不能禁止与多囊肾等显性畸形家族的人结婚，但必须考虑到后代可能出现威利斯动脉瘤的可能性。我们意识到，生活和爱情通常不会考虑这些因素。
- 如果SH发生了，并且没有手术干预的可能性，护理技术就变得至关重要(在适当的情况下，通过枕下穿刺甚至腰椎穿刺或硫酸镁降低颅内压，必要时通过鼻管提供充足的液体，预防并发症，如通过青霉素预防肺炎等)。如果病人因为这样或那样的原因不能康复并接受手术，那么预防导致血压升高的情况(愤怒、受寒、瓦尔萨瓦动作/便秘、繁重的工作等)将是很重要的, 他的生活将不得不遵守中枢神经系统任何损伤所必需的一般预防措施(充足的睡眠，新鲜的空气，避免高温和烈性酒等)。
- 毫无疑问，SH治疗中最重要的进步是神经外科，这是Dandy的先驱工作引入的。人们很容易承认，年龄和一般情况有时使手术干预不可能，一些动脉瘤的位置使神经外科手术无法进行，这些手术的死亡率可能很高。另一方面，要有经验的巧手，应该记住：
- 大多数动脉瘤位于动脉环的颈动脉段，因此可以到达；
- 不手术的患者前景是如此的黯淡，以至于试图改善预后似乎是完全合理的，尤其是女患者，她们的复发风险相当大，特别是年轻女性患者，她们的一般情况允许手术干预。
我们不能提供有关手术的细节，在丹迪的专著中可以找到大量的参考资料。我们只想强调在这种情况下进行动脉造影以定位病变的必要性。该动脉造影及后续手术应尽早进行。起初，我们倾向于至少等待一两个星期，以便让症状平息下来。正如纳夫齐格(Naffziger)向我们其中一人指出的那样，这种态度无疑是错误的，因为动脉造影不会造成伤害，而且我们自己的材料似乎强调了抓紧手术的重要性: 平均来说，死于最初发作的病人直到第9天才死亡，如果我们意识到这样做的重要性，死之以前可能有时间干预。不用说，在没有神经外科医生的医院里，一定程度的延误可能是必要的，因为，毕竟，让这些重病患者接受运输是有点缺乏同情心的。也许穆罕默德可以到山上来，前提是可以为此组织一个飞行的神经外科小组。
图4所示。在图2和3的情况下，可以看到运行过程中的情况。这个手术是由我们的朋友绍奎斯特医生做的。
总结与结论 Summary arid Conclusionn.
对在瑞典大学(乌普萨拉和隆德)的医疗诊所观察到的138例蛛网膜下腔出血进行了随访检查。男性65人，女性73人。大多数情况发生在30至60岁之间(表1)。虽然蛛网膜下腔出血在许多情况下是自发的，但在相当多的情况下，破裂是与过度的身体紧张或血压升高有关。
其中47例进行了尸检。不少于9例肾脏畸形被记录在案(5例为多囊肾)。在28例病例中，获得了有关动脉瘤定位的详细信息。只有一个病例有一个以上的动脉瘤(两个)。绝大多数，即29个动脉瘤中的27个属于威利斯环的颈动脉段。7例为前交通动脉，由于各种原因，前交通动脉在此类动脉瘤中占据特殊位置。在尸检中，肺水肿是非常常见的，并讨论了这个问题。对女性的偏爱也进行了讨论。
本文对偏头痛的临床症状进行了简要回顾，并对偏头痛的发病历史进行了综述。
在138个病例中，有38人在最初的发作中死亡。对100名幸存者进行了随访。39例复发(男10例，死亡4例，女29例，死亡19例)。10名男性和3名女性死于与蛛网膜下腔出血无关的原因。在随访检查时，仍有33名男性(其中6名曾复发)和31名女性(10名复发)存活。5年及以下随访41例，5年以上~ 10年随访27例，10年以上随访32例。
蛛网膜下腔出血死亡的病例平均在第9天死亡。男性和女性初次发病时的死亡率基本相同，但女性的复发率更高，也更致命。在判断神经外科干预的指征时，必须考虑这些观察结果。
由于一些幸存者一方面可能会在未来致命的复发，另一方面可能会在神经系统上严重瘫痪，毫无疑问，在这些情况下，神经外科手术应该得到更广泛的应用，尤其是在年轻人中，尤其是在女性中。如果不做手术，只有五分之一的病人会恢复得很好，能够从事原来的工作; 每5个病例中就有1个残废，其中3个迟早会死于蛛网膜下腔出血。复发的死亡率大约是初次发作时的两倍。在适当的情况下，应尽快进行动脉造影。
薛绛宇，主任医师，教授，河南省人民医院脑血管复合手术外科主任，河南省医学重点学科带头人。
专业是脑和脊髓血管病，曾在北京宣武医院神经外科和美国费城 Thomas Jefferson University Hospital 脑血管外科进修。
发明脑动脉瘤的“超大弹簧圈栓塞术”，第一执笔人撰写“颈动脉脉性闭塞的开通手术治疗中国专家共识”。