法治护航强根基
医保防护筑牢固
云浮市医疗保障局云安分局
“谁执法谁普法”履职评议报告
近年来，在区委、区政府的正确领导下，在区普法办的指导下，在社会各界朋友的关心和支持下，市医疗保障局云安分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神和党的二十大精神，始终坚持“谁执法谁普法、谁服务谁普法、谁主管谁普法”理念，坚持学法、普法、执法相融合，认真落实法治宣传主体责任，医疗保障法治建设不断取得新进展，医疗保障工作不断取得新成效。
一、普法机制务实高效
全面落实普法责任制
云浮市医疗保障局云安分局党组坚持对法治宣传教育的领导，高度重视普法宣传工作，主要负责同志认真履行法治建设第一责任人职责，把法治建设列入重要议事日程。定期召开局党组会议，专题研究推进普法工作，并将普法宣传工作作为“硬指标”，纳入云浮市医疗保障局云安分局年度工作计划中，与医保业务工作同部署、同落实、同检查。建立完善普法领导机制，成立局党组书记、局长为组长的普法工作领导小组，安排专人推进普法工作。印发《关于贯彻落实“谁执法谁普法”普法责任制的实施意见》及普法责任清单，明确目标和责任，推动普法责任制落实。2023-2024年，共召开11次局党组会议研究依法行政及普法等法治工作，学习法律法规和习近平坚持全面依法治国相关论述7次。同时，将普法工作经费纳入年度财务预算，专款专用，优先安排经费用于干部职工法律法规学习培训、普法宣传、宣传资料征订印刷等。2023年-2024年，共投入各类普法宣传经费31万多元,确保普法工作扎实有序开展。
（云安区医保局召开2023年度法治政府建设工作汇报会暨班子述法汇报会）
二、学法用法全面铺开
全面提升干部法治素养
（一）加强普法与法理结合，提高依法行政能力和水平。一是领导干部带头学。印发《云浮市医疗保障局云安分局领导干部集体学法制度》，每年制定党组理论学习中心组学习计划，明确党组理论学习中心组每年组织学法3次以上，单位每年举办2期以上法治专题讲座。将习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平法治思想、习近平总书记系列重要论述，宪法、民法典等法律法规的学习纳入党组理论学习中心组学习内容，全面准确深入解读习近平法治思想的时代背景、历史贡献、理论特色、实践要求，把习近平法治思想贯彻落实到医疗保障法治建设和实践中。2023年-2024年，共举行理论中心组专题学习12场次。二是医保领域法律法规经常学。通过党组集中学习和个人自学相结合的形式，同时积极参加省、市医保部门举办的医保执法能力培训班，经常性开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》及与医保业务紧密相关的法律法规的学习，切实提高领导干部依法行政的水平和能力。三是干部职工全员学。云浮市医疗保障局云安分局严格落实机关干部学法机制，狠抓干部职工学法、懂法、用法，充分利用学习强国APP、广东省干部培训学院、保密观、国家工作人员学法考试平台系统等平台学法，大力推进干部职工法治教育制度化、规范化。通过参加学法考试，提高党员干部尊法学法守法用法的积极性，检验全体干部职工学法成效，2023年云浮市医疗保障局云安分局在编人员都能按要求完成40学分以上学习任务，参考率、优秀率均达100%，营造了良好的机关学法氛围。四是联系实际广泛学。组织干部职工学习民法典、宪法、保密法等有关法律法规知识，进一步增强干部职工学好用好党内法律法规的自觉性和能动性，推动党内法规在医保工作领域的运用，切实提高依法决策、依法行政、依法治理、依法办事的水平以及维护人民群众合法权益、化解矛盾纠纷、促进社会和谐稳定的能力。五是党纪党规重点学。将党内法规学习作为推动全面从严治党的重要方式手段，结合党纪学习教育，教育引导广大党员干部自觉遵守党章党规党纪，加强自身政治建设和纪律建设，树牢法治意识、制度意识、纪律意识，做到知敬畏、存戒惧、守底线。
（云安区医保局党组理论学习中心组专题学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神）
（二）扎实推进依法行政，认真落实行政执法责任制。一是建立法律顾问制度。通过聘请法律顾问，为云浮市医疗保障局云安分局行政决策和行政行为提供咨询、参与重大决策与行政工作的论证、起草与法律文书审查等，保障云浮市医疗保障局云安分局处理法律事务的科学性和合法性，有效防范行政法律风险。二是严格实行行政执法人员持证上岗和亮证执法制度。目前云浮市医疗保障局云安分局5名公务员中有3人取得执法证，持证比例为60%，从事执法工作的编制人员持证比例为100%。明确未获得行政执法资格的人员不得从事行政执法活动，行政执法人员在行政执法活动中，均提前主动出示行政执法证件，全过程严格按照行政执法程序开展，并在执法过程中进行实时普法、精准普法，群众有疑惑及时解释，群众有困难及时指导帮助，把履行职能、严格执法的过程变成生动有效的普法实践活动。同时，云浮市医疗保障局云安分局进一步加大执法人员的学习培训力度，结合线上线下各种形式的学习培训，确保各执法人员综合法律知识培训不少于60课时，以切实保证执法人员的专业性。
（云安区医保局对药店开展行政检查前主动出示执法证）
三、宣传培训重点突出
全面巩固普法实效
（一）建设医保特色普法阵地。为推进医保政策宣传和法治宣传一体化，筑牢医保基金安全屏障，云浮市医疗保障局云安分局与中国联通合作建设医保政策网络宣传平台，为全区8家公立医院各配置1台信息发布显示器，精心打造“以区医保局为中心点，医院为支点 ”辐射基层一线的“医保特色普法阵地”。“医保特色普法阵地”是以全区8家公立医院为基点，注重将普法宣传与医保政策相结合，以固态阵地承载动态活动的模式，打造基本满足群众法治文化需求的法治文化地带。在此基础上，云浮市医疗保障局云安分局充分利用实体阵地展示、宣传社会主义法治文化和最新的医保政策法规，以法律人、以文化人，通过法治宣传教育营造宪法至上、守法光荣的良好社会氛围，在法治轨道上推进医保政策知晓率的不断提高。
（各定点医疗机构信息发布显示器播放医保基金监管宣传视频）
（二）定期开展主题宣传。持续加大医保政策宣传力度，组建以业务骨干为主的普法宣传队伍，通过医保基金监管集中宣传月、异地就医直接结算政策宣传月以及城乡居民医保征缴期等专题宣传与常态化宣传相结合，线上线下融合多措并举全面开展医保政策和普法宣传。一是每年制定专题宣传月活动实施方案，落实宣传“六进”要求（进机关、进校园，进农村、进医院、进药店、进网络），利用户外电子显示屏、村镇宣传栏等常态开展医保政策及普法宣传，借助云安融媒微信公众号、视频号、抖音号、西江云等主流新媒体广泛传播医保政策及参保宣传小视频，提高广大群众参保意识，并及时在单位网页发布最新医保政策文件、推送工作动态、曝光典型案例。近两年，我局举办“六进”宣传活动12次，制作宣传小视频8个，派发宣传资料3万多份，发布政策信息47条，公开曝光典型案例4例，媒体报道医疗保障业务工作专题5条。二是加强新颁法律法规及医保新政宣传。加强对定点医药机构、医保经办机构关于《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保新政的培训力度，着重提高经办机构、定点医药机构和参保人员法律意识、自律意识及医保新政的知晓率，形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围，并指导经办机构、定点医药机构及时准确为参保人提供政策解答及经办服务。近两年，云浮市医疗保障局云安分局为全区10家定点医疗机构举办《条例》政策解读培训2次，举办包括DIP分值付费、基本医疗、医疗救助等政策培训班2次，组织局业务骨干、经办人员、定点医药机构参加省、市医保部门举办的政策培训班13次，涉及人员2000多人次。
(开展2024年医保基金将官集中宣传月活动）
（开展《民法典》暨医保政策宣传活动）
（举办《医疗保障基金使用监督管理条例》解读培训班，全区定点医疗机构主要负责人及局干部职工参加）
四、行业建设依法尽责
全面筑牢医保防护线
（一）坚持依法行政，深化服务改革。一是推行门诊慢特病申办下沉，缓解慢特病患者诊疗难、报销难。把原来执行的门诊特定病种高血压病、糖尿病的确诊只能由二级以上医疗机构确诊扩大到可由基层医疗卫生机构确诊。组织镇医保经办人员和定点医疗机构医保工作人员学习门诊慢特病的准入条件及享受待遇等医保政策，加大门诊慢特病申办下沉、医保政策的宣传力度，提高群众知晓度。二是积极推动“高效办成一件事”落地落细，以政务服务改革赋能，落实新生儿“出生一件事”通办、联办，推动实现不需要到多个部门跑腿、多次提交材料，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。三是坚持数字赋能，实现待遇享受免跑腿，充分利用国家医保服务平台、粤税通、粤医保、粤省事等信息系统载体，丰富医保业务线上办理渠道，精减线下材料提交，最大程度减少服务对象办事时间和办事成本。
（二）推动信用建设，持续优化法治营商环境。一是优化定点医药机构协议管理。平等公正支持社会开办医药机构，实现定点准入、协议管理、经办服务、基金监管等全流程无差别对待，推动民营医院、零售药店公平竞争和良性发展，完善准入退出机制。二是积极落实全省统一的医药价格和招采信用评价制度。组织全区10家定点医疗机构在省平台开展药品耗材采购，推动辖区内医疗机构积极参与医药企业信用评价工作，确保药品保质保供、安全惠民。
（三）坚持依法依规落实政策，维护群众利益。云浮市医疗保障局云安分局认真贯彻执行国家、省、市医保法规政策及业务流程，依法开展各项业务经办服务，确保辖区群众依法依规办理参保登记、缴纳医保费、享受医保待遇，确保参保人员履行义务，享受医保权益，确保医保基金合法、合规、安全支付。一是落实基本医疗保险应保尽保。云安区2024年基本医疗保险参保人数为283999人，参保完成率为101.38%（省下达参保任务数280135人），以常住人口为基数的综合参保率为119.88%，参保完成率、综合参保率全市均排第一。二是做好医疗救助兜底保障工作。继续落实困难群众群体参保分类资助资金，截至2024年6月30日，2024年资助医疗救助对象参保16331人，资助参保金额达620.578万元，实现医疗救助对象100%参保。2024年1-6月，全区贫困人口报销医疗救助41896人次（其中门诊38926人次，住院2970人次），救助金额577.1万元（其中门诊188.54万元，住院388.56万元），救助率100%。三是将产前检查费用纳入居民医保基金支付范围。落实将产前检查费用纳入居民医保基金支付范围工作，是云浮市2024年民生实事任务，对于提高居民待遇是一个非常重要的改革举措。2024年1-6月，医保基金支付产前检查费用共877人次，支付金额38094.23元。四是推进开展中医日间治疗。云浮市医疗保障局云安分局积极推动对中医优势住院病重、中医日间治疗、以及中医基层病种实施按病种分值付费政策落地，目前云安区开展住院业务的8家医疗机构全部开展中医日间治疗业务，大大简化出入院流程，节省住院费用，缩短住院时间，优化诊疗服务流程，进一步提升群众中医药诊疗服务获得感、幸福感、安全感。
（到云安区人民医院开展“中医日间病房”专项督导）
（四）深化行政执法体系改革，强化依法执法、规范执法。一是云浮市医疗保障局云安分局围绕“规范行政执法行为、提高行政执法效能、强化行政执法监督”三大目标，全面深化应用行政执法“两平台”。2023年、2024年云浮市医疗保障局云安分局全过程使用行政执法“两平台”处理案件分别为43宗、31宗，每个执法人员平均办案件分别为10.75件、10.33件，两年均超额完成“云浮粤执法”网上办案任务。二是全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。云浮市医疗保障局云安分局2023年、2024年行政检查及行政处罚案件均在规定的公开时限内在广东省行政执法信息公示平台进行公示，行政处罚案件均经过法制审核及集体讨论程序。三是推进包容审慎监管工作，推行微违法行为减免责清单制度。行政执法决定严格按照《中华人民共和国行政处罚法》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》规定的裁量幅度做出，同时根据《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》综合考虑减免责事由，有效防止执法不严、“一刀切”执法、畸轻畸重等行为。
（五）强化监督检查，让基金监管利剑高悬。2023年以来，通过加强部门联动、加大日常检查、专项检查和智能审查等手段，实现辖区48家定点医药机构监督检查全覆盖。组织全区10间定点医疗机构开展自查工作3次，参与联合执法4次，开展全覆盖检查1次、专项检查3次、市级交叉检查2次，检查定点医药机构81间次；发现重复收费、超标准收费、超医保支付范围用药、分解项目收费、串换项目收费等问题，发出责令整改通知书2份，发出行政处罚决定书6份，共追回医保基金122.19万元,罚款57.49万元。一是开展专项监督检查。开展全面排查冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项治理、针对药品价格不合理上涨专项整治、中医日间病房专项监督检查共3次专项监督检查。二是加强综合执法、联合执法、协作执法。2023年10月，云浮市医疗保障局云安分局根据区卫生健康局在广东省“双随机、一公开”综合监管平台发起的联合抽查任务计划，联合区市场监督管理局、区卫生监督所对云安区富林镇卫生院开展现场检查；2024年5月，联合区残联、区卫健局对全区7间卫生院开展精神病用药规范专项监督检查；2024年参与市区镇三级联合开展的“综合查一次”监督检查2次。三是参与飞检，提升稽核水平。接受并参与市级交叉检查，选派业务骨干参与省飞行检，在参与飞检的过程中，进一步厘清典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴，同时也提升了监管队伍的专业检查能力和统筹协调能力。
（参加市基金监管交叉检查和市、区两级司法、卫健、医保、市场监督管理部门联合“综合查一次”监督检查）
（六）畅通信访渠道，加强矛盾纠纷调处化解。推进“阳光信访”，通过法定途径分类处理信访投诉请求，对依法应当通过复议、诉讼、仲裁等法定途径解决的事项及时引导群众通过法定途径解决。落实信访维稳工作责任制，进一步建立完善局信访接待制度，向社会公布举报电话。指定专人负责，及时办理本部门受理和省、市及各部门转办的12345平台、政府门户网站留言等各类诉求事项。做到依法依规，有理有据处理好反映的问题和诉求，切实保障信访人、举报人的权利。经统计，近两年来云浮市医疗保障局云安分局共办处群众来电来信来访及网上留言事项88件，群众满意度达100%，至今未发生行政诉讼案件。
（七）坚持以案释法，增强法治观念。云浮市医疗保障局云安分局建立并落实工作人员以案释法制度，坚持将普法渗透到执法办案的各环节，向当事人开展有针对性的以案释法、以法析理，让当事人明白法律规定，理解法律条文，从心底服法、守法，实现法律效果和社会效果相统一。
五、下一步工作计划
下一步，云浮市医疗保障局云安分局将持续贯彻落实党的二十大和党的二十届三中全会精神，继续深入学习宣传贯彻习近平法治思想，进一步完善落实“谁执法谁普法”工作责任制，推动医疗保障法治工作走深走实，做到学法与用法相结合、法治教育与法治实践相结合，履职尽责，为全区人民提供更优质高效的医疗保障服务，全力维护医保基金安全，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为法治云安、健康云安建设作出更大的贡献！
来源：市医疗保障局云安分局
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