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“成也脂肪，败也脂肪”，体重管理如何将脂肪组织“化腐朽为神奇”？
随着全球肥胖人数的不断攀升，肥胖已不单纯是一个症状，而已然成为导致糖尿病、心血管等多种疾病风险增加的一种疾病。脂肪组织作为调节脂质代谢和全身能量稳态的重要组织器官，其相关研究在近些年逐渐深入。
今年的第84届美国糖尿病协会（ADA）年会为全球内分泌领域带来最新学术成果和风向。与此同时，礼来中国推出的“2024 ADA精粹中国行-Best of ADA China 2024（BOA）”项目也迎来了第六个年头。BOA第四站——ADA TOP Talk邀请数位中外专家共同探讨ADA的精粹学术观点和循证证据，旨在将糖尿病领域最新的研究成果与经验带给中国临床医生，为中国内分泌学者提供国际学术交流平台。
本年度的ADA TOP Talk聚焦于糖尿病领域的五大热点话题，第四期话题为“体重管理大势所趋，脂肪组织可以有何作为”。为了深入探讨这一话题，医学界特别邀请到西安国际医学中心内分泌代谢病院姬秋和教授，与我们分享他的专业见解和研究成果。
调节能量平衡，棕色脂肪在肥胖症研究领域颇具潜力
在本次ADA大会上，一项名为《棕色脂肪是人类能量平衡的调节器》的汇报在既往研究的基础上进一步阐释了棕色脂肪组织在人体能量调节中的作用，引起学者们的关注。
目前已明确脂肪组织可分为白色脂肪组织、棕色脂肪组织、米色脂肪（白色脂肪棕色化）和粉色脂肪，其中白色脂肪组织和棕色脂肪组织均在调节脂质代谢和全身能量稳态中发挥重要作用[1]。白色脂肪细胞主要作用是储存能量。而棕色脂肪细胞中含有大量线粒体，并有丰富的血管和神经支配，量较少，在体内分布局限，仅存在于颈、肩、腋窝、背部肩胛间等部位，主要作用是产热供能[2]，防止体内储存过多的脂肪[1]。随着研究进展的深入，有学者发现在寒冷和β肾上腺素受体激动剂的作用下，白色脂肪组织中会出现大量棕色脂肪组织，研究者将这种脂肪组织称为米色脂肪，这一过程即白色脂肪棕色化。
姬秋和教授指出：“众所周知，肥胖是能量摄入和消耗不平衡所致。白色脂肪棕色化会将储存能量的白色脂肪转变为消耗能量的棕色脂肪，因此，寻找促进白色脂肪棕色化、改善脂质代谢的靶点和药物成为目前肥胖症研究的热点[2]，我们将持续跟进这一研究领域的发展。”
诱发多种疾病，“异位脂肪沉积”亟待临床关注
如前所述，肥胖的潜在危险因素与脂肪的类型和含量有关，引发学界对于“白色脂肪棕色化”的研究和讨论。不过，不仅于此，肥胖的发生发展也与脂肪的分布息息相关，这涉及到“脂肪异位沉积”这一重要主题。
姬秋和教授介绍，正常情况下，脂肪组织分布在人体各处，根据存在的部位不同，可以分为皮下脂肪和内脏脂肪。皮下脂肪主要分布在人体腹部、臀部、四肢皮下以及面颊、手掌、脚后跟和乳腺（女性）等部位。内脏脂肪包括腹腔的大网膜脂肪、肠系膜脂肪、腹膜后脂肪、肾脏周围脂肪、性腺周围脂肪以及心外膜脂肪等[2]。
而在长期能量摄入大于消耗和肥胖状态下，白色脂肪组织的储存能力受到限制。当机体能量摄入过多，超过白色脂肪组织的储存能力，或机体脂肪储脂能力下降时，应激状态下的脂肪细胞增大并且处于缺氧状态，导致白色脂肪组织纤维化甚至脂肪细胞死亡。此时，大量脂肪就会被非脂肪组织（如肝脏、骨骼肌、胰腺和心脏等）摄取，也就是临床常提及的“异位脂肪沉积”。
异位脂肪沉积会进一步引起脂毒性，并加剧胰岛素抵抗和降低葡萄糖耐量，进而导致各种临床病理变化以及多种疾病的发生和发展，如2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎、心血管疾病（如心力衰竭、动脉粥样硬化等）、呼吸系统疾病（如睡眠呼吸暂停等）、大脑认知问题（如卒中、认知功能下降等）和癌症等[1]。姬秋和教授指出：“脂质代谢不仅与肥胖、糖尿病等代谢性疾病有关，还可能引起人体多个重要脏器的疾病。因此，临床上应加大对异位脂肪沉积的关注，积极进行体重管理。”
让异位脂肪“回家”，科学体重管理势在必行
面对异位脂肪沉积及其危害，临床应采取哪些应对之策呢？姬秋和教授表示：“异位脂肪沉积足以提示我们，临床中，仅仅关注患者体重的数值变化远远不够，更要关注内脏脂肪的分布情况，兼顾体重的‘量变’（体重数值）和‘质变’（内脏脂肪沉积）。”随后，姬秋和教授从内脏脂肪的评估测定和干预措施两个方面作出分析。
众所周知，近30年来，体重指数（BMI）是国际上测量和诊断超重/肥胖的通用指标，其简单且容易操作，但不足之处在于无法反映人体脂肪的分布情况。而腰围/腰臀比是反映脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的简单实用的指标[3]，临床可根据实际情况通过测量腰围/腰臀比等指标评估内脏脂肪的分布情况，近年来其使用频率有增加的趋势。此外，随着科技发展，越来越多的诊断技术，如电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、磁共振波谱成像（MRS）、双能X线吸收计量法（DEXA）、生物电阻抗技术等，可直接测定体内的脂肪含量，其临床应用日益广泛。
对于异位脂肪沉积的干预措施，姬秋和教授强调了生活方式干预的基石性地位和重要性，同时也指出在生活方式干预效果不显著时，可选择具有改善异位脂肪沉积作用的降糖、减重药物作为辅助管理手段：
➤生活方式干预：生活方式干预可改善异位脂肪沉积，是预防和治疗代谢性疾病的基础[1]。有研究显示，碳水化合物质量指数（CQI）每增加３分，内脏脂肪即随之减少，并且研究强调了增加膳食纤维和全谷物、减少液体碳水化合物、选择更低血糖生成指数（GI）食物对于降低肥胖和其他慢性疾病风险的重要性[4]。除饮食管理外，运动也被认为是改善脂肪组织功能和体脂分布的重要方式。Meta分析结果显示，运动可显著减少内脏脂肪[5]。
➤具有改善异位脂肪沉积作用的降糖、减重药物：近年来，新一代的降糖药物如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）以及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂等，已被发现兼具改善异位脂肪沉积的作用[6-8]。特别是以肠促胰素为靶点的双受体、三受体激动剂正在成为代谢性疾病的重要研究方向。
尾声
最后，姬秋和教授分享了他在ADA年会上的其他收获：“令我欣喜的是，本次ADA年会上公布的SURMONT-OSA研究结果显示，在肥胖合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者中，GIP/GLP-1双受体激动剂在改善睡眠呼吸暂停症状和相关代谢问题方面显示出显著效果，引起国内外专家学者的热烈讨论。我们知道，肥胖是OSA最重要的风险因素，大约40%的肥胖者患有OSA，大约70%的OSA患者患有肥胖症。在此背景下，新型药物积累的循证证据使我们看到肥胖相关治疗的更多希望，让我们拭目以待！”
结语
当前，体重管理的重要性已不言而喻，脂肪组织的作用在肥胖相关研究领域和临床上受到越来越多的关注。ADA盛会上，脂肪组织相关的前沿学术交流，为全球体重管理领域开启了新思路。未来，随着研究的深入与新型药物的研发，期待体重管理会更加精准高效。
专家简介
姬秋和 教授
照片已获专家知情同意
●西安国际医学中心内分泌代谢病院院长、主任医师、教授
●中华医学会糖尿病学分会副主任委员
●中国内分泌代谢病专科联盟副理事长
●中国医师学会内分泌代谢医师分会第一至第五届委员会常务委员
●曾任陕西省医学会糖尿病分会第四届委员会主任委员
●《中华糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》副总编辑
●《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中国临床药理学与治疗学杂志》 、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等编委
●2017年首届国家名医高峰论坛“国之名医.优秀风范”
参考文献：
[1].罗樱樱,纪立农,代谢性疾病的管理：关注机体异位脂肪沉积.中华内分泌代谢杂志,2024，40(04) : 345-349.
[2].龚凤英,胡雯婧,脂肪组织：一个具有高度异质性和可塑性的内分泌和免疫器官.中华糖尿病杂志,2022，14(12) : 1469-1474.
[3].姬秋和,陈莉明,郗光霞,等. 2型糖尿病患者体重管理专家共识.国际内分泌代谢杂志,2022，42(01) : 78-86.
[4].Zamanillo-Campos R, Chaplin A, Romaguera D, et al. Longitudinal association of dietary carbohydrate quality with visceral fat deposition and other adiposity indicators. Clin Nutr. 2022;41(10):2264-2274.
[5].Verheggen RJ, Maessen MF, Green DJ, Hermus AR, Hopman MT, Thijssen DH. A systematic review and meta-analysis on the effects of exercise training versus hypocaloric diet: distinct effects on body weight and visceral adipose tissue. Obes Rev. 2016;17(8):664-690.
[6].Wang X, Wu N, Sun C, Jin D, Lu H. Effects of SGLT-2 inhibitors on adipose tissue distribution in patients with type 2 diabetes mellitus: asystematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetol Metab Syndr. 2023;15(1):113. Published 2023 May 31.
[7].Liu F, Yang Q, Zhang H, et al. The effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on adipose tissues in patients with type 2 diabetes: A meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One. 2022;17(7):e0270899. Published 2022 Jul 7.
[8].Gastaldelli A, Cusi K, Fernández Landó L, Bray R, Brouwers B, Rodríguez Á. Effect of tirzepatide versus insulin degludec on liver fat content and abdominal adipose tissue in people with type 2 diabetes (SURPASS-3 MRI): a substudy of the randomised, open-label, parallel-group, phase 3 SURPASS-3 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(6):393-406.
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