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透壁愈合与更低的肠道损伤进展风险相关，可作为CD更高的治疗目标。
撰文 | 球菊
今年年初，消化领域的一种疾病随着英国凯特王妃的新闻被冲上热搜。它就是有着“不死癌症”之称的克罗恩病（CD）。
CD是一种慢性非特异性肠道炎性疾病，可累及食管到肛门的全消化道，为非连续性全层炎症[1]。临床中，CD呈复发与缓解交替，病情往往反复迁延不愈。随着学界对CD发病机制的了解逐渐深入、疾病评估手段的不断发展以及生物制剂和小分子药物的竞相问世，CD的治疗目标从改善症状和临床缓解，逐渐演变为内镜缓解、黏膜愈合等，更有学者提出了透壁愈合这一更高的治疗目标，以代表更深层次的疾病愈合，部分Ⅲ期临床试验更是将透壁愈合作为终点[2-3]。透壁愈合为何受到学界的广泛关注？其对CD的临床治疗究竟有何价值？
什么是透壁愈合？
近年来，CD达标治疗的策略已形成共识（图1），达标治疗提出了深度愈合的治疗目标，包括临床缓解及内镜缓解（当内镜无法评估病变时，则要求断层影像学检查没有炎症表现）[4]。
图1 CD的达标治疗[5]
2021年国际炎症性肠病组织（IOIBD）发布的STRIDE-Ⅱ共识表示，断层影像学检查所体现的透壁愈合可作为黏膜愈合的补充，该共识还建议临床将透壁愈合作为CD内镜缓解的辅助手段，代表更深层次的疾病愈合，是CD潜在的治疗目标[5]；《中国克罗恩病诊治指南（2023年·广州）》也明确提出，透壁愈合可作为深度缓解的衡量标准[3]。
透壁愈合是通过横断面成像技术[包括肠道超声检查（IUS）、小肠CT成像（CTE）和磁共振小肠成像（MRE）]评估的，因此其评估标准根据所选择的影像学检查技术不同而有所差异，尚无公认的标准[1,4]。
对于MRE或CTE评估，有学者将正常的肠壁厚度和强化程度以及无并发症作为标准[4]；IUS具备操作简便、经济、无辐射、实时动态观察等优点，可用于CD等炎症性肠病（IBD）的全程管理，包括评估病变部位和累及范围、疾病活动度、并发症、预测及评估药物疗效、术后随访、治疗，是患者长期随访的理想检查手段[6]。根据近期发布的《中国炎症性肠病肠道超声检查及报告规范专家指导意见》，IUS诊断的透壁愈合标准为肠壁厚度≤3mm、血流信号恢复正常、层次正常、肠系膜脂肪无增生表现[6]。
CD为什么要实现透壁愈合？
诚然，黏膜愈合是目前CD的主要治疗目标[3]。但是，CD是一种以透壁损伤为标志的慢性进展性疾病，单纯的黏膜愈合可能并不意味着全层肠壁炎症消失[1]。有证据表明，相较于黏膜愈合，透壁愈合能够更好地预测CD患者的长期结局[1]。
1
更长的临床缓解期
有学者回顾性研究了3个月内接受磁共振成像和结肠镜检查的CD患者，发现与内镜下黏膜愈合的患者相比，透壁愈合和磁共振成像愈合与较低的肠道损伤进展风险相关，且实现透壁愈合的患者停药相关的复发风险降低[7]；另有研究表明，透壁愈合组的CD患者第1年的无激素临床缓解率为95.6%，临床复发率为4.4%，均优于黏膜愈合组[8]。
2
更低的住院率与手术率
一项纳入了214例在6个月内接受MRE和结肠镜检查的CD患者的研究，将患者分为透壁愈合、黏膜愈合和未愈合3个组，观察1年时的临床结局[9]。结果表明，透壁愈合组患者的住院率低于黏膜愈合组患者（3.0% vs. 17.3%，P=0.044），手术率低于黏膜愈合组患者（0% vs. 11.5%，P=0.047）和未愈合组患者（0% vs. 11.6%，P=0.027）[9]。还有学者在5年的随访研究中观察到了类似结果，即透壁愈合组患者的住院率（10.7% vs. 27.7%，P=0.005）、手术率（2.4% vs. 14.9%，P=0.003）低于黏膜愈合组，表明实现透壁愈合可以改善CD患者5年的临床结局[10]。
3
更低的药物剂量增加概率
有研究发现，实现透壁愈合的CD患者需要增加药物剂量的比例仅为11.7%，而实现黏膜愈合的患者增加药物剂量的比例为33.3%[8]。另有一项多中心研究表明，实现透壁愈合的CD患者需要药物升级治疗的比例显著低于仅实现黏膜愈合的患者（P<0.001）[10]。
Q
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由此可见，相较于黏膜愈合，实现透壁愈合的CD患者临床获益更多[4]。
如何实现透壁愈合？
长期以来，硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂是CD的主要治疗药物之一，但其帮助患者实现透壁愈合的疗效极为有限[1]。随着治疗技术的进步，抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）单抗、抗整合素单抗、抗白介素（IL）-12/13单抗、抗IL-23单抗等生物制剂以及Janus激酶（JAK）抑制剂等小分子药物被发现对CD有更好的疗效[1]。其中，抗TNF-α单抗、抗α4β7整合素单抗（如维得利珠单抗）、抗IL-12/23单抗（如乌司奴单抗）已在研究中展示出对CD患者透壁愈合的获益[11-14]。
除了药物治疗，全肠内营养治疗在CD患者的透壁愈合中也可发挥一定的作用[1]。一项前瞻性、观察性研究中，29例CD患者接受了口服全肠内营养治疗，其中17%的患者IUS检查显示肠壁厚度≤3mm，实现透壁愈合[1,15]。
结语
CD作为一种累及肠壁全层的疾病，相较于黏膜愈合，透壁愈合可以更好地降低患者再住院、手术、复发的风险，以及远期恶性转化事件发生率，使患者获益更多[1]。虽然目前临床中实现透壁愈合仍存在挑战，但这一概念的提出为CD患者的临床治疗树立了更高的目标[1,16]。相信随着研究的深入与新药的研发，在未来，CD的诊疗终将步入透壁愈合时代。
参考文献：
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责任编辑：林零
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