VOL 3147
“不要神化无创，理性看待无创。”24岁的邵女士在一胎生下唐氏综合征患儿后，在社交平台写道。
3月29日，儿子小满（化名）出生，邵女士正为小生命的到来感到欣喜雀跃。2个月后，因小满抬头不理想，她带着孩子去当地医院就诊。7月29日，恰好4个月的小满确诊了唐氏综合征。
邵女士回忆，产检一路绿灯，做的无创DNA筛查显示低风险，没有做羊水穿刺。发布相关经历后，有15位母亲联系到她，她们都同她一样无创低风险生下了染色体缺陷的宝宝。
为什么做了无创DNA筛查，还会有问题？武汉大学中南医院妇儿医院院长、产前诊断团队负责人张元珍表示，很多人误认为无创DNA筛查就是诊断，其实二者不能画等号。筛查是将高风险者从普通人群中筛出来，在某些情况下，筛查会出现假阴性结果。因此，要通过诊断来进一步明确问题。
《中国出生缺陷防治报告》显示，我国出生缺陷的发生率高达5.6%，一年约有90万例出生缺陷儿。
出生缺陷病种多，病因复杂，已经成为中国婴儿死亡的首位原因。目前已知的出生缺陷超过8000种，包括先天性心脏病、唐氏综合征、地中海贫血等。公众对出生缺陷预防的认知直接牵动着一个生命、一个家庭。
在中国预防出生缺陷日（9月12日）到来之际，九派新闻采访了一位唐氏综合征患儿母亲，以及在出生缺陷预防、备孕优生咨询领域深耕40多年的张元珍教授。
以下是她们的讲述。
“如果有机会重来，我一定会做羊水穿刺”
邵女士 24岁宝妈 头胎唐氏综合征
24岁，第一胎，平时身体健康，家族无遗传病史，我从未想过自己会生下“唐宝宝”。
3月29日，儿子小满出生，我和全天下的母亲一样，为这一小生命的到来感到欣喜雀跃。小满在月子里就学会了抬头，家里人都夸小满白白胖胖，还很聪明。小满2个月时，头抬得并不理想，按理说，月子里就已经会抬头了，2个月应该抬得更好一点。
母亲对孩子的变化总归敏感些，当时我就带小满去成都一家医院做检查，医院说，小满的肌张力有点低，建议我去上级医院。上级医院先帮小满做了GMs测评（全身运动质量评估），报告出来后，医生问我们，“让我看看宝宝长得像爸爸还是妈妈？宝妈是在多大生的宝宝？”我一听这个话，当时就蒙了，来之前我也看过不少资料，医生这些问题明显是围绕着染色体有缺陷的孩子，指向“唐氏综合征”来问的。
我急忙告诉医生，“我是做了无创的，无创DNA（结果）是低风险。”医生说那应该没什么问题，让我们回去观察情况。
回来的路上，我不断查找有关唐氏综合征的相关资料。有文献指出，大部分唐氏综合征的孩子，都会出现断掌和小拇指（小拇指只有两节）。我把小满的手掌摊开一看，发现他有一只手是断掌，而且小拇指纹路只有一条。
当即，我整个人全身发麻，不断颤抖。理智告诉我，我们还需要去做检查才能确诊。当晚，我带着小满去了当地妇幼保健院查了染色体，7月29日报告结果出来，小满确诊“唐氏综合征”。
我努力回忆产检过程，是否漏掉哪些检查才导致这一情况的发生。在生小满前，我对唐氏综合征的了解仅仅只是唐筛和无创DNA，但我在12周+4天做了无创DNA筛查。报告结果显示，无创重点排查的三项染色体全部为低风险，其中21号三体数值为-0.76，医生告诉我这个数值是非常好的，让我回去等着来做小排畸。
孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查临床报告单。图/受访者提供
去年11月2日，大排畸检查时，发现胎儿左心室有两个灶状强回声。医生告诉我一般胎儿都会有软指标，一般无创的风险排除，孩子基本就没问题了。我是第一次当妈妈，听到医生这样说，我还是很担心，因为在怀小满前，我出现过胎停和生化情况，我又到了成都市最好的私立妇产医院再检查。
我向医生咨询，是不是需要做个羊水穿刺（以下简称“羊穿”），当时医生说我的无创结果是低风险，不属于高危人群。他向我解释，80%的亚洲胎儿都有心脏灶状强回声，无创针对21倍三体的准确率是99.99%，是等同于羊穿的。
加之后期各种产检都是一路绿灯，胎儿的心脏灶状强回声就自己长好了，没有再显示出任何问题，我就安心把孩子生下。而且小满生下来后，也没有出现“唐宝宝”常见的特殊面容。
小满确诊后，除了带他去干预治疗，我还在社交平台上将自己的经历分享出去。我在帖子里写道：“不要神化无创，理性看待无创，也希望我孩子这样的悲剧不要再次上演。”随后，有15位宝妈联系到我，她们和我一样都是无创低风险生下的“染色体缺陷的宝宝”。
我希望让更多家庭提高对筛查与诊断的认识。不管是唐氏综合征筛查、无创DNA筛查，抑或NT检查，都是一种筛查，而羊水穿刺才是真正的诊断。只要是筛查，就有可能会漏筛。
希望大家不要谈羊穿就色变，要如实地告知医生自身情况，让医生全面综合考量。虽然我知道羊穿是一种侵入式的检查方式，可能会带来一定风险，但无创DNA的假阴概率一旦发生，对任何家庭来说，都是无法承担的。
怀孕时，我无数次设想过，羽翼丰满的小满凭借自己的能力在社会上大展宏图，未来也能有自己的宝宝。但事情发生后，我只希望小满健康快乐长大，留在我身边做一个乖宝宝。这样想，对我来说，也是一种开心，对吧？
无创DNA筛查不等于诊断，高风险也会出现假阴性
张元珍 湖北省产前诊断与优生临床医学研究中心主任 从事出生缺陷预防、产前诊断与优生咨询工作40余年
为什么做了无创DNA筛查，还会有问题？很多人误认为无创DNA筛查就是诊断，其实二者不能画等号。
筛查与诊断是两种不同的方式。筛查是将高风险者从普通人群中筛出来，高风险者也会出现假阴性。因此，要通过诊断来进一步确定具体问题。
无创DNA筛查有一定的适应症和适用条件，要求DNA浓度达到4%以上，一般在孕16周左右做。因为羊水穿刺最合适的时间是在孕18到24周，如果无创结果异常，刚好在羊水穿刺前能发现。
如果孕周过早、胎儿DNA浓度达不到要求时筛查，可能出现假阴性。如果不能确定具体受孕时间，孕周太小或者在辅助生殖技术帮助下怀的双胎停了一个，不建议太早做；如果孕妇体重超过90公斤，胎儿DNA达不到技术要求的浓度，也会出现假阴性。
很多人做了无创DNA筛查，想绕过羊水穿刺。其实羊水穿刺只是获取胎儿遗传物质的一种方式，孕周再早些还可以做绒毛穿刺，再晚些可以做脐血穿刺。这三种方法相比，羊水穿刺的技术难度最小，并发症最低，所以目前比较常用。
羊水穿刺指在超声的引导下，避开胎盘和胎儿，用一根细针插入宫腔抽取10到20毫升羊水，以此培养羊水细胞、进行测序，做染色体核型异常检测或单基因遗传病的检测。绒毛穿刺时间更早，一般在孕10周左右就可以做；脐血穿刺可以在二十几周做。
羊水穿刺是一种侵入性诊断方法，适用于有指征的条件下。如果无创DNA筛查结果是高风险，或者B超发现有结构异常，要做羊水穿刺。如果NT检查结果是阴性（颈后透明带扫描，结果在正常范围内），无创结果是低风险，超声没有发现结构异常，也非高龄妊娠，那就不做。但是，不做不等于没有问题。
我们的目的是明确胎儿有没有遗传学方面的异常。先对孕妇进行评估，对于发现的高风险，做产前诊断，并进行遗传学检查，判断有没有致命或致残的疾病（如智力低下、生长发育迟缓等）。
在排除遗传性异常后，如发现孩子有结构异常，再跟相关学科沟通、讨论。最好在中孕期告知孕妇及其家属，包括孩子现况、出生后是否需要手术干预、手术时间与费用、术后生长发育如何等。
遗传、环境因素导致出生缺陷，技术不能“一网打尽”
很多想怀孕的人走进产科科室，会直接问“我需要做什么检查？”其实这是一个很大的命题，我们要先了解基本情况，包括年龄、职业、生活习惯、有无不良孕史（流产、生过异常婴儿），双方家庭有无遗传病史、夫妻双方有无慢性疾病史，目前是否在用药等。
掌握身体的基本状况后，再根据实际需求，向就诊者及其家属征求意见，决定是做一般检查，还是针对携带率较高的疾病进一步检查。
有人疑惑，检查后夫妻双方都没问题，孩子为什么有问题。事实上，影响出生缺陷的遗传因素，不仅有遗传，还有基因突变。
此外，环境因素以及遗传与环境因素共同作用也会导致出生缺陷。环境因素包括物理的（如噪音、高温、射线）、化学的（如环境污染、药物作用、农药残留）、生物的（感染性因素），还有不良生活习惯（如吸烟、酗酒）。
对于孕妇及家属的疑问，我们每天花大量时间与他们沟通。这个工作很有意义，涉及千家万户，能够为别人排忧解难，同时很有挑战性，因为目前遗传学技术不能将所有疾病“一网打尽”。
受到技术局限性的影响，我们并不能发现所有疾病。对于不同病种来说，技术能达到的分辨率也不相同。
这也解释了为什么会发生漏诊。超声也不是万能的，从技术规范来说，超声的责任在于，将严重的结构异常（致死或致残的畸形）筛查出来，涉及病种从原来的6种疾病扩展到现在的9种疾病。分别是无脑畸形、无叶型前脑无裂畸形、严重脑膜脑膨出、严重开放性脊柱裂伴脊髓脊膜膨出、单心室、单一大动脉、双侧肾脏缺如、致死性骨发育不良、严重胸腹壁缺损内脏外翻。而对于较小的先天性问题，如多指、小的心脏室缺和房缺，超声未必看得清楚，因为分辨率是有一定限度的。
不过，整体来说，技术仍在进步。过去没有普遍筛查，有些遗传学方面的异常就不容易被发现。现在得益于技术的发展，可以将一些发病率相对高的遗传学方面的异常在一定范围内筛查出来。
我国提倡普遍筛查。21三体综合征（唐氏综合征）是孕期筛查的重点。21三体综合征部分患儿无明显结构异常，出生后还可以生存30到40年甚至更长；但18三体综合征（爱德华氏综合征）、13三体综合征（帕陶氏综合征）往往合并结构异常，出生后一两岁就会夭折，超声往往会发现问题。
宝宝出生后的三天内还要筛查先天性心脏病，如果不影响生长发育，可以等孩子年龄稍大、体重达标、神经系统发育更完全、手术耐受能力更强时再做手术。
此外，通过为新生儿采足底血，可以早期发现先天性甲状腺功能型低下症、苯丙酮尿症等遗传代谢病。还有，通过听力筛查，可以对先天性听力障碍早诊断、早干预。
三级预防：
“未雨绸缪”“忍痛割爱”与“亡羊补牢”
面对出生缺陷患儿，痛苦与纠结的家长有很多。一位孕妇因高龄做了羊水穿刺，发现16号染色体有异常，可能存在不良后果。
这位孕妇及家属前来咨询。经过细致分析，我告诉他们，如果是胎儿结构异常，出生后可以通过手术或康复治疗矫正，如果是对智力和生长发育有影响，并不能通过后天的康复实现逆转。对于胎儿的去留，要在适当的时候审慎做出决定。因为从伦理学角度，进入晚孕期的胎儿有存活的机会，不再适合引产。
医生的责任是减少孕妇及其家属的焦虑，但又不能隐瞒实情，一定要充分告知，让他们自行选择。这也是遗传咨询的原则——非指令性原则。医生不决定孩子去留，而把所有情况与孕妇及其家属分析后，让他们决定。
即使孩子不能要，我们也一定要告诉他们，下次再想怀孕该怎么做。即使出生缺陷原因不明确，也可以告诉孕妇，日后生活方面如何注意，做好常规筛查。
总体来说，大家预防出生缺陷的意识有所增强，但因为信息来源的渠道不同，理解水平也参差不齐，专业的科普还需要继续。
我国对出生缺陷实施三级预防策略。如果用3个成语概括，分别是“未雨绸缪”“忍痛割爱”与“亡羊补牢”。
一级预防是“未雨绸缪”，在怀孕前预防，避免出生缺陷；二级预防是“忍痛割爱”，在孕早期、孕中期将致残致死的严重疾病筛查出来，避免不当出生；三级预防是“亡羊补牢”，对于已发现的出生缺陷，有针对性地矫正，通过药物、手术治疗，使其能像正常孩子一样发育。其中，一级预防是最积极有效的。
在理解三级预防策略后，如果计划备孕，建议提前咨询专业医生，根据医嘱至少提前三个月补充小剂量叶酸，避免不良因素的接触，怀孕后按期产前检查。
要在医生指导下用药，尽量减小对胎儿的影响。有人孕期吃了一颗药或者打了一针，因担心孩子会畸形，就决定放弃。其实，如果对以后怀孕没有影响，流产无可厚非；但有些人流产失败或出现并发症，日后怀孕会很困难。所以，要特别慎重，事先做好遗传咨询。
来源：九派新闻
记者：胡冰月 李恺
编辑：辜子旋 武菲菲
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