【第四届检验与临床（心血管疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 蒋清清1，2，李世宝1，2，徐银海2
单位 | 1.徐州医科大学医学技术学院；2.徐州医科大学附属医院检验科
01
前言
患者女，20岁，身高175cm，体重48kg，某日下午因反复腰疼就诊。外院查血，白细胞数为4.5×109/L，红细胞数为4×1012/L，血红蛋白为123g/L，血小板为243×109/L;尿液常规分析，尿蛋白为1+，尿红细胞1+，红细胞形态提示为均一性红细胞。结合已有的信息，基本可以排除肾源性的，但是很难对患者做出明确的诊断，需进一步的完善检查进一步的诊断。
02
案例经过
结合上面的初步检查，对患者进一步的了解，患者高考前64kg，高考后体重轻了10斤，后又因刻意追求苗条身材，又通过节食又减了20多斤。今年开始患者开始出现反复性间歇性腰疼。否认高血压，高血糖，结核乙肝等病史。
查体：神志清，浅表淋巴结未及明显肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未及啰音，心律挤，未及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，下肢不肿。后患者进一步完善血液常规，尿液常规，生化等检查。
结果显示，血液常规和生化无异常，肾功能相关指标无异常，奇怪的是上次尿液常规中尿红细胞和尿蛋白均异常，但这一次却正常了，而且患者还特意在网上了解后留取的晨尿检测的尿液常规，为进一步确证，患者又在下午做了一次尿液常规，奇怪的是尿蛋白又变成+/-,尿红细胞变成1+。
为了进一步确证，和患者沟通后，进一步完善：（1）患者于次日第二天分别在早上和下午分别做了一次尿液常规分析、尿红细胞形态和尿蛋白组合。（2）肾脏彩超。
实验室结果回报检查：晨尿结果依然是正常的，下午尿液检查显示尿蛋白为1+，尿红细胞1+，并提示为均一性红细胞？红细胞形态检查为锯齿及影形红细胞占11%，尿微量蛋白。彩超结果：平卧位时，腹主动脉前方左肾静脉宽约0.14cm,腹主动脉左侧段左肾静脉宽约0.70cm。站立位15分钟后，腹主动脉前方左肾静脉宽约0.12cm,腹主动脉左侧段左肾静脉宽约1.05cm。提示：有左肾静脉受压。综合考虑该患者考虑为胡桃夹综合征（左肾静脉受压综合征）。
03
检验案例分析
（1）前期一般检查
血液常规检查如表1，尿液常规检查如表2，生化检查如表3。
表1 血常规检查结果
表2 尿常规检查结果（第1次）
表3 生化报告结果
该患者早晨的常规检查结果均正常，但是患者因之前在外院尿液常规分析结果异常，故对此次检查结果存疑又在下午做了一次尿液常规分析，见表4。
表4 尿常规检查结果（第2次）
奇怪的是下午尿液分析结果真的异常，尿蛋白为+/-，尿红细胞1+，红细胞形态提示疑似为均一性红细胞。
（2）为明确诊断，继续完善检查
1.次日早晨尿常规检查见表5，尿红细胞形态见表6，尿蛋白组合见表7。
表5 尿液常规检查结果（第3次）
表6 尿红细胞形态结果
表7 尿蛋白组合结果
早晨尿液相关检查结果均正常。
2.次日下午尿常规检查见表8，尿红细胞形态见表9，尿蛋白组合见表10。
表8 尿常规检查结果（第4次）
表9 尿红细胞形态结果
表10 尿蛋白组合结果
下午尿液分析依然与上午结果不同，其中尿蛋白为1+，尿红细胞1+，红细胞形态提示为均一性红细胞为主，镜下复检结果见图1，尿蛋白组合也显示下午有微量白蛋白。
图1 尿液分析镜下复检结果
3.异常检验结果分析
1.该患者最初也是最主要的问题就是反复性间歇性的血尿和蛋白尿。引起血尿的常见的原因见图2,引起蛋白尿的常见原因见图3。
图2 血尿常见的类型及原因
图3 蛋白尿常见的类型及原因
通过该患者上述的检验报告分析我们首先可以分析出该患者是一个非肾小球性的血尿，且呈一过性。且该患者的蛋白尿也不是持续性，所以考虑是生理性蛋白尿，且结合患者的基本信息及病史，我们基本可以判定为其蛋白尿是功能性或体位性的蛋白尿。
04
临床案例分析
1.补充彩超结果：平卧位时，腹主动脉前方左肾静脉宽约0.14cm,腹主动脉左侧段左肾静脉宽约0.70cm。站立位15分钟后，腹主动脉前方左肾静脉宽约0.12cm,腹主动脉左侧段左肾静脉宽约1.05cm。提示：有左肾静脉受压。见图4。
图4 彩超结果
2.结合患者的病史、症状、体征及实验室检查结果，患者存在肾静脉压迫的相关症状，如反复的腰痛，肾静脉压迫后的血尿蛋白尿，特别是血尿为均一性血尿，再加以彩超影像学检查确诊，可以明确为左肾静脉压迫综合征即胡桃夹综合征。胡桃夹综合征临床上最重要的特征就是患者一般多呈高瘦样，且青春期女性多见，可反复性的腰疼，在长期站立或运动后明显加重。
05
知识拓展
胡桃夹现象也称左肾静脉受压综合征，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，引起血流变化和一系列临床症状，称为胡桃夹综合征[1-2]，如图5。
图5 左肾静脉受压综合征示意图
胡桃夹综合征引起血尿的机制[3-4]参见图5，其整个过程可以分为两个部分：（1）胡桃夹综合征多见于青春期的少女，青春期身高迅速增长、椎体过度伸展、体型趋向瘦长，内脏下垂直立活动时腹腔脏器因重力牵拉肠系膜上动脉（SMA），SMA起始部脂肪组织减少，淋巴结肿大以及肿瘤压迫等情况，都可使腹主动脉(AA)与SMA间夹角变窄。（2）当AA与SMA间夹角变窄，左肾静脉（LRV）在夹角间受挤压，回流受阻致LRV扩张，其内压力增高。LRV及其引流的生殖静脉均呈瘀血状态。瘀血的静脉系统与尿收集系统之间发生异常交通或因肾盏穹部静脉窦壁破裂而引起非肾小球性血尿。
胡桃夹综合征引起蛋白尿[5]主要是由于直立位时内脏下垂，可使AA与SMA之间的夹角变小，尤其在脊柱前凸时更明显，导致LRV受压，LRV受压引起肾瘀血、缺氧，使肾小球基底膜通透性增加，蛋白的滤过增加，超过肾小球重吸收的能力而产生蛋白尿。
06
案例总结
该患者因反复腰疼就诊，后一般常规检查发现上午尿液分析是正常的，下午会出现血尿蛋白尿。同一天同一患者同一检测项目不一致，患者表示疑问，为了进一步确认，排除偶然因素的干扰，患者又于第二天进行了尿液分析等相关检查，尿液分析依然是早晨正常，下午蛋白尿，均一性血尿。由上述分析得知该患者是一个非肾小球性的血尿，且呈一过性，且该患者的蛋白尿也不是持续性，考虑是生理性蛋白尿。而影响学彩超提示左肾静脉受压。综合考虑为左肾静脉受压综合征即胡桃夹综合征。
该案例提示我们，首先遇到不常见或者是有矛盾的临床事件时首先要确保质量控制，在确保我们的检测结果没有问题后，再可以通过复查等方式排除偶然因素的干扰，然后完善相关检查逐一排查，同时结合其他科室相关检查，特别是一些像影像学或者病理学等诊断性检查，最后完成诊断。
另外，该患者及其家属是比较紧张的，同时在一开始是怀疑我们的检查结果的，所以我们在完成检测的过程中也要注意与患者之间的沟通，一方面可以减轻病人的负担，另一方面也能让病人对我们工作有进一步的了解从而理解，让患者能有一个更好的就医体验。
最后，胡桃夹综合征最常见于身体高瘦的女性，特别是处于青春其时。当青春期身高速增、椎体过度伸展、体型急剧变化时，可使夹角变窄，左肾静脉受压，淤积的静脉血在静脉窦与肾盏之间形成异常交通或因肾盏穹隆部静脉窦壁变薄破裂而引起相应的临床表现而成为出血的原因，可以引起一系列临床症状[6]。该患者就有过高考前暴瘦及节食减肥的经历，这与其胡桃夹综合征的形成也有一定的关系，所以爱美也要谨慎，不能过度，身体的健康也是最主要的。
07
专家点评
首先像这种同一患者同一天同一检测项目结果不同的情况时，患者可能会不太理解，患者是很容易情绪失控的，也是容易造成医疗纠纷的，所以我们首先在处理这类事件时要有耐心，注意与病人沟通的深入沟通，然后才能更顺利开展我们的工作。
其次，该患者以反复腰痛就诊，后经检查发现晨尿正常，而后下午出现蛋白尿血尿，且为均一性血尿，然后再结合患者的病史，及生化血常规等常规检查，此时我们基本可以排除肾源性，甚至有经验的医生检验师要高度考虑是否为左肾静脉受压综合征。
而后通过影像学彩超提示为左肾静脉受压，至此基本可以判定为左肾静脉受压综合征。当我们对疾病的判断不定时，我们应多借助其他科室的检查，加强与其他科室间的学科交流，特别是像影像学科及病理学科这样往往可以提供确诊证据的学科。
最后，患者一开始是对我们的检测结果是怀疑的，而事实上临床也是在第二天进行了复测，事实可能有时候我们自己也会怀疑我们的检测结果是否有问题，那么如何做到对我们自己的结果有信心，做到心中无愧，是一件值得我们深思的，质量控制，特别是检验前的质量控制就显得尤为的重要。
参考文献
1.秦诗沅,胡海峰,张汉超,等.胡桃夹综合征治疗进展[J].四川医学,2023,44(10):1104-1107.
2.张波,何大立,焦勇.胡桃夹综合征的诊断和治疗策略[J].现代泌尿外科杂志,2022,27(12):993-998.
3.王烨婷,亓恒涛.血管压迫综合征的超声诊断[J].中国中西医结合影像学杂志,2024,22(02):241-244.
4.管娜. 胡桃夹综合征诊断治疗进展——基于英国胡桃夹综合征指南[J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32(23):1773-1776.
5.张凯,邱玲,李雪梅,等. 胡桃夹综合征患者不同体位尿蛋白定量检测的日内变异分析[J]. 临床检验杂志,2019,37(7):525-527.
6.高逸冰. 胡桃夹综合征的诊断和治疗[J]. 医学研究生学报,2013,26(8):868-870.
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