作者 | 赵而玉
单位 | 同济大学附属东方医院胶州医院
01
前言
人过七十古来稀，七旬老妪，腹胀、腹泻来诊，肠功能紊乱？肠炎？抑或是肿瘤？究竟是何种疾病，且来慢慢分析。
02
案例经过
2024年04月20日 女，71岁，患者10余天前无明显原因及诱因出现腹胀，全腹胀，伴发热，体温最高38℃，1周前出现腹泻，1天4-5次，大便不成形，伴有粘液，无脓血伴腹部不适，乡镇医院腹部CT检查显示大量腹腔积液，口服小柴胡、肠炎宁治疗，效果欠佳。
既往史：有“高血压”病史20余年，有“冠心病”病史10余年，有心寰病史2年，有肺大疱、肺结节、甲状腺结节、乳腺结节、慢性胃炎病史。
体格检查:T:37.3℃ P:94次/分R:20次/分BP:155/95mmHg，神志清楚，查体合作，腹部叩诊:肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肾区无叩痛，其余查体未见明显异常，为进一步明确诊断与治疗，来我院就诊，以“1、腹胀待诊2、肠炎等收入消化内科。
实验室相关检查：
（2024.4.22）血常规：WBC 15.3x10^9/L↑,N 84.1%↑,CRP 21mg/L↑，血清铁蛋白451ng/mL↑，血清其余肿瘤标志物未见明显异常。粪便常规：粪便形状为黄色半稀便，查见真菌++++/HP。
粪便球杆比2：8，粪便培养查见光滑假丝酵母菌。
肝功能HBDH295↑（62-240U/L）,PA92.5↓（180-350mg/L），肾功能、心肌酶谱、凝血常规、甲状腺常规、结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测、腹水微生物培养等检查未见明显异常。
(2024.4.22)我院腹水部分肿瘤标志物结果异常升高，腹水LDH 416U/L↑(120-250)；ADA12.5U/L （4-24）。
(2024.4.22)我院浆膜腔积液常规结果：查见疑似肿瘤细胞。
瑞吉氏染色X1000
（2024.4.27）我院盆腔CT结果显示子宫团状影，考虑占位的可能，建议进一步检查。
（2024.4.27）我院下腹部CT增强扫描结果显示网膜呈絮状、结节状改变，轻中度强化，不除外存在转移的可能，建议结合其他检查。
（2024.4.30）我院病理结果（网膜组织）其内见恶性肿瘤细胞团，倾向于低分化腺癌，建议进一步免疫组化检查。
（2024.5.8）为求进一步诊治患者前往青岛某医院PETCT结果显示：双附件区高代谢占位，考虑附件来源的恶性肿瘤，右侧锁骨上区、纵隔(7、8区)、双侧心膈角区多发淋巴结转移，双侧胸膜转移致双侧胸腔积液(右侧为著)，腹膜转移致膜水大量，请结合病理结果。
（2024.5.13）又到我院肿瘤血液科住院，行胸水病理免疫组化结果显示：符合（卵巢）高级别浆液性癌。
03
案例分析
1.粪便常规检查见大量真菌、粪便球杆比2：8，粪便培养查见光滑假丝酵母菌结合患者腹胀、腹泻、发烧等症状，临床判定该患者有肠道菌群失调。
2.患者大量腹水的原因是什么呢？结合该患者腹水常规、腹水生化等结果判断腹水的性质为渗出液。根据肝功能、肾功能、心肌酶谱、微生物培养、结核等检查排除肝源性、肾源性、心源性、感染性腹水等常见病因。
在腹水常规检查报告中除理学检查和细胞计数外，通过腹水离心、涂片、染色镜检查见疑似肿瘤细胞，形态学描述见一类异常细胞约占3%，该类细胞散在或成团分布，胞体大，胞核大、畸形，胞质嗜碱性强偶见分裂相，部分有黏液泡，疑似肿瘤细胞，建议结合病理免疫组化、影像学、肿瘤标志物等相关检查，结合腹水部分肿瘤标志物结果异常升高，检验科的老师立即电话联系临床考虑肿瘤性腹水。
3.肿瘤的原发灶在哪里？通过CT检查、取病理组织检查或辗转到上级医院检查明确了病变部位及组织来源为卵巢高级别浆液性癌，检验科的浆膜腔积液常规的结果得到临床的高度认可。
浆膜腔积液常规检查与影像学、病理液基等技术一样有着重要的临床意义，能够为临床提供及时、有效的诊疗依据，应受到临床医生的广泛重视[1]。
浆膜腔积液细胞学检查的报告方法可用四级分类法：阴性、核异质、可疑、恶性[2]。浆膜腔积液细胞学检查中找到恶性细胞是诊断肿瘤疾病强有力的证据，浆膜腔积液常规检查，报告及时，经济实惠，能早于病理检查，基因检查，影像学检查等，为临床指明诊治方向，更为患者早发现、早诊断疾患争取宝贵时间。
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案例总结
计数浆膜腔积液中红细胞数、有核细胞数及各类有核细胞所占百分比，准确识别各类细胞、寄生虫、结晶等有形成分，及时发现细菌和真菌，为疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果和预后评估提供检验依据[3-4] 。
基层检验科浆膜腔积液常规长期被忽视，但近40%的肿瘤浸润的浆膜腔积液标本可在第一时间发现肿瘤细胞，足见其特殊的诊断价值，应当引起重视。
准确地鉴别良恶性细胞十分考验检验者的形态学功底，细胞形态千变万化，各级医院应高度重视形态学价值，检验人员更应注重业务学习和经验积累，多学习临床知识，提升综合思维能力，才能在关键时刻敢于“亮剑”，为临床提供有价值的报告。
参考文献
[1]现代检验医学杂志 第38卷2023年5月J Mod Lab,Med,Vol.38,No.3,May 2023
[2].吴茅．浆膜积液细胞图谱新解及病例分析[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，2018：81．
[3]张纪云,龚道元．临床检验基础[M]．5版．北京：人民卫生出版社, 2020．ZHANG Jiyun, GONG Daoyuan . Fundamentals of clinical laboratory [M] 5th Ed .Beijing: People’s Medical Publishing House, 2020.
[4]龚道元,张时民,黄道连.临床基础检验形态学[M].北京:人民卫生出版社,2019.GONG Daoyuan, ZHANG Shimin,HUANG Daolian.Morphology of basic clinical laboratory[M]. Beijing:People’s Medical Publishing House, 2019.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼