□ 本报记者 刘嵌玥
特约记者 郝东亮
2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。同年，山西省晋中市介休市医共体建设正式起步。沿着县级医疗提质增效、镇街医疗焕发活力、村级医疗夯实底座的路径，介休一路打破常规，立足当地实际对县域医疗卫生体系进行系统重塑。
时至今日，当年的改革先行者依然走在医药卫生体制改革前列，坚持一张蓝图绘到底。2017年至2023年，该市县域就诊率由80.44%提升至92.07%，患者外转率由21.55%降为18.55%，就医满意度从80.47%提高到88.41%……“常见病不出村、小病不出镇、大病不出县”的愿景在介休日渐变为触手可及的现实。近日，记者走进介休，探寻其盘活县域医疗资源的秘诀。
用资源整合破题
介休市医疗集团由介休市人民医院牵头组建，将介休市中医医院、介休市妇幼保健院、12家乡镇卫生院和5家社区卫生服务中心全部纳入集团范围，实行人员、行政、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，形成了服务、责任、利益、管理的共同体。
紧密型县域医共体建立后，如何在“一家人、一盘棋、一本账”的新格局下，发挥好医共体的体制优势，为公众提供更多优质服务，是卫生健康行业面临的新课题。在深入探索的过程中，介休大胆走出了资源整合重组这步“先手棋”：将市人民医院妇产科、儿科全部整合到市妇幼保健院；关闭市人民医院的中医住院部，将其整合至市中医医院；将大病重病诊治资源集中到市人民医院，通过医疗集团内部资源共享和阶梯配置，形成县域医疗资源的良性竞争秩序和错位发展格局。
“全新的妇幼保健院组建后，极大地提高了产科和儿科的救治能力，具备了全天候‘5分钟’紧急剖宫产的能力。孕产妇死亡率下降了50%左右，新生儿致残致死率下降了30%左右。壮大后的市中医医院得以充分发挥中医药优势，构建县、乡、村三级中医药基层医疗服务网络，大大提高了中医药服务的可及性。医疗资源整合实现了‘1+1+1＞3’的效果。”介休市医疗集团院长韩军表示。
让“资源围着患者跑”是介休构建分级诊疗格局的着力方向。7年来，医养康结合专科、临终关怀专科、体育+医疗服务专科、呼吸病康复专科等特色专科在乡镇卫生院落地。根据各乡镇卫生院的情况和特点，介休市医疗集团将卫生院能够接得住、看得好的病种纷纷下沉，充分为基层赋能，打通分级诊疗的痛点和堵点，形成了“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医特色。
以宋古乡卫生院为例。2019年9月，在介休市医疗集团成立两年之后，介休市人民医院取消了康复医学科，在宋古乡卫生院修建面积达2000平方米的康复训练大厅，配备了高压氧舱、远程心电图会诊系统、彩超、全套康复器材等，并将30多名康复医务人员整建制下沉至宋古乡卫生院。
2023年，宋古乡卫生院业务总量较2017年改革前增长104%。其中，近一半的业务量来自康复科。同时，患者康复负担大幅减轻。“患者在宋古乡卫生院住院，与外出住院相比，治疗费用下降了近50%，医保资金也节省了40%，个人支付的数额也下降了70%。真正实现了医院、医保、患者三方共赢。”韩军表示。
向健康管理发力
在医疗资源有限的情况下，如何做实医防融合？对此，介休市充分展现了“借力打力”的智慧：在保障患者好看病、看好病的同时，不断链接、汇聚外部力量，持续向全生命周期健康管理发力，攻坚少得病、不得病。
“我们村有两百多名慢性病患者，建档、随访、健康管理……原来只靠村医自己，有时候根本忙不过来。但现在我身后有了一支队伍。”宋古乡洪善村村医段山云告诉记者。
为了充分发挥基层力量，和患者一起把慢性病管起来，介休市医疗集团以行政村（社区）为单位，将20个慢性病患者划为一个网格，由一名志愿者担任网格管理员，定期对网格内的慢性病患者进行动态、全方位的健康管理，促进卫生健康治理融入社会治理。
根据实际情况，洪善村总共配置了13名慢性病网格管理员。“医疗集团为每名慢性病网格管理员都配发了一套设备，其中包括血压计、血糖仪、体脂秤和食物秤。我们小组的成员住得很近，患者定期来我家量血压、测血糖等都很方便。”洪善村慢性病网格管理员宋改兰介绍，网格员会同步做好监测记录，每月向村医汇报互助患者的病情变化。如果发现病情不稳定的患者，村医则会及时进行健康干预或协助转诊到上级医院。
在“村医管网格、网格管慢性病”的良性管理体系下，目前，介休市高血压患者血压控制率达84.62%、2型糖尿病患者血糖控制率达76.67%，慢性病网格化管理实现全覆盖。
在探寻医防融合解题之道的过程中，介休市不断融入巧思，开辟新路。自2023年3月起，介休市医疗集团与山西白求恩医院联手开展“我是健康第一责任人”慢性病沙龙活动，组织省级医院的全科专家和介休市人民医院心血管、糖尿病、营养学等科室专家深入基层，传授高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病知识和合理膳食、安全用药、运动管理等健康知识。截至目前，该活动已开展76期，线上线下参与人次达到400万。
“专家现场做饭，演示慢性病患者应该如何清淡饮食，还教大家练习拍八虚、八段锦。现在村里不少人养成了少油少盐、运动锻炼的健康生活习惯。”段山云一边拿着手机向记者展示村民们日常练习八段锦的视频，一边欣慰地介绍起村里的新变化：“这几年大家的健康管理意识提高了不少，慢性病患者出现严重并发症的情况已经很难再见到了。”
以共治体系赋能
公益性是紧密型县域医共体建设的必然要求，可持续发展是其内在要求。要想把握好二者之间的关系，联动协同的医改政策体系构建不可或缺。为了推动医共体健康良性发展，介休市一方面充分发挥医保在医共体建设中的杠杆作用，建立“总额预付、结余留用、超支不补”的激励约束机制，激发医共体内生动力；另一方面不断完善配套的薪酬制度、编制管理、绩效考核等改革办法，以“共建共治”管理体系助力改革行稳致远。
在实施按病种付费的同时，介休市通过开展县级医疗集团医保基金按人头打包付费试点，使医疗集团变为成本控制方，从原来的“要我控费”转变为“我要控费”，从“以治病为中心”转变为“以健康为中心”，医保基金使用效率大幅提高。
“近年来，我们的结余留用机制也加速落地并不断完善。目前，医疗集团2021—2022年度结余留用资金2430余万元已全部拨付，2022—2023年度结余的670余万元将根据去年新政，按照考核指标完成情况等细则落实结余留用政策，由此对医疗集团发展形成有效的正向引导和支持激励。”介休市卫生健康和体育局局长、介休市医疗集团党委书记刘晓东介绍。
此外，介休市还在积极探索医疗医保融合发展，推动医保经办服务下沉，组建介休市人民医院医保驿站，把办理频次高的18项医保事项全部下放，实现门诊慢特病从申请到报销一站式集成办理，并逐步推广到乡、村两级，县、乡、村三级医保实现协同联办，构建起纵向到底、横向到边的医保经办服务网络，打通服务参保人的“最后一公里”。
在医疗集团内部，需要充分调动医务人员积极性，科学合理的编制管理和薪酬分配机制也应运而生。介休市医疗集团通过建立工作量年薪制度薪酬核算体系，实现了由经济指标到工作量指标的模式转变。同时，对整建制下沉到乡镇卫生院的医务人员，创新“工资不动绩效动”激励办法，工资由市人民医院发放、绩效由卫生院发放，推动医务人员以看病、工作提高收入，激发乡镇卫生院的活力。
“从市人民医院下沉到乡镇后，集团给我们增加了交通补贴，月收入也不比之前少，多劳多得。一些原来在市人民医院没有开展过的康复项目，如肌肉骨骼康复、疼痛康复，来到乡镇卫生院后也开展起来了。大家的积极性都很高。”义安镇中心卫生院中医主治医生、康复治疗师惠文斌告诉记者。
在编制管理方面，按照“县管乡用、乡招村用”原则，介休市医疗集团建立了紧密型医共体编制周转池，2021年至2024年为乡镇卫生院招聘了38名全额事业编制人员，通过盘活存量编制资源进一步壮大基层队伍。
“困扰了介休市十几年的编制难题也终于在今年得到了解决。我们争取到了晋中市委的支持，周转过来了30个编制。”韩军介绍，目前医疗集团本年度招聘正在进行中，编制的增加有利于吸引、留住、用好更多人才，建立起稳定的医疗梯队，推动医共体可持续发展。
来源：健康报