以下为正文
高州市南塘镇“5·20”一般淹溺事故调查报告
2023年5月20日17时13分，在高州市南塘镇平乐村的高州市某某旅游开发有限公司游泳池发生一起淹溺事故，造成李**溺水昏迷，经抢救无效死亡，直接经济损失82万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，高州市人民政府成立了由市安全生产委员会副主任、市应急管理局局长任组长，成员由市教育局、市公安局、市文化广电旅游体育局、市应急管理局、市总工会、南塘镇人民政府有关人员组成的高州市南塘镇“5·20”一般淹溺事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。
事故调查组经综合分析认定：高州市南塘镇“5·20”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事单位概况
高州市某某旅游开发有限公司（简称某某公司，下同），即“**水城”，《营业执照》统一社会信用代码：91440981351914***L，
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
法定代表人：龚*，
注册资本：人民币陆仟万元，
成立日期：2015年08月07日，
营业期限：长期，
住所：高州市南塘镇平乐塘村，
经营范围：旅游项目开发，休闲观光活动，水上游乐园服务、主题游乐园服务、儿童乐园服务、电子游艺厅娱乐活动，住宿服务，餐饮服务，洗浴服务，艺术表演馆，体育场地设施经营（不含高危险性体育运动），高危险性体育运动（游泳），体育竞赛组织。许可项目：食品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准。）
某某公司持有《高危险性体育项目经营许可证》，许可证编号：10，经营机构名称：高州市某某旅游开发有限公司，经营机构地址：高州市南塘镇平乐塘村，法定代表人：龚*，经营场所地址：高州市南塘镇平乐塘村，经营场所负责人：龚*，许可项目（范围）：游泳服务，社会体育指导人员和救助人员数量：17，发证机构：高州市文化广电旅游体育局，发证日期：2021年7月14日，许可证有效期限：2021年7月14日—2026年7月13日。某某公司购有公众责任保险（A）。
（二）相关人员情况
1.李**，死者，女，13岁。
2.何**，男，23岁，汉族，事发当天泳池的救生员，无救生员资格证明，负责事发泳池正前面区域即事发区域。
3.萧**，男，17岁。事发当天泳池的救生员，无救生员资格证明，负责事发泳池后面区域。
4.林**，男，33岁，汉族。事发当天的泳池领班，无救生员资格证明。
5.龚*，男，42岁，汉族。高州市某某旅游开发有限公司法定代表人。
6.梁**，男，34岁，汉族。高州市某某旅游开发有限公司营销总监，兼职安全管理人员。
（三）涉事环境情况
涉事游泳池为室外游泳池，南北走向，长50米，宽20米，水深1.5米，水面面积1000平方米（1）。周边贴有安全警示标志，置有救生杆、救生圈等救援设备。事故发生点在该泳池西南角，离游泳池西岸约6米，离游泳池南岸约3.5米。
（1）《体育场所开放条件与技术要求（第一部分：游泳场所）》（标准编号GB19079.1-2013）7.2 游泳救生员 水面面积在250m²及以下的游泳池,应至少配备游泳救生员3人;水面面积在250m²以上的游泳池,应按面积每增加250m²及以内增加1人的比例,配备游泳救生员｡
二、事故发生经过
事故调查组通过调取查看某某公司的视频监控录像、事后现场勘验和对有关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。事发当天，执法人员对现场视频监控时间与北京时间进行校对，视频监控时间与北京时间比，快14分17秒，本报告中表述的监控时间节点均为校对后的时间（如下图）。
2023年5月20日约15时，李**和其母亲刘**，其表姐妹一行人，以及另外一个亲属通过购买全额票进入某某公司游乐园。他们先进入儿童区戏水，大约1小时后，李**和其表姐妹四人一同前往标准区游泳池（即涉事泳池）。
从监控视频中可见，李**的头背部枕着蓝色救生衣，以仰泳方式漂浮在水面上游玩，慢慢远离岸边；17:13:18， 与其表妹戏水过程中，在救生衣背部浮力与其自身重力共同作用下，李**由仰泳状态翻转为背部朝上，松动的救生衣覆盖住其头部，引起其恐慌挣扎，挣扎过于激烈导致救生衣脱落，造成其落水。17:14:13，游泳池边上的亲属见到李**溺水，便把其挣脱在游泳池水面的救生衣扔向李**，李**没有抓住，继续在水中挣扎；17:15:45，游泳池边上的亲属试图再次向她递上自身脱下的救生衣，但李**无反应，此后一直头面部浸在水下漂浮于水中。据李**的亲属反映，在李**溺水挣扎期间，他们呼叫救生员救人，但是救生员（何**）置之不理。
从监控视频中可见，17:14:46，救生员何**察觉异常，从瞭望台下来，但下了两节梯子后又退回去坐着观望；17:16:03，救生员何**才开始从瞭望台慢悠悠地下来，慢慢地沿着池边走近李** ；17:16:27，何**将李**头部抬出水面，并游向扶梯方向；17:16:48岸边的游客帮忙把李**从水中拉起到岸边，随后救生员何**从扶梯上岸，马上给李**做心肺复苏的心脏按压动作。期间何**通过对讲机呼叫值班领导何*辉，让他过来了解情况。此后该公司员工一直轮流为李**做心肺复苏。负责人龚*拨打120急救电话。
从监控视频上来看，救生员何**只有做心肺复苏的心脏按压动作，无俯身做人工呼吸的动作。直到17:24:51，李**亲属才过来为其做人工呼吸。17:26:15，众人开始把李**抱到门口一间小屋上的桌子继续抢救，期间一直做心肺复苏，等待救护车到来。
三、事故处置情况
（一）事故救援情况
南塘镇卫生院接到120通知后，17时26分从卫生院出车赶往现场；17：29：53救护车到达门口，17：30：06，医生跑到正在为李**做心肺复苏的地方，察看后医生判断死者已无生命体征；17：32：10，众人将李**抬向救护车；17：33:36救护车离开，期间一直在为李**做心肺复苏；回到南塘卫生院后人民医院120到场参与抢救，18时10分宣布李**抢救无效死亡。
18时许，死者亲属拨打110报警电话报警。
（二）事故信息报送及响应情况
2023年5月20日19时03分，高州市应急管理局值班室接报：17时13分在高州市南塘镇平乐村的高州市某某旅游开发有限公司游泳池发生一起一般淹溺事故，造成李**死亡。
接报后，高州市应急管理局局长高度重视，即指示值班室马上电话报告，了解详细信息后，再以书面补报的方式向上级部门（茂名市应急管理局）报送事故信息，并派专人赶赴现场组织指挥应急处置，展开前期调查。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，高州市委、市政府主要领导高度重视，要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。事发当天市文化广电旅游体育局、市应急管理局、市卫健局、南塘镇政府、南塘镇派出所等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。2023年5月26日，死者家属与事故相关方达成赔偿协议并签写了《人民调解协议书》，至此，善后处置工作结束。
（四）应急救援评估
经评估，虽然本次事故相关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，充分利用人力对淹溺人员开展抢救；各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，但救生员反应迟钝，且没有按照企业制定的操作规程对溺水者进行抢救，本次事故应急救援处置失当。
四、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
本次事故造成一人死亡，死者为李**，直接经济损失为82万元。经高州市公安局刑事侦查大队技术中队对李**的尸检情况说明：分析推断死者李**死因符合溺水死亡。
五、事故原因
按照生产事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，提取了现场监控视频，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量第一手资料，查清了事故原因和性质。
（一）事故直接原因
1.李**作为未成年人，擅自进入成人游泳池戏水，其穿着的救生衣在戏水过程中脱落造成溺水。
2.何**无救生员资格（2），擅自从事救生员工作；未制止未成年人进入深水池戏水； 未经专业培训，毫无救助意识，对眼皮底下发生的溺水事件视而不见，对李**亲属呼救置之不理，认为死者李**脱掉救生衣做仰泳潜泳，未能第一时间判断死者处于溺水状态并主动及时采取有效措施施救。
3.溺水事件发生后抢救措施失当，现场抢救人员未按照某某公司溺水抢救操作规程规定的抢救方法对溺水者抢救，仅对溺水者进行心肺按压，没有进行人工呼吸。
（2）《体育场所开放条件与技术要求（第一部分：游泳场所）》（标准编号GB19079.1-2013） 4 从业人员资格 社会体育指导员（游泳）、游泳救生员应持国家职业资格证书上岗，游泳救生员应进行年度审核。
（二）事故间接原因
1.某某公司违反法律法规规定，安排无救生员资格证的人员担任救生员岗位且人员数量配备不足。涉事的游泳池水面面积约为1000平方米，应至少配备游泳救生员6人，但事故当班仅安排无从业资格的何**和萧**两人作为事故泳池的救生员，负责整个游泳池的救生工作。
2.某某公司安全生产教育培训工作流于形式，未制定教育培训工作计划，教育培训无考核，新入职的员工未经考核合格便安排上岗。
3.某某公司未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除生产安全事故隐患。
4.刘**作为李**的法定监护人，带领其去游泳，没有陪同在其身边，放任限制民事行为能力的未成年人李**在无监护人陪同的情况下进入1.5米成人泳池内戏水，监护人监护责任未履行到位，在李**发生淹溺之时无法及时发现并施以救援。
六、监管部门履职情况
（一）南塘镇人民政府
是涉事单位的属地政府，负责辖区安全生产监督管理工作。该镇及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题，督促**水城落实安全生产主体责任、落实法定代表人和实际负责人履行第一责任人责任，检查、督促内部各级管理员和员工履行安全职责。督促**水城开展员工安全生产意识和安全文化素质教育，完善安全操作规程与检查制度，组织落实对安全生产事故的应急处理与救援预案并进行演练。督促**水城按行业安全标准要求做好安全生产工作，执行行业内的各项安全规章制度，加强安全生产管理，完善管理台账。加强对特种设备、特种作业人员的管理，定期召开安全生产工作会议，定期组织岗位技能培训，要求从业人员要持证上岗。
全面落实“一岗双责”责任制，按照“谁主管、谁负责、谁管理”的原则，镇政府负有安全生产监管职责的各相关部门按职责开展对**水城的安全生产检查。发现安全隐患及存在问题，及时反馈**水城，事后跟踪并抓落实，并经常组织回头看。2022年以来，该镇对**水城共开展安全生产检查15次，所有排查出的安全隐患、发现的问题均及时整改。
但是，南塘镇政府在对某某公司的多次检查、巡查中，没有发现某某公司配置的取得国家职业资格证书的社会体育指导人员和救助人员数量不符合法定要求的违法行为，工作存在不足之处。
（二）高州市文化广电旅游体育局
该局对全市文化广电旅游体育市场经营进行行业监督，依法负责全市文化广电旅游体育安全生产相关工作。2023年以来，该局召开下属单位和企业负责人安全生产会议、从事安全管理人员学习、培训和演练共15次。其中，2023年4月13日、6月6日召开了高州市高危险性体育项目（游泳）经营场所应急救援演练培训班和高州市2023年高危体育项目管理培训及安全生产应急演练（第二期）等安全培训，4月28日高州市文广旅体局高危体育场所安全隐患排查工作会议。2023年开展了6次安全生产专项整治行动，包括岁末年初、“年例”期间、“两会”期间、高危险性体育项目经营活动场所安全生产监督检查、“五一”假期和重大事故隐患排查整治行动等专项整治行动。其中，针对高危险性体育项目经营活动场所的防溺水安全工作，全面开展高危险性体育项目经营活动场所的安全生产检查，覆盖了全市游泳场所；针对重大事故隐患专项排查整治 2023 行动方案要求，召开了全系统动员大会，部署重大安全隐患排查工作，还专门召开娱乐场所、密室逃脱场所、高危体育项目（游泳）场所的重大安全隐患排查会议，精准查找重大事故隐患，科学治理，提高隐患排查和整治质量。目前已排查整治经营单位24家次。
2023年派出相关职能股室（市场监管股和执法股）对全市经营高危险性体育项目（游泳）场所进行督查，对持证的10家高危险性体育项目（游泳）经营场所进行了全覆盖督查。其中分别于1月11日、3月21日、4月25日、4月28日对**水城以日常检查和重要时间节点检查相结合的形式，以排除安全隐患为目的开展安全生产和消防安全检查。
但是，高州市文化广电旅游体育局在对明丰公司的多次检查、巡查中，没有发现某某公司配置的取得国家职业资格证书的社会体育指导人员和救助人员数量不符合法定要求的违法行为，工作存在不足之处。
七、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的相关规定，建议对高州市南塘镇“5·20”一般淹溺事故有关责任人及责任单位作出如下处理：
（一）对有关人员的处理建议
1.何**，已从某某公司辞职。其无救生员资格，擅自从事救生员工作，未经专业培训，毫无救助意识，对眼皮底下发生的溺水事件视而不见，对李**亲属呼救置之不理，认为死者李**脱掉救生衣做仰泳潜泳，未能第一时间判断死者处于溺水状态并主动及时采取有效措施施救，对事故负有直接责任。其涉嫌刑事犯罪，建议由高州市公安局对其进行立案侦查。
2.龚*，作为某某公司的主要负责人，是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责（3）。其未严格落实本单位安全生产工作职责，明知何**等人无从业资格等证书仍安排其从事救生员岗位，未保证经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员（4）；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未及时消除救生员无证上岗等生产安全事故隐患；其管理存在漏洞，导致事故发生，对事故发生负重要领导责任，建议高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定对其进行行政处罚。
3.梁**，作为某某公司的兼职安全管理人员，未能及时制止和纠正公司雇佣无从业资格的人员担任救生员，未能及时排查生产安全事故隐患，组织生产安全教育培训工作不到位，其管理存在漏洞，导致事故发生，对事故发生负重要安全管理责任，建议高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定对其进行行政处罚。
（3）《中华人民共和国安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。
（4）《经营高危性体育项目许可管理办法》第二十四条：经营者应当保证经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员。社会体育指导人员和救助人员应当持证上岗，并佩戴能标明其身份的醒目标识。
4 《经营高危性体育项目许可管理办法》第二十四条：经营者应当保证经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员。社会体育指导人员和救助人员应当持证上岗，并佩戴能标明其身份的醒目标识。
（二）对有关单位的处理建议
高州市某某旅游开发有限公司，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产岗位职责、安全生产规章制度；未保证经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员，聘用无救生员资质的人员从事救生员工作；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，流于形式，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能、了解事故应急处理措施、知悉自身在安全生产方面的权利和义务，新聘用的人员未经安全生产教育和培训合格即安排其上岗作业，导致事故发生，对事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款（5）、第二十八条第一款（6），建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项（7）的规定，依法对其进行处罚。
（5）《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
（6）《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
（7）《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（三）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的党员干部失职失责问题，已经按要求将有关问题线索和责任人员名单移送高州市纪委监委，由高州市纪委监委依规依纪作出严肃处理。
（四）其他建议
1.某某公司配置的取得国家职业资格证书的社会体育指导人员和救助人员数量不符合法定要求，建议高州市文广旅体局依照《经营高危险性体育项目许可管理办法》相关规定，依法对其进行处罚。
2.建议南塘镇人民政府向高州市人民政府作出书面检查。
3.建议高州市文化广电旅游体育局向高州市人民政府作出书面检查。
4.在本次事故中，如有相关民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。
八、事故防范和整改措施
（一）高州市某某旅游开发有限公司，要认真贯彻落实安全生产方针、政策、法律、法规和各项规章制度，建立健全内部的安全生产管理制度，严格按照安全管理制度规定进行日常管理。加强对员工的安全教育培训和管理工作，不断增强从业人员安全意识和施救能力，加强经营现场监督管理，严格监督教育好游客按规定穿戴使用救生衣等防护用品，切实抓好安全生产工作；对特殊岗位工作人员进行有效的安全监督和检查，并按照行业要求，聘用足够数量的具有从业资格的救生员，确保每一个救生员在职在岗；加强对戏水池游客的人身安全管理，及时告知游客危险因素和防范措施，加强现场安全管理，切实将安全生产主体责任落到实处。
（二）南塘镇政府，要认真履行属地监管职责，加大对本辖区内生产经营单位的监督检查力度。对检查发现的问题，必须责令生产经营单位改正，并按时进行复查，严格落实闭环管理措施，确保各项隐患问题整改到位；要加强对游泳池是否配备足够数量的社会体育指导人员和救助人员在职在岗的监督检查。
（三）高州市文化广电旅游体育局，要加大对辖区内游泳池的安全检查指导力度，督促其全面落实安全管理主体责任；要加强对游泳池等危险性体育项目的日常监管、检查力度，严厉打击非法违法行为；要深入开展安全隐患排查，对所属游泳馆及安全设施设备配备情况要做到“底子清、数据明”，对排查发现的重大安全隐患（问题）应当督促其制订整改方案并抓好落实。
要深刻汲取此次事故教训，严格落实“管行业必须管安全”的要求，认真履行行业管理职责，把好市场准入关，尤其要加强对游泳池等高危体育项目经营场所行政许可的审查力度，严格依照国家标准对场馆的设备设施进行审核查勘，组织力量对已颁发高危险性体育项目经营许可证的生产经营单位进行安全生产条件回头看，确保全市高危险性体育场所安全，全面加强高危险性体育项目生产经营安全管理工作。 （来源：高州市人民政府网）