*仅供医学专业人士阅读参考
中 国糖尿病患病人数居全球首位，但已接受治疗患者的糖化血红蛋白（HbA1c）达标率仅为50.1%[1]。
糖尿病控制不佳者通常有如下特征：糖尿病病史长、基础情况欠佳、血糖波动幅度大，采用多种降糖方案，包括口服药、联合胰岛素或胰岛素泵等方法，血糖仍然控制较差。其生理特点表现为胰岛β细胞功能差，胰岛素分泌减少，而胰岛α细胞分泌胰高血糖素增高。动态血糖监测可表现为血糖波动幅度大，低血糖反应频发，此进一步加重了血管内皮损伤，心脑血管等疾病的发生风险显著增加[2]。因此，实现血糖的良好控制对于改善患者结局尤为重要。下面分享一则临床案例，为血糖管理优化提供思路。
案例资料
患者，男，56岁。
主诉：多尿、多饮10年，加重1个月。
现病史：患者10年前无诱因出现多饮、多尿症状，日饮水量约3000~3500ml，尿量与饮水量相当，无明显体重下降，在鞍山市某医院体检，测静脉空腹血糖（FPG）8~9mmol/L，餐后2小时血糖（2h PPG）10~14mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，口服二甲双胍1.0g每日2次（BID）、阿卡波糖50mg三餐中嚼服后，血糖控制尚可。8年以后体检时测FPG 10mmol/L，2h PPG 14.6mmol/L，开始应用甘精胰岛素注射液16U皮下注射降糖治疗，FPG控制在7~9mmol/L，2h PPG 9~11mmol/L，无多饮、多尿，时有口干、口渴，体重逐渐增加约4kg。近1个月因饮食不节制出现口干、口渴、多饮加重，自测FPG 9.9mmol/L，2h PPG 11~16mmol/L，同时发现泡沫尿，今为求进一步诊疗来院就诊，门诊以“消渴”为中医诊断收入我科。患者病来时有口干、口渴、多饮、多尿，时有一过性胸闷，无视物模糊，时有双下肢沉重、发凉，泡沫尿，无间歇性跛行，无发热，无咳嗽、咳痰，无晕厥，无腹痛、腹泻，无肢体活动不灵，无浮肿，纳多，寐差，夜尿2次。
既往史：高 血压病史10年余，血压最高190/100mmHg，平素苯磺酸左氨氯地平片2.5mg每日一次（QD）口服降压，监测血压波动于130~160/80~100mmHg；冠心病病史10余年，阿司匹林100mg、瑞舒伐他汀钙10mg QD口服。否认脑血管病病史，否认食物及药物过敏史，否认外伤及输血史，否认肝炎及结核病史。
个人史：饮酒史10年，每10天饮酒1次，每次饮啤酒5~10瓶；吸烟史10余年，每天吸烟5~10支。
家族史：否认糖尿病家族史。母亲患有高血压、冠心病。
体格检查：
*BMI：体重指数
实验室检查：
*ALT: 丙氨酸氨基转移酶；UA：血尿酸；eGFR：估算的肾小球滤过率；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇
其他检查：
*EF：射血分数
诊断：
1.2型糖尿病
2型糖尿病肾病（G1A3期）
2型糖尿病周围血管病变
2.高血压3级（很高危）
3.高脂血症
4.脂肪肝
5.胆囊息肉
降糖方案调整及血糖监测情况（单位：mmol/L）
患者入院后，予德谷胰岛素利拉鲁肽注射液18剂量单位QD皮下注射，同时联合二甲双胍/恩格列净BID口服降糖治疗。
随访情况：
出院后两个月随访，患者血糖控制良好，HbA1c降为6.9%，实现血糖达标，未发生低血糖不良反应，同时体重降低6kg，腰围缩减4cm。
综合指标改善
案例分析
患者中年男性，糖尿病病史10年，入院查FPG及PPT均升高。患者合并微血管及大血管病变，存在肥胖、高血压、高脂血症，因此考虑在降糖方案中加入能够改善心肾结局风险，且具有减重效果的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）类药物。
本例患者既往应用甘精胰岛素降糖，入院查胰岛功能下降，故需继续采用胰岛素治疗。甘精胰岛素是临床常用的长效胰岛素，而德谷胰岛素是超长效胰岛素，其具有独特的分子结构，形成可溶性的多六聚体长链，在注射的部位形成胰岛素的储库，缓慢而持续地释放出德谷胰岛素单体进入血循环，从而实现超长效的作用时间，可有效降低HbA1c，安全达标率更高[3]。有研究[4]表明德谷胰岛素的总体降血糖效果优于甘精胰岛素。
GLP-1RA是一类新型降糖药，其通过模拟天然胰高糖素样肽-1（GLP-1）激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抵制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而达到降低血糖的作用[5]。GLP-1RA不仅降糖效果显著，同时兼具减重、降压、改善血脂谱等作用[5]。
本例患者予德谷胰岛素与GLP-1RA的联合制剂——德谷胰岛素利拉鲁肽注射液QD皮下注射，同时联合二甲双胍/恩格列净BID口服降糖治疗。历经7天，患者FPG及PPG显著降低达出院标准。
患者出院时，嘱其低盐、低脂饮食，三餐定时定量，并适当运动。降糖治疗方面，应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液14剂量单位联合二甲双胍/恩格列净500mg/5mg BID口服方案治疗，同时应用苯磺酸左氨氯地平、瑞舒伐他汀钙、阿司匹林肠溶片等药物控制血压、血脂、抗动脉粥样硬化。两个月后随访，患者血糖控制良好，HbA1c降为6.9%，未发生低血糖不良反应，同时体重降低6kg，腰围缩减4cm。患者血压及血脂显著改善。
综上所述，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液通过双组分联合，发挥协同降糖作用，实现“增效减副”的多重获益。此外，患者对于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每日一次任意时间注射的使用方法依从性较高，该案例具有很好的临床推广价值。
专家简介
许丹阳
鞍山市中医院内分泌病房组长
●毕业于辽宁中医药大学，硕士研究生
●辽宁省名中医学术继承人
●辽宁省中医药学会态靶辩证专委会常委
●辽宁省中西医结合学会糖尿病专业委员会委员
●辽宁省中医药学会内分泌代谢病委员会委员
●辽宁省中医药学会循证医学专业委员会委员
专家简介
刘德庆教授，三级正高
鞍山市中医院内分泌科主任
●辽宁省中医药学会糖脂代谢与痰湿证防治委员会副主任委员
●辽宁省中医药学会态靶辩治专业委员会副主任委员
●辽宁省中西医结合学会糖尿病专业委员会常委
●辽宁省中西医结合学会内分泌代谢专业委员会常委
●辽宁省中医药学会内分泌代谢病专业委员会常委
●辽宁省中医药学会络病专业委员会常委
●鞍山市中医药学会络病专业委员会常委
●鞍山市中医药学会脑心同治专业委员会常委
●鞍山市医疗鉴定委员会委员
●鞍山市药事审批委员会委员
参考文献
[1]Wang L, Peng W, Zhao Z, et al. Prevalence and treatment of diabetes in China, 2013‑2018[J]. JAMA, 2021, 326(24):2498‑2506.
[2]李洁，叶欣，刘晓宇，等. 德谷胰岛素联合利拉鲁肽治疗难治性2型糖尿病临床效果评价[J]. 疑难病杂志,2021,21(5):470⁃474.
[3]Jonassen I, Havelund S, Hoeg‑Jensen T, et al. Design of the novel protraction mechanism of insulin degludec, an ultra‑long‑acting basal insulin[J]. Pharm Res, 2012, 29(8):2104‑2114.
[4]李锐莉，叶国芬. 德谷胰岛素与甘精胰岛素治疗2型糖尿病的效果比较[J]. 基层医学论坛,2022,26(10):14⁃16.
[5]中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会. 胰高糖素样肽‐1（GLP‐1）受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识[J]. 中华内科杂志,2020,59(11):836-846.
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