WHO提出全球在“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，届时病毒性肝炎新发感染率要减少90%，病死率减少65%，诊断率达到90%，诊疗率80%[1]。
“7.28世界肝炎日”！今年是第14个世界肝炎日。我国提出的主题是“消除肝炎，积极行动”。
为了彻底消除肝炎的危害，并如期达成世界卫生组织（WHO）所设定的消除病毒性肝炎的宏伟目标，疾病预防控制人员、疫苗接种医生以及临床医师们正夜以继日地不懈努力着。
下面，请跟随我一同深入了解病毒性肝炎。我们将探讨它的定义，了解它是如何传播的，并学习如何有效预防病毒性肝炎！
01
肝炎病毒每一个都不是善茬！
病毒性肝炎是以肝脏损害为主的全身性传染病，严重威胁着人类健康。
常见的肝炎病毒有5“兄弟”，分别为甲、乙、丙、丁、戊，它们分别属于不同的病毒科，除乙型为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。
对肝脏侵害引起甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。病毒性肝炎属于国家《传染病防治法》中法定乙类传染病。[2]
02
病毒性肝炎如何危害人类？
防治病毒性肝炎主要采取控制传染源、切断传播途径、保护易感人群等综合性措施。[2]
（一）控制源头，拦截通道：
甲肝和戊肝：多为急性感染，对甲肝与戊肝患者要实行隔离以控制传染源。
甲肝：急性期患者应隔离至病后3周，幼托机构的患者需隔离至肝功能正常，病原学标志物（HAV-IgM抗体）转为阴性。
戊肝：感染后体内出现抗体分为IgM和IgG。
如果抗HEVIgM阳性，提示急性感染；
患者IgG阳性，同时IgM阴性，一般表示曾经感染戊肝病毒，现在处于恢复期或已痊愈，或接种过戊肝疫苗；
如果患者IgG与IgM都阳性，表示近期感染为疾病传染期。
戊肝整体病情比甲肝严重。病死率也比甲肝高，患者排毒症状主要发作时间在4周之内，所以戊肝隔离期大约4周。
甲肝与戊肝传播方式相同，主要经粪—口途径传播。
病毒污染水源、食物、海产品（如蚶、蛎等贝类）、食具等引起暴发流行。因此，要加强饮食、饮水和环境卫生管理，加强健康教育，讲究个人卫生，把住“病从口入”关。[2]
乙肝、丙肝和丁肝的传染源：
是急、慢性患者和病毒携带者。
防控措施主要是针对如何有效地预防乙肝和丙肝病毒的感染。
乙肝、丙肝、丁肝的传播途径相似，主要经血液、血制品、母婴、性接触、不安全注射等传播。
丁型是缺陷病毒，必须在乙肝病毒的辅助下才能复制，预防乙肝的措施也适用于预防丁肝。
丙肝：由于丙型肝炎病毒的免疫原性弱，具有不同的基因型以及毒株的高变异性，使丙肝疫苗研制困难很大，目前尚没有上市使用的丙肝疫苗[2]。
切断乙肝、丙肝、丁肝的传播途径，做好如下几点很重要：
①输血前的筛选：对献血员及血制品均应进行HBsAg筛查。尽量给患者输单份血，不用或少用合并血；
②广泛接种乙肝疫苗：这是最终消灭HBsAg携带状态的有力措施，也是控制丁肝感染切实可行的方法；
③防止与乙肝及丙肝携带者之间的接触，切断丙肝的传播途径[2]。
（二）恶毒、狡猾、又难治的肝炎病毒
肝脏—人体“加工厂”
能生产以下人体必需物质，分泌胆汁、存储糖原，调节糖、脂肪、蛋白质的代谢，制造血液，排毒解毒，促使身体新陈代谢。如果肝脏病了，人体的消化和免疫功能发生异常。
肝脏病了
会出现如下异常，厌油、疲乏、食欲减退、肝功能异常、黄疸甚至肝区疼痛、肝掌、蜘蛛痣、消化道出血等。
病毒性肝炎的特点
传染性强、传播途径复杂、疾病谱广等等。
甲型和戊型肝炎，一般为急性感染，尽管病情凶险，但临床预后较好[2]。
肝癌三部曲
乙、丙则不然，慢性感染居多，症状也不明显，貌似与正常人无异样，实则很毒辣，远期露出青面獠牙—肝硬化和肝细胞癌。
有人会说，医生吓唬人！大数据告诉你真相：
①乙肝：乙肝专检娃娃欺负，刚出生的娃娃感染乙肝病毒，85%～95%会转变为慢性乙肝感染，进一步发展为慢性乙型肝炎；
经过5年，有12%～25%的人发生肝硬化；
再经过5年，有6%～15%感染者可发展为肝癌。
如果成年人感染，5%～10%的感染者可发展为慢性肝炎、肝硬化，
经过5年，其中20%～23%的感染者可发展为肝功能衰竭或需要进行肝移植，甚至发展为肝癌[3]。
丙肝呈全球性流行，欧美等国家居多。我国第五次全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗HCV流行率为0.28%。
感染丙肝病毒后，若6个月不能清除掉则转为慢性丙肝，丙型肝炎慢性化率为55%～85%。
丙肝所致肝细胞癌发生率在感染30年后为1%～3%，5-15%的一般慢性患者20年后会发展为肝硬化，一旦发展为肝硬化，肝细胞癌的年发生率为2%～4%。
肝硬化和肝细胞癌是慢性丙型肝炎患者的主要死因[2]。
提示：丙肝抗HCV是丙肝病毒感染性标志，不是保护性抗体。与乙肝表面抗体所表达的意义不同[2]。
病毒性肝炎难治！
甲肝与戊肝均急性起病，大多不转为慢性，临床治疗相对容易。
乙肝很难治愈！
很多人不能理解，现代医学如此发达，小小乙肝有何难治？
乙肝发病机理都很复杂。
①、乙肝病毒很狡猾，容易变异以躲过抗病毒药的追杀；
②、乙肝病毒不是直接侵害肝脏，而是与肝细胞发生枪战——免疫反应，而损伤肝细胞；
③、乙肝病毒进入肝细胞核内，形生cccDNA结构并以此复制病毒，cccDNA扎根在肝细胞内[4]；
抗病毒药物奈何不了它，所以目前药物只能抑制病毒复制使肝损伤最小化，延缓肝硬化和肝癌的发生[2]，而不可以完全治愈。
丙肝隐蔽性很强！
丙肝一般隐性感染，感染后在很长一段时间没有症状或仅轻微不适，不思饮食等非特异性症状，因此，丙肝不容易被发现[2]。
一旦自觉症状明显，病情已经比较严重，而且慢性丙肝演变为肝纤维化、肝硬化，肝癌的速度较乙肝病毒引起来得快，发生比例也高[2]。
但是，丙肝可以用干扰素和抗病毒药物治疗，只要积极规范的抗病毒治疗，是可以痊愈的。
（三）保护易感人群
接种疫苗是预防病毒性肝炎的最经济、最有效的措施。
A-甲型肝炎和戊型肝炎免疫：
甲型肝炎的免疫策略：有被动免疫和主动免疫两种。
①、被动免疫[2]：对甲肝易感的接触者，可在接触后两周内，接种人胎盘血丙种免疫球蛋白或接种人血丙种免疫球蛋白，可防止发病或减轻症状。（具体药用计量参考药品说明书）
②、主动免疫[5]：根据《江苏省疫苗接种方案（2021年版）》甲肝疫苗有减毒活疫苗和甲肝灭活疫苗。
甲肝减毒活疫苗：18月龄接种1剂，皮下注射，0.5ml或1ml（按照相应说明书使用）。注意事项：注射免疫球蛋白后应间隔不小于3个月才能使用该疫苗。
甲肝灭活疫苗：共接种2剂次，18月龄和24月龄各接种1剂次。肌肉注射，0.5ml。
（按语：甲肝减毒活疫苗或甲肝灭活疫苗，各省有免疫规划或非免疫规划之别，具体按各省规定执行。）
戊肝疫苗
戊肝疫苗是由基因工程大肠埃希菌中表达的戊型肝炎病毒结构蛋白经纯化、复性并加铝佐剂混合后制成[5]。
戊肝疫苗为非免疫规划疫苗，16岁及以上人群可按需自费进行接种，接种程序为0、1、6月共接种3剂次。
普通免疫球蛋白预防戊肝无效[2]。
B-乙型肝炎的免疫策略：
鉴于目前尚无有效的药物可以完全治愈乙肝，根据WHO的乙型肝炎疫苗立场文件，我国将乙肝的防控重点放在乙肝的预防上即接种乙肝疫苗。
乙肝疫苗也是WHO认定的第一支预防肝癌的疫苗。
乙肝免疫可分主动免疫和被动免疫方法。
由于乙肝潜伏期较长，因此，乙肝疫苗不仅可用于暴露前预防，也可用于暴露后预防。
主动免疫[5]：
我国乙肝疫苗已纳入儿童免疫规划，新生儿接种程序为：0、1、6。
即在宝宝出生24小时内即接种第1针乙肝疫苗、1月龄接种第2针、6月龄接种第3针。
接种途径：上臂三角肌肌内注射。
接种计量：重组（酵母）乙肝疫苗，每剂次10ug，无论产妇HBsAg阳性或阴性，新生儿均接种10ug重组（酵母）乙肝疫苗；
HBsAg阳性妈妈的宝宝接种要点：
HBsAg阳性妈妈所生的宝宝出生后肌内注射100IU乙肝免疫球蛋白，同时在不同（肢体）部位接种第1 剂乙肝疫苗。
HBsAg阳性或不详妈妈所生的宝宝出生12小时内尽早接种第1针乙肝疫苗；其所生的低体重儿（体重＜2000g）出生后尽早接种第1剂乙肝疫苗，并在宝宝满1月龄、2月龄、7月龄时按程序再接种3剂乙肝疫苗；
危重症新生儿，如极低出生体重儿（体重＜1500g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，在生命体征平稳后尽早接种第1 针乙肝疫苗。
其他人群乙肝疫苗免疫程序：
其他未免疫、特殊健康等高危人群接种3剂，第0、1、6月各接种1剂。
重组乙肝疫苗（汉逊酵母）
10μg疫苗适用于乙肝易感者；
20μg疫苗适用于≥16岁以上乙肝易感者。
重组乙肝疫苗（酿酒酵母）
10μg疫苗适用于16岁以下乙肝易感者；
20μg疫苗适用于≥16岁以上乙肝易感者；
60ug疫苗适用于对乙型肝炎疫苗常规免疫无应答的16岁及以上年龄的乙型肝炎易感者，详见疫苗使用说明书。
国家十二五、十三五重大专项课题研究显示，2针60μg在≥16岁以上乙肝易感者效果非劣效于3针20μg。
重组乙肝疫苗（CHO细胞）
一般易感者接种10μg/剂次或20μg/剂次。
乙肝疫苗适用于未接种或未全程接种乙肝疫苗或接种史不详者，尤其是高风险人群。
推荐以下重点人群使用乙肝疫苗：
存在性暴露风险人群：性工作者、多个性伴侣、性伴为HBsAg阳性者等；
存在职业暴露风险人群：如医务人员、接触血液及血液制品人员、幼托机构工作人员、接受输血治疗患者、集体住宿的大学生人群；
存在经皮肤和黏膜暴露血液风险的人群：吸毒人群、乙肝表面抗原阳性或乙肝患者的家庭成员、易发生外伤人群；
有基础疾病的人群：如糖尿病患者、慢性肾功能衰竭做血液透析者和器官移植患者、HIV阳性和其他免疫受损个体，无免疫的游客以及怀孕和哺乳期妇女都应该接种乙肝疫苗。
被动免疫：
暴露乙肝病毒后的预防接种[5]。
对经皮肤（针刺、咬伤、划伤）或黏膜（眼结膜、口腔黏膜等）接触乙肝患者血液的意外事故，应立即检测HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST，并在3个月和6个月内复查。
根据暴露者的不同情况，采取不同的处理措施。
未接种过乙肝疫苗的暴露者
在暴露后12小时内注射HBIG 200~400IU，注射越早越好，并同时在不同部位接种第1剂乙肝疫苗，间隔1个月和6个月后接种第2、3剂。若以往检测为HBsAg阳性者可不必接种。
已接种过乙肝疫苗，但未完成全程免疫的暴露者
应注射HBIG，并按免疫程序完成接种。
对已接种乙肝疫苗，已经产生抗-HBs者，应根据抗体水平而定
若抗-HBs≥10mIU/ ml，可不必处理；
＜10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400IU，并同时在不同部位接种第1剂乙肝疫苗（20μg），间隔1个月和6个月后接种第2、3剂（各20μg）。
03
乙肝两对半检查结果你会看吗？
门诊上常常有人拿着两对半化验结果咨询：需要接种乙肝疫苗吗？我这张检验报告是大三阳还是小三阳？我已经是慢性乙肝患者了，需要吃药吗？
抗—HBs阳性、弱阳性、阴性结果，或者是多少数值，该如何判断？
WHO乙肝疫苗立场文件中认为，如果抗-HBs 滴度＞10mIU/ml可作为保护性标志[6]，但是，抗体滴度会随着时间下降，对于一般人群达到这个值可以不接种乙肝疫苗，如果发现低于这个值，请及时接种乙肝疫苗。
通常认为，乙肝抗体滴度＞100mIU/ml为正常应答，证明获得了保护性抗体；
乙肝抗体滴度10mIU/ml-100mIU/ml之间为弱阳性，即为低应答；
乙肝抗体滴度＜10mIU/ml为阴性，即为无应答。
低应答和无应答人群都有感染的风险，尤其是高风险人群。
友情提醒
要如期达到WHO《2030消除病毒性肝炎的目标》，我们任重道远。
一般人群：未接种甲肝疫苗、戊肝疫苗接种和乙肝疫苗者主动接种疫苗，对乙肝疫苗未完成全程免疫者，完成未接种部分，对乙肝抗体滴度＜10mIU/ml者予以加强免疫。
对甲肝和戊肝，勤洗手、注意个人卫生和饮食卫生，勿吃不洁食物、水等，严把“病从口入关”。
对乙肝、丙肝和丁肝：慎用血和血制品；避免去不正规的医院以及美容就诊；孕妇产检HBsAg阳性者，要抗病毒治疗，早期干预，阻断宫内感染；杜绝不良性行为。
加强体检，一旦发现感染肝炎病毒，立即正规抗病毒治疗。
开展慢性乙肝和慢性丙肝的筛查，做到应筛尽筛、应查尽查、应治尽治。
对婴幼儿慢性乙肝患者，尽早予以规范的抗病毒治疗。
消除病毒性肝炎是疾控、接种医生和临床医生的责任也是全民配合协作的义务，全社会上下通力合作，肝炎病毒看你往哪里逃！
参考资料
[1]慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）
[2]《病毒性肝炎问题与解答》主编 陆伟 北京：人民卫生出版社，2015
[3]《疫苗应用与安全问答》主编 刁连东 翟如芳 北京：中国医药科技出版社，2017.3
[4] 华北制药金坦生物《常见乙型肝炎疫苗接种问题》
[5]《江苏省预防接种方案（2021年版）》
[6]乙肝疫苗WHO立场文件（2017年7月更新）
疫苗科普基地
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