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本周，发生了一件吸引广大医务人员注意力的大事。国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。与1.0版按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费分组方案相比，2.0版分组方案以解决“分组不够精准、不够贴近临床”为方向，遵循了动态调整的要求，是对近年来医务人员广泛呼吁的一种回应。《通知》在技术层面带来了令人欣喜的看点，与此同时，国家医保局就推进DRG/DIP支付方式改革，亮出与医方“相向而行”的鲜明态度，释放了医保改革的积极信号。
这些积极信号体现在：
——特例单议机制。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
——除外机制。对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/ DIP付费。
——预付金制度。通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力，各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。
——医保数据工作组制度。鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，促进医保数据和医疗数据共享共通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围；各统筹地区要进一步落实关于向社会公布医保基金运行情况等要求，定期向定点医药机构等“亮家底”，提高工作透明度。
改革的组合拳，不仅向不合理诊疗行为打去，也向医保管理工作中的不透明、不及时、不配套现象施压。这些工作部署，针对的是医疗机构、医务人员在推行医保支付方式改革中的痛点，力图解决的是长久以来困扰改革的种种顽疾以及因改革而生的各种新情况、新问题。
当前，医保基金支付已经成为医疗机构赖以生存、稳定发展的最主要支撑。医保支付资金拨付是否及时、到位、合理，直接影响医疗机构运转、医务人员技术劳务价值体现、新医疗技术推广，间接影响患者就医感受。因此，医疗机构、医务人员对医保方的各项管理要求历来高度重视，普遍按照改革的指引和要求竭尽全力抓好相关改革措施落实。然而，一些地方的医保管理行为未能与改革形势进展完全配套。
以DRG/DIP支付方式改革为例，2021年，国家医保局印发《DRG/ DIP支付方式改革三年行动计划》，提出到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，并相继配套发布1.0版DRG/DIP分组方案。截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革。这项改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，出现了“一手拿手术刀，一手拿计算器以避免超支”“重症患者收一个亏一个”“趋向收治标准化的患者”等情况。
近些年的全国两会期间，有全国人大代表、全国政协委员对此提出意见建议，呼吁医保支付方式改革多关注医疗机构的收支平衡、重症医学等科室的可持续发展、医务人员所承担的工作压力，及时清理解决改革过程中的新情况、新问题。
不可否认，DRG/DIP支付方式改革避免了医保基金、医疗资源浪费，在每年医保基金大盘子基本固定的情况下，凝聚了用好每一分钱以保障人民健康的合力。在现实层面，对问题的反映，一部分来自改革所产生的阵痛，一线医务人员要改变既有的路径依赖、行为习惯、思维模式，需要一定的适应期。
但也应看到，医疗问题确实非常复杂，医疗领域技术进步也非常快，医保支付政策也有着与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。顶层设计要实现患者、医疗、医保、医药多方共赢的意图，各方的正当表达、合理诉求也该得到重视。面对“分组方案未能完全贴合临床实践”“压力层层传导伤了一线人员”“以罚为主地机械推行”等情况，适时优化政策设计，甚至对管理方、管理行为进行改革，符合进一步全面深化改革的内在逻辑。
此次，《通知》就DRG/DIP支付方式改革开出了“升级分组方案”“用好特例单议机制”“完善谈判协商机制”等“处方”，更加契合临床实际情况，更加体现DRG/DIP支付方式“取之于医、用之于医”。
同样，深入推进工作的关注点也进一步拓展，站在医方的视角，于“规范支出预算编制和调整”“提升医保基金结算清算水平”“全面清理医保应付未付费用”等方面设定任务，展现了以医保改革促进医疗卫生事业可持续发展的积极姿态。
“深化医保支付方式改革”“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”等重要表述，写入了二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》中。抓好相关任务落实，构建管用高效医保支付机制，路都是一步一步走出来的。
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文：健文
编辑：管仲瑶
校对：杨真宇
审核：秦明睿 徐秉楠
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