【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：本文通过严谨的数据分析，揭示了其在快速提升血清钠浓度、改善患者耐受性以及降低治疗成本方面的显著优势。这些发现不仅为SIADH的临床治疗提供了新的视角，也可能成为未来治疗策略的重要参考。
近年来，随着临床对低钠血症的认识逐渐加深，不适当抗利尿激素分泌综合征（SIADH）作为导致低钠血症的常见原因之一，其病理机制的研究逐渐受到重视。SIADH患者体内抗利尿激素（ADH）的过量释放，通常由肺炎、脑肿瘤、特定类型的肺癌以及下丘脑疾病等引起。尽管血液中钠和氯的浓度显著降低，但临床研究显示，SIADH患者的血清碳酸氢盐（bicarbonate）水平却保持正常，酸碱平衡似乎未受影响。然而，关于SIADH中酸碱平衡维持机制的研究却相对匮乏，这一领域的研究空白和挑战在于如何阐明在低钠血症状态下，机体如何维持正常的酸碱平衡。
2023年12月，《Frontiers in Endocrinology》杂志发表了一篇题为《Acid base homeostasis and serum bicarbonate concentration in syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) with hyponatremia》的综述，探讨了SIADH中酸碱平衡和血清碳酸氢盐浓度维持正常水平的分子生理机制。作者通过文献回顾和分析，结合临床案例与最新的临床进展，对可能的机制进行了深入讨论，提出了新的视角和洞见。
ADH与肾脏α-间质细胞H+-ATPase的相互作用
ADH通过与肾脏α-间质细胞上的V1a受体结合，增强了H+-ATPase的活性，从而促进H+分泌。这一路径对于理解SIADH中酸碱平衡的维持至关重要。研究表明，ADH的这种作用是通过增强细胞内cAMP水平实现的，这导致AQP-2水通道蛋白插入到主细胞的顶膜，增加水的吸收。尽管血清Na+和Cl-浓度显著降低，但SIADH患者的血清碳酸氢盐水平却保持正常，这表明ADH可能在调节酸碱平衡中发挥了关键作用。
图1：ADH (AVP)与V2R结合，使细胞内cAMP增强，导致AQP-2水通道插入主细胞的顶膜;因此，吸水性增加，吸收的水分通过基底外侧AQP-3和AQP-4水通道排出细胞。
低渗透压对H+-ATPase的直接刺激作用
作者进一步讨论了低渗透压如何独立于ADH，直接刺激肾脏集合管细胞中的H+-ATP酶，增强H+的分泌。这一效应的快速启动（少于几分钟）表明，低渗透压可能通过激活已有的H+-ATP酶分子来发挥作用。这一发现为理解在低钠血症状态下，肾脏如何通过调整H+分泌来维持酸碱平衡提供了新的视角。
图2：在A-IC细胞中，ADH (AVP)与基底侧V1R (AVPR1a)结合，导致H+- atp酶易位至顶膜，刺激H+分泌到集管腔内。
低渗透压与氨生成的协同作用
低渗透压和氨生成在维持酸碱平衡中具有协同作用，H+-ATPase的激活对于保留新生成的碳酸氢盐至关重要，尤其是在尿pH值已经低于6的情况下。此外，Halperin和Ching的研究显示，低钠血症可以增强哺乳动物肾脏中的氨生成，这为低钠血症状态下酸碱平衡的维持提供了另一种可能的机制。
MTAL中碳酸氢盐吸收的调节
既往研究表明，高渗透压显著抑制了MTAL中的碳酸氢盐吸收，而低渗透压则刺激了这一过程，主要是通过激活顶端Na+/H+交换器NHE3。然而，ADH的存在抑制了低渗透压刺激的碳酸氢盐吸收。这表明，尽管低渗透压可能通过NHE3增强H+分泌和碳酸氢盐吸收，但在SIADH患者中，这种机制并不贡献于维持酸碱平衡，因为ADH抑制了这一过程。
总结
本综述提出了对SIADH中酸碱平衡维持机制的新见解，强调了肾脏集合管中ADH作用的复杂性以及低渗透压在调节酸碱平衡中的潜在作用。在低钠血症的SIADH状态下，低渗透压和ADH可以刺激H+-ATPase，并通过增强氨生成来维持系统的酸碱平衡和血清碳酸氢盐浓度在正常水平。这一发现对于临床上理解和治疗SIADH具有重要意义，尤其是在评估和管理患者的酸碱平衡状态时。此外，作者建议未来的研究应关注SIADH和低钠血症患者的尿液NH4+排泄情况，以及在模拟SIADH诱导的低钠血症的啮齿动物模型中确定氨生成酶和H+-ATPase的表达，这将有助于进一步阐明这一机制。
参考文献：
Soleimani M. Acid base homeostasis and serum bicarbonate concentration in syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone secretion (SIADH) with hyponatremia[J]. Front Endocrinol (Lausanne). 2023, 14: 1321338. doi: 10.3389/fendo.2023.1321338.
编辑：连翘
二审：清扬
三审：碧泉
排版：半夏