近日，《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》在《中华心血管病杂志》上重磅发布¹。该指南由中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定，是我国首部针对慢性冠脉综合征（CCS）患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理。
《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》涵盖了CCS患者的全生命周期，包括合并症及特殊人群的最新管理建议，对于指导CCS临床实践，全面提升我国CCS患者管理水平具有重要意义。指南发布后我们邀请到该指南指导专家西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授对指南的主要更新进行了解读。
旧相识，新认知：国内外共同关注CCS，管理目标进一步明确
随着对冠脉疾病发生、发展和治疗认识的不断深化，国内外对CCS的定义也不断更新。回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病（CCD）”的概念。《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》延用了CCS概念，CCS是冠状动脉疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征（ACS）之外的所有阶段。
心血管疾病是我国城乡居民死亡的首要原因，且其患病率处于持续上升阶，疾病负担日趋严重²。CCS是心血管疾病中重要的一种类型，具有发生心血管事件的风险，如管理不佳，心血管风险更高。此外，心血管病与糖代谢异常存在高度“共病”关系，我国急性冠状动脉综合征患者中糖尿病合并比例高达45%，慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为26.8%，且合并糖尿病等高危因素，进一步增加患者主要心血管不良事件（MACE）发生风险³。《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》强调了CCS管理重要性，指出药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量，预防MACE及改善远期预后。
循证依托，锋芒毕露：GLP-1 RA凭借强大循证，再次获得I,A级推荐
《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》明确推荐对于合并糖尿病的CCS患者，建议选择具有心脏保护作用的降糖药，如钠⁃葡萄糖协同转运蛋白⁃2（SGLT⁃2）抑制剂、GLP⁃1受体激动剂（GLP-1 RA），其中合并慢性肾脏病、心力衰竭或心力衰竭的高危患者，可优先使用 SGLT⁃2抑制剂，而血糖控制差（糖化血红蛋白≥9%），使用大剂量胰岛素的患者或严重肥胖的患者[身体质量指数（BMI）≥35 kg/m2]可优先使用GLP⁃1受体激动剂（I, A）。
《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》指出，GLP-1 RA通过激活GLP⁃1受体起到降糖、减重、改善心肾功能等作用。此外，GLP-1 RA类药物可能还具有降压、降脂、抗血小板、抑制炎症反应、改善内皮功能、抗动脉硬化等潜在有益的心血管作用。
《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》推荐GLP⁃1受体激动剂用于合并糖尿病CCS患者治疗是基于其充分的循证医学证据和明确的心肾获益。SUSTAIN 6研究⁴是司美格鲁肽一周一次注射的一项心血管结局研究（CVOT）。SUSTAIN 6研究结果显示，在标准治疗基础上，司美格鲁肽一周一次注射液可进一步降低心血管高风险的2型糖尿病患者MACE发生风险达26％，降低非致死性卒中风险39%。此外，SUSTAIN 6研究事后分析表明，司美格鲁肽一周一次注射液心血管获益独立于患者的年龄、性别、基线糖化血红蛋白（HbA1c）、基线BMI、糖尿病病程、种族、冠脉病变支数、既往有无已诊断心血管疾病等因素的影响。刚刚发布的FLOW研究⁵是GLP-1 RA首个且目前唯一将肾脏结局作为主要研究终点的随机对照临床试验。FLOW研究结果显示，在标准治疗基础之上，司美格鲁肽一周一次注射液1.0mg可进一步使T2DM伴CKD患者肾脏复合终点事件发生风险显著降低24%，且该肾脏获益独立于患者的性别、年龄、种族、糖尿病病程、基线HbA1c、基线BMI、基线估算肾小球过滤率（eGFR)/尿白蛋白肌酐比值（UACR）、基线病史（心肌梗死、卒中或心衰）、背景药物（胰岛素、二甲双胍或SGLT-2抑制剂）等基线特征。
指南指导专家袁祖贻教授点评
心血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因。CCS是心血管疾病中重要的一种类型，它涵盖了一系列由于冠状动脉血流减少引起的症状和体征。为了更好地管理中国CCS患者，我们首次制定了《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》，通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。
近年来，GLP-1 RA研究不断取得突破，一些新型药物被大型临床研究充分证实具有明确的心血管和肾脏获益。SUSTAIN 6研究和FLOW研究证实，在标准治疗基础上，司美格鲁肽为T2DM患者带来显著心血管和肾脏获益，且不受年龄、性别、HbA1c、BMI、糖尿病病程、既往降糖方案等因素影响。基于这些循证证据，GLP-1 RA获《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》I,A级推荐用于合并糖尿病的CCS患者。
专家简介
袁祖贻教授
教授/主任医师，博士生导师，现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院院长、心内科主任
主要学会任职：中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼指南与共识工作组组长、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、国际动脉粥样学会（IAS）中国分会副主席、陕西省医学会心血管病分会主任委员、中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席、陕西省心血管专科医师联盟主席。中国动脉粥样硬化杂志副主编、中国分子心脏病学杂志副主编、中国介入心脏病学杂志副主编。
近年来以首席科学家主持科技部国家重点研发计划、国家“973”项目、承担国家“杰出青年基金”、国家自然科学基金重点重大研究计划培育、面上在内数十项国家级课题，完成教育部“985”建设工程项目、陕西省政府重大科技创新“13115”项目、以及各类人才基金项目多项，共获得各类支持项目经费6000余万元, 在国际知名刊物发表SCI论文近300篇，包括在国际顶级刊物Nature Medicine、circulation、Euro Heart J、cir Res 、JACC、Am J R 等。获卫生部有突出贡献中青年专家称号，享受国务院政府津贴。获教育部自然科学一等奖、陕西省科技进步一等奖。
参考文献：
1. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2024; 52(06): 589-614.
2. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国循环杂志. 2023; 38(6): 583-612.
3. 中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病分会. 中国循环杂志. 2024; 39(4): 342-352.
4. Steven P Marso, et al. N Engl J Med. 2016 Nov 10; 375(19): 1834-1844.
5. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024 May 24. doi: 10.1056/NEJMoa2403347.