6月22日下午，2024第四届健康长三角峰会暨多层次医疗保障支持医药产业创新论坛在安徽省合肥市成功召开。
本次论坛由上海交通大学健康长三角研究院、中国医药教育协会、上海医药商业行业协会联合主办，健闻咨询承办。来自医保、卫健、医疗机构、医药企业、保险公司、行业协会、研究机构等方面的20余位重磅嘉宾到会，围绕多层次医疗保障体系构建、医保与商保协同衔接、创新药械进院等关键问题，展开了深入研讨。
与会专家一致认为，目前，在医保与商保的双重架构下，要更好地满足多元化的医疗消费需求，并促进医药产业创新发展，既需要完善各项体制机制，落实顶层设计，也需要加强行业沟通，推动三医（医保、医疗、医药）协同治理和发展。
保障体系多元化，商保是重要支撑
“一个篮子装所有的鸡蛋肯定装不了，结果是既影响了餐桌，也影响了鸡场的发展。”国家医保局原副局长陈金甫在发言中指出，单一保障体系下，医保既要平衡福利与经济发展的关系，又要平衡基金收支，还要促进医药产业发展，压力巨大。如果国民健康和医药发展都绑定在全民医保，相当于把鸡蛋放在一个篮子。要满足居民多元化的医疗需求，同时促进健康福利和医药产业发展，单一保障走向多元保障势在必行。
图：国家医保局原副局长陈金甫
中央政策文件中提出的“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的”多层次保障体系中，六大项目可以分为政府主导和社会参与两大类，社会参与的项目中，慈善和互助的分量都较小，“商业健康险无论从居民的多元需求，产业的多元促进机制，还是包括社会资本的多元医疗体系建设来讲，都将作为支撑性保障项目存在。”陈金甫说。
他认为，目前多层次医疗保障体系仍面临“有体系无权重”的问题，商保支付占整个卫生支出的比例不到10%，远低于发达国家的水平，未来仍有较大发展空间。未来我国应该把商业健康险的发展纳入国家战略，以实现多元保障体系的均衡。
惠民保发展处于平台期，亟待加强顶层设计
近年来，各地惠民保蓬勃发展，为基本医保提供了有益补充。长三角地区是惠民保发展状况较好、参保率较高的地区，但目前也面临诸多挑战。
浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险委员会主任委员王平洋表示，惠民保经历初期的爆发式增长，如今正处于“平台期”，“很多地方都产生了投保率下降等问题。”
图：浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险委员会主任委员王平洋
由于惠民保的普惠性质，对承保的保险公司来讲，综合成本远高于商业保险，有的达到98%甚至99%；另一方面，受益人群和保障水平都有限，投保人获得感不高。
投保率较高的地区，都是因为有政府大力支持，但这种模式目前还不可持续，在缺少国家明确的顶层设计的情况下，政府支持力度往往受到领导干部个人风格的影响，“领导一换，就可能出问题。”
据了解，在一些政府支持力度不大的地区，惠民保参保率和理赔率的差距都非常明显。一些地方医保部门不愿意介入惠民保，主要是因为政府角色定位所限。当惠民保产品完全由商保公司主导设计，不符合“惠民”的要求，医保部门参与后，容易让老百姓认为是政府主办，从而引来“铺天盖地的投诉”。相关专家认为，要让医保部门牵头推动惠民保，产品设计也必须由医保部门主导，同时随着参保率的提高，必须降低报销门槛，提高报销比例。
事实上，目前中国商业健康险还没有真正明确的主管部门，“医保部门不主管，金融监管总局是起监督作用。”王平洋认为，要解决惠民保下一步怎么走的问题，相关制度亟待完善。
多元支付方式需高度协同
多元支付方式的发展，不仅有利于缓解医保基金的压力，进一步减轻患者就医负担，对医药企业而言，也有助于扩大创新产品的可及性。
“多层次医疗保障体系是我们非常期待的，我们医药产业也呼唤着商业健康险的发展。”辉瑞中国区副总裁、市场准入及商务部总经理钱云表示，创新药的研发和准入加速可以持续为患者的健康和生命延长带来获益。多样化患者需求、国家及地方的政策推动、产业高质量发展、医疗机构与商保衔接等“四轮”驱动下发展的商业健康险，为创新药提供多元支付新选择。当前，辉瑞正积极响应国家多层次医疗保障建设，致力于提升患者对创新药品的可及性和可负担性。展望未来，辉瑞也希望各方能够合力共建健康生态系统，切实惠及中国患者。
图：辉瑞中国区副总裁、市场准入及商务部总经理钱云
然而，目前商业健康保险发展面临的一个重要问题，是投保人感知不强，理赔流程不畅。
泰康在线副总裁丁峻峰提出，在顶层设计层面，应该进一步明确商保的定位与保障范围。中国的医疗保障体系是以全面国家医保为基础的，商业保险起补充作用。那么留给商保的空间到底是什么，商保应该保医保目录内自费和医保外费用？医疗网络是否应该明确？
另一方面，商保产品能具有更高的筹资效率，必须具备医疗、医药和保险公司的协同，提升对于患者的感知。所以商保进院直付、能够和医保混合支付是最好的提升消费者感知手段。比目前的出院后到保险公司申请报销会有本质区别。
丁峻峰提到，目前在高端医疗产品在特需、民营医疗机构基本实现了直付功能，商保客户出院报销不需要额外申请，而是由商保公司直接结算。大大改善了商保体验。
据了解，一些地方医保部门正与金融监管部门联合实施商保一键理赔，目前最大的挑战在于，一个人可能购买很多保险公司的不同产品，不同产品有不同的报销规则；其次是报销的先后顺序，在没有行业主管部门硬性规定的情况下，只有根据参保人员自己的意愿来做选择，先赔和后赔，对保险公司来说，可能意味着不同的保费支出，难以协调。
而在医药企业的角度，目前与商保公司的合作也存在断点。再鼎医药副总监、创新支付及DTP业务负责人朱玮表示，目前看到很多商业医疗险纳入的创新药械目录。“100种、200种特药目录，大家更多是注重数量，而不是质量，打开目录一看可能有多种同一个通用名的不同商品名的药品，而且还可能放进一些已经在医保目录内的产品”，他认为主要原因是保险公司跟医药机构之间缺乏比较好的沟通桥梁，保司没有有效途径获取到最新创新药械的信息。
朱玮建议，医药机构与保险机构之间应该建立更加高效的交流协作机制，搭建一个信息交流更为直接的平台。就像医疗机构要采购药品需要有一个省级挂网平台一样，对于商保公司而言，是不是也可以由一个独立的三方机构开发一个商保挂网平台，让医药机构可以主动把一些创新产品的相关数据挂到平台上去，为保险公司开发产品提供参考和制定目录。
创新药械进院面临哪些挑战？
多层次医疗保障体系的完善，最终落点是通过多元支付方式，满足群众多元化的医疗健康需求，在扩大创新药械产品临床应用的同时，促进产业发展。那么，创新药械顺利入院应用于临床，便是其中关键一环。
上海申康医院发展中心党委书记赵丹丹指出，创新药械进入临床的前提，必须是真正的创新，有些产品技术含量的提升，远不如价格的增长幅度，只会给患者带来更大的经济负担，给医保基金造成更大的压力。
因此，既要鼓励创新药械使用，也要根据适应症和临床指南，规范、合理地使用，这样才能真正提升医疗质量，并节约医保基金。
此外也有与会专家提出，真正有价值的创新产品要进入临床，目前需应对诸多挑战。一是要加快医疗服务价格改革步伐，增强医务人员使用创新药械的积极性；二是要形成科学、完善的立项和定价机制；三是需要加强与医保支付方式改革的协同，比如DRG控费一定要把创新技术和项目在一定程度上剔除出来，这需要各部门加强协同，要有及时性，否则创新就变成了滞后。
此外，赵丹丹还提醒，创新产品的应用推广，医药公司和医务人员一定会产生接触，“亲清的政商关系要有，也不能把正常的学术推广与带金销售混为一谈一棍子打死。”
关于提升医院员工创新药械转化积极性方面，上海市华山医院党委副书记高继明介绍，上海的大型三甲医院都在进行专利科技转化与市场合作的探索，即在上海市生物创新政策下，允许员工把自己的专利转化成果与药企进行合作成立公司，成果拥有者可以持股，并能一直维护专利成果不断改进。这一举措在华山医院也开始了探索，科研人员有很大兴趣。医院可以在上海创新医药发挥更大作用。
关于新产品临床应用面对的其他堵点，相关与会专家建议，一方面，政府部门应有开发包容的态度，来支持医药产业发展新质生产力；另一方面，医、药、保等各方以及政府部门和行业单位，都需加强协同，开展更多务实的沟通，促进更多有效措施的落地。