居民在龙华区人民医院景乐社康中心接受健康管理服务。 龙华区卫生健康局供图
“社康给我建档体检，家庭医生根据我高血压控制的情况，调整开药周期，团队秘书定期打电话跟进我的健康状况，平时网格员上门核查还会进行健康宣传，提醒我定期随访。医院少跑了，健康管理更细致了。”今年68岁的李伯有高血压，签约龙华区家庭医生服务后，对团队服务赞不绝口。今年5月，龙华区“网格化管理协同医防融合路径化管理促进家庭医生签约服务提质增效”入选“深圳市2023年家庭医生签约服务高质量发展十大优秀创新案例”。
近年来，龙华区探索开展社区健康服务网格化管理模式，转社区网格为健康医格，“丰富”家庭医生团队，充分整合社区组织、医院专科、社康中心资源，发挥信息化和绩效考核的作用，突破家庭医生签约服务中的瓶颈，基本实现了社区健康服务分片分类分级管理。
探索家庭医生网格化管理
激活健康服务“神经末梢”
作为深圳市首个全国健康示范县(区)，龙华区始终把人民健康放在优先发展的战略地位。近年来，龙华区从满足辖区群众的卫生健康需求出发，坚持补短板、强弱项；锻长板、扬优势；固底板、强基础，从“大”处着眼推进公立医院建设“增存”并举，从“小”处入手社康机构全覆盖构建“十分钟就医圈”，构建起“顶天立地”的医疗卫生健康大格局。
为进一步织密基层公共卫生服务网络，龙华区构建以家庭医生团队为最小“健康细胞”的健康管理模式，推动基层健康服务方式从以社康为单位向以社区为单位转变。
2020年，龙华区印发《龙华区推进家庭医生分片分类分级管理指导意见》，全面探索开展家庭医生网格化管理模式，从制度上明确了全区家庭医生团队组建形式、网格化管理工作流程、各部门职责等；创新组建“1+1+N+X”模式家庭医生团队，即由“1”全科医师，“1”护士(团队秘书)组成，“N”个专科医师、公卫医师、健康促进员、社工、网格员等成员，“X”个居住在服务片区的医院集团员工构成家庭健康联系人，共同组成的家庭医生服务团队，推进家庭医生履约服务从以个人为单位向以团队为单位转变。
明确团队组建形式，怎样激活社区健康服务“神经末梢”？龙华区卫生健康局牵头家庭医生网格化管理项目，由公安、网格等部门动态提供人口准确信息，社区党委统筹本社区家庭医生网格化管理，社区组织(社区工作站、网格站)安排工作人员加入，医院专科分片区包干家庭医生团队，线上会诊线下出诊，社康机构组建专科、网格员、家庭医生团队联合开展健康管理，突破家庭医生签约服务知晓率低、重点人群被动签约且签约率低、人口流动性大导致居民签约多服务少、信息系统之间相互孤立导致无法提供精细化管理等问题。
在鹭湖社区，网格员上门时往往会带上鹭湖社康的宣传册，向居民介绍签约家庭医生的好处。网格员作为家庭医生团队成员，重点做好健康素养宣传、家庭医生签约、65岁以上老年人体检宣传、高血压糖尿病健康管理宣传、社区查漏补种、家庭病床信息收集等工作，逐步实现提供精准化、精细化健康服务。
网格员的特点之一是精准掌握片区的人口情况。家庭医生网格化管理将网格员、党群服务中心志愿者纳入家庭医生团队，发挥社区网格员的“触角”作用和“熟人”关系，打通家庭医生签约服务“最后1米”。居民对公共健康福利的知晓率和接受率大幅提升，把健康串联到每一个家庭、个人。
社区与社康“打配合”，社区网格员等治理“因子”加入家庭医生团队。社区配合社康广泛开展健康教育与健康促进活动，社康专业输出，社区辅助配合为居民提供精准化健康服务。该模式使得家庭医生服务方式从社康向社区转变，还有网格、党群服务中心等多部门的联动参与。
到2023年底，龙华区共组建645个由全科医生、团队秘书、公卫医师、社区网格员、志愿者、专科医师组建的家庭医生网格化管理团队。
强队伍、注活力、建阵地
打破桎梏 主动作为
中流击楫，破浪前行。在整体医疗资源不足的情况下，辖区居民就诊便捷性和体验感如何提升？家庭医生网格化管理如何挖潜增效，激活团队活力？如何打破医生、社区网格员传统观念，主动“揽活”……一个个问题亟待解决。
推进社康扩容提质，让居民在家门口有“医靠”。近年来，龙华区加快社康机构建设，优化社康网点布局，按每2万人口建设1家社康机构的标准，到2025年将建成134家社康机构。区政府综合评估辖区居民健康需求和未来增长需要，将新规划社康机构公配用房面积提升至不少于1500平方米，在4个街道各新建1家4500平方米以上的社区医院；出台《龙华区社区健康服务中心标准化应用指南》，优化社康机构就诊环境。2019年以来，新增社康机构53家，现有111家社康机构，平均面积达1284平方米。
强化基层卫生人才队伍建设。龙华区通过引进和转岗培训持续提高全科医生数量，设立专项补贴，引进高层次全科医学人才；鼓励区属公立医院专科医生参加全科医生转岗培训，深入了解社区健康服务工作特点。2019年以来，新增全科医生1091名，全科医生总数达1492名，每万人口全科医生数达5.89名。同时，建立院本部专科医生下社康工作机制，鼓励与社康机构联系紧密的心血管、呼吸内科、中医科、儿科等专科，在社康机构建立专家工作室，安排专家定期到工作室坐诊，提升社康机构服务能力。目前，全区111家社康机构共设立专家工作室92个。
在全市率先开展基层人事薪酬制度改革。印发《龙华区社区健康服务中心医疗人事薪酬制度改革方案》，调动基层医务人员积极性；落实“两个允许”的要求，设立全科医生岗位绩效，突破基层薪资上限，明确社康中心全科医生平均待遇不低于医院集团同等级别专科医生的1.1倍，提高基层岗位吸引力。
同时，在区级基本公共卫生服务绩效考核中，规定老、高、糖等重点人群健康管理网格内外绩效差额，设定重点人群网格化管理率达到90%的家庭医生团队的专项奖励，引导家庭医生团队优先服务责任片区签约居民；建立医防融合考核机制，责任片区内高血压、糖尿病规范管理率、不良事件发生率与分片包干专科医生和家庭医生团队共享绩效考核结果，提高专科医生的积极性；鼓励社区网格员参与国家基本公共卫生服务，在基本公共卫生项目补助经费分配办法中明确网格员参与基本公卫服务的补助标准。
数据“破壁”
筑牢健康医格“底座”
完善医疗健康“硬件”的同时，龙华区持续推进“健康龙华”牵手“智慧龙华”，打造统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、使用便捷、监管有力的区域医疗卫生综合服务体系，“数字龙华”助力健康龙华高质量发展跑出“加速度”。
龙华区卫生健康局与区网格中心建立数据共享机制，整合网格人口信息、全区医疗服务信息，建立网格重点人群精细化管理系统。根据网格划分及家庭医生团队组建情况，精准匹配各家医团队网格内重点人群数量。上线家庭医生工作平台，以信息化手段串联患者所有关联数据，展示给家庭医生团队，发现网格内未纳入管理的重点人群，协助家庭医生团队对患者进行全流程健康管理。建设医防融合路径化管理系统，根据网格地址将高血压、糖尿病患者信息分配到对应家庭医生团队，专科医生分片包干开展诊后会诊。同时，在按照网格划分管理片区的基础上，家庭医生签约服务尊重居民的就医习惯，允许居民选择经常就医的家庭医生团队进行签约。确保每个家庭医生团队准确掌握了管理片区的重点人群底数，针对性开展健康管理服务，从而构建起完整的家庭医生网格化管理格局。
截至2023年，龙华区家庭医生签约服务共签约107.54万人，较2020年增长176.66%；65岁及以上老年人体检较2020年增长96.03%；有效管理高血压患者92096人，较2020年增长69.18%；有效管理糖尿病患者37875人，较2020年增长68.10%……
健康龙华战略目标的实现，需要建立政府主导、部门合作、全社会参与的健康促进工作体系。“当下我们侧重于解决已经呈现出来的居民健康需求，未来结合龙华区，乃至深圳市的人口结构特征，产业发展特色，如何进一步为各类人群提供全面、多元、有针对性的健康服务是我们还需要持续思考课题”龙华区卫生健康局相关负责人说道。
文：谢萌 刘庚怀 制版：李思萌 刘艳兰 刘蔡林