6.23
知识分子
The Intellectual
图源：pixabay
撰文丨文又京
责编丨苏惟楚
今年，湖南一名 26 岁规培医生的自杀，一度将年轻医生的艰难处境推上风口浪尖。过长的工时、频繁的加班、聊胜于无的工资、变相被剥夺的休假权……种种不合理的现象折射出体制的弊端。作为医疗系统的未来，年轻医生理应得到更多呵护，但现实却事与愿违。
2023 年，我以社科研究员的身份，在英国一所大型教学医院进行了为时两个月的田野调查。
当时，英国国家医疗体系难以为继的问题已经成为一大社会热点，在英国，想要看上病，等待时间的中位数在三个月以上。
在病房、ICU、急诊等多个科室里，我和医护人员们朝夕相处，也看到不少年轻的规培医生们处于相似的困境中。本文通过透视英国国家医疗服务体系（NHS）的危机，希望能为关注中国医疗体系的读者们提供一个既相似又不同的视角。
全民医保的危机
1948 年，英国左翼政党工党做出一项大胆决定：尽管战后国库空虚，但政府仍要为全体国民提供全民医保，覆盖从摇篮到坟墓的所有医疗需求。这就是著名的英国国家医疗服务体系（NHS）。
NHS 的核心原则非常简单：医疗服务应该是每个人的基本权利，而不应由贫富决定。所有本国居民都会自动加入 NHS，其运营成本从税收中扣除。而长期居留的外国人，比如留学生，只要每年支付 1035 镑，也可以享受 NHS 的医疗服务。
与美国昂贵的医保市场相比，NHS 的医疗服务几乎是免费的。它更像一张社会保障的安全网，其所代表的公立医疗占英国总体医疗市场约 80%。
药品虽需自付，但价格全国统一。许多昂贵的癌症药物也在报销范围内，例如 PD-1 “神药”帕博利珠单抗（Pembrolizumab）在我国零售价为 17918 元/100mg，而在英国则被 NHS 医保完全覆盖。
这个看起来非常理想的医疗保障制度，近年来遭遇了严峻的挑战。
根据英国的医保制度，每个居民都必须在家附近的社区全科诊所进行注册。这个过程通常在新生儿出生后或新居民迁入时完成。英国居民如果生病，首诊要去找全科医生，然后通过面诊或电话诊断，分流至对应的医院。除了紧急情况，患者必须持转诊信才能去医院看专科。
但近年来，由于医护人员数量短缺，预约难的问题日益突出。据 NHS 官方数据，2024 年 1 月，超过 16% 的患者预约后要等两周以上才能见到全科医生，而这只是第一关，从全科医生转诊到实际医院治疗又要等待约 15 周。
重大疾病如癌症的筛查和治疗同样面临严重的延误。2023 年有超过十万名癌症患者的等待时间超过 62 天，许多病人因此错过了最佳治疗窗口期。
NHS 问题的根源在于系统性的资金短缺和体制僵化，又遭遇新冠疫情和人口老龄化的冲击，雪上加霜。
疫情后，NHS 的等待时间翻了 2-3 倍，陷入恶性循环。这让从前一直被压制的私立医疗得以飞速发展。2023年，去私立医疗机构就医的自费英国患者比疫情前多了三成，越来越多的公司也开始为员工购买私人医疗保险，这意味着英国人引以为傲的公平医疗体系正在崩塌，变得越来越像其他医疗市场化的发达国家。
图1 西方国家的医保政策光谱
https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/7cdf5ad1de/how_nhs_compares_other_countries_abpi_2023.pdf
如此慷慨的医保，其资金全部来自税收和政府补贴。NHS 像一个庞然大物，平均每年为每人消耗政府 3000 镑。然而，随着新冠疫情和人口老龄化的冲击，NHS 近年来陷入了恶性循环：政府拨款不断增加，却永远填不满日益加深的财政黑洞；老年病人越来越多，慢性病率飙升，医疗负担日益沉重；医生短缺，先进设备买不起，服务质量每况愈下。
如今，全英有 700 多万人在苦苦等待就医。“NHS是不是要崩溃了”已成为英国人继天气之后最关心的话题之一。
为挽救江河日下的 NHS，英国政府投入不断加码，2022 年的全英医疗支出比疫情前的 2019 年增加了近三成，其中大部分支出用于员工薪酬。但这仍无法满足医生要求加薪 35% 的诉求。事实上，与其他发达国家相比，英国医护人员的工资的确不算高。初级医生平均年薪仅 3 万多镑，比去年同时举行罢工的火车司机还要低将近一半。而医学院学费高昂，一年就要上万，如果没有家庭支持，医生毕业后好几年都在还学债。
面对低工资高压力，资深医生纷纷逃离NHS，去爱尔兰、德国、澳大利亚等地执业。为补充人手，NHS只得从其他国家招募廉价劳工。截至 2023 年 11 月，官方统计数据显示，有 19% 的 NHS 员工是外国人，其中 8.6% 是亚裔，5.2% 来自欧洲各国，而印度、菲律宾、尼日利亚和爱尔兰是最大的几个输出国。
白色金字塔
英国医院内部存在一套严格的职级体系，按照职位和资历划分为 11 个等级，工资也完全由职级决定。最低年薪 2 万镑，最高可达 12 万镑（约合人民币18-108 万元）。
金字塔顶端是德高望重的顾问医师（Consultant）。医学生毕业后，需要接受 2 年的基础临床培训（Foundation Year，简称FY），然后再经过 6-8 年的专科进修，才有资格获得顾问医师执照，成为独当一面的医疗主力。
成为顾问医师后，选择就多了起来。既可以跳槽或兼职私立医疗机构，平均年薪 20-30 万镑，也可以留在公立医疗系统，兼顾临床、教学、研究和管理，待遇约为私立机构的一半。
FY 和中国的住院医师规范化培训（规培）制度类似，都是为了让医学生从学校过渡到真实的临床工作。事实上，中国的规培制度就是参照发达国家的做法建立的。
在医学院的最后一年，学生需要一边完成繁重的学业，通过水平测试，一边申请规培。
实际规培时间持续两年，每四个月轮换一次，共六次轮岗。可选场所包括从大医院到社区，从临床到实验室等，旨在为医学生提供尽可能多样化的临床经验，提升他们独立解决问题的能力。
第一年顺利结束后，可以完成医师注册，相当于获得在英国行医的资格。此时，有少部分人会选择退出，去做线上问诊等相对轻松的工作。但大多数人会坚持完成两年规培，随后才决定自己的职业方向，在社区或医院接受相应的全科或专科培训。
按照法律规定，英国规培医生的工作时间通常不超过每周 48 小时，但实际时长往往因轮转科室的不同而有所变化。外科和急诊加班更多，而社区诊所、眼科、精神科则相对清闲。
许多医生表示，由于工作需求，他们的实际工作时间比合同规定的更长。根据 NHS 的全国调查数据，2022 年约 80% 的规培医生表示他们存在无偿加班的情况。
规培医生轮流值夜班和周末班，以补偿性休息时间为代价。尽管连续工作七天并非常态，但许多医生每个月都要工作几个周末和几个夜班。
在进入这个白色巨塔的头两年里，年轻医生不仅要接受高级医生的指挥，还可能被护士、影像科、药房等其他工作人员呼来喝去。在医院里，既有岗位和职级的等级制度，也有资历和威望的试炼。
一位在病房工作的巴基斯坦裔医生告诉我，规培对他而言如同一场噩梦：“整天像无头苍蝇一样到处乱转，都不知道自己在做什么。今天排 12 小时白班，明天又被临时改成 10 小时夜班，完全没有自主权。”
他还曾遭受患者的种族歧视。一位刚手术后还没完全清醒的患者，一看到他走过来就挥手赶他走：“这个国家就没有说一口流利英语的医生吗？给我找个英国医生来！”根据医师工会的一项调查，76% 的 NHS 少数族裔医生曾遭遇种族歧视，其中 60% 的亚裔医生和 57% 的黑人医生认为种族偏见影响了他们的职业发展。
在规培的第一年即将结束时，这位医生出现了抑郁和焦虑的症状，一听到电话铃声就心慌气短，还数次惊恐发作。他说：“我真的想过算了，不干了。但学生贷款还没还清，只能咬牙坚持下去。”
NHS 的全国调查数据显示，超过一半的规培医生在过去一年中饱受工作压力困扰，43% 经常感到精疲力竭，41.7% 下班后几乎没有精力做自己的事情，50.2% 的人在过去三个月里带病工作，尽管身心已经十分不适。
2023 年，伯明翰一名初级医生自杀，遗书中写道：“医院的工作环境彻底摧毁了我。”年轻医生常常像一块块积木般被随意摆布，缺乏尊重，前途未卜，这往往是压垮他们的最后一根稻草。
NHS 正努力解决员工的心理健康问题，但不少学者指出，大多数干预措施集中在下游，旨在提高他们的“生产力”和“韧性”，例如为员工报销心理治疗费用等。这仍然反映出一种潜在的规训——将“保持心理健康”视为医生的个人责任，而忽视了劳动力市场、资金分配和组织管理等结构性问题。
医生的心理健康需要受到重视并诚恳地分析，因为他们直接关系到成千上万民众的生老病死。医生的危机可能演变成社会的危机，而留住医生是社会稳定发展的重要基础。
规培生涯
与国内不同，英国规培医生虽然在受训实习期，但身份相对明确，就是雇员而不是学生。规培期间的年薪第一年约 32000 镑（约合人民币 29 万元），第二年 37000 镑，略低于英国毕业生水平 38500 镑，高于中位数 26500 镑，已属于高薪行业（平均值受到金融等超高薪行业的影响，无法代表社会普遍情况）。
规培医生每周工作 5 天，总时长约 40-50 小时，多劳多得，但医生们仍对工时和工资颇为不满。在最近的罢工中，他们打出“实际时薪14镑，不如咖啡店兼职”的标语。
每名规培医生会被分配到两名带教老师，一名负责定期审核他们的临床表现，另一名进行日常督导。两者都会出具年度报告来评估规培医生的表现，但除此之外，还有非常多的维度来确保面面俱到，比如规培医生日常写的病历、与患者的沟通记录、护士等其他团队角色的意见等等。这样做的好处是防止一言堂，但也让压力无处不在。一位规培医生告诉我：“有的护士很不配合，我去请她写规培评价，她反嫌我‘占用她时间’，还扬言要在投诉系统里告我一状。”
英国正处在医护劳动力不足的危机中，因此规培不会故意卡人，但可能会要求表现不佳或休假过长的受训者延长期限。按照规定，规培期间除年假外，每名医生每年不得缺勤超过 20 天。如果超过此上限，评审团队有权将他们的规培期延长几周至几个月。
此外，由于带教老师本身就很忙，规培医生可能会遇到被完全放养的情况，难以得到任何明确的反馈和指示。
我在医院做观察时，普通病房几乎见不到顾问医师的身影，他们只在开会和查房时才会现身督导。病人的日常起居照料，全靠最底层的医疗助理（一个介于护工和护士之间的工种）。病房里有一间维多利亚风格的阶梯教室，每早 8 点顾问医师准时来开早会，气氛紧张。顾问医师上来就对着初级医生们半开玩笑半认真地介绍我：“她是来研究你们为什么不听话的。”
值完夜班的规培医生坐在圆形会场最下方，熬了通宵，双眼通红，逐个汇报病人情况。两名顾问医师叉腿坐在第一排，不时打断发问，下达指令：“继续观察”“做血培养”“准备插管”。白班的十几个初级医生坐在阶梯席上奋笔疾书，同时提心吊胆随时可能被点名。
这间病房有 22 张病床，每名初级医生负责 2-3 个病人。交完班，带教老师在白板上随手写下分工，大家立即各就各位，埋头苦读夜班护士记录的病史，制定新的诊疗计划，或是跟 CT 和手术室扯皮。中午 12 点，顾问查房时间一到，初级医生们就得放下手头的活，亦步亦趋跟在顾问医师后面见习，一站就是两个小时。没有顾问医师的首肯，谁也不能擅自决定手术。
医生青黄不接是 NHS 的一大顽疾。约四分之一的人熬不到顾问级别就半途而废，其中流失最严重的就是规培阶段。根据英国医师工会（BMA）的数据，在2011 到2019 年间，有10% 左右的人打算在规培结束后离开本国医疗行业，身心耗竭（burnout）和工作压力是最主要的原因，占总离开人数的四分之一左右。
NHS 也意识到了医生心理问题的严重性，采取了不少应对措施。比如，如果学生有家庭负担或严重健康状况，可以申请以“非全职模式（LTFT）”完成规培，现在不少医生都转向了这种模式，从而更好地平衡家庭和工作。
“这对我的精神健康非常重要，”一名医生说道，“如果你连着上一周超长夜班之后，回到家看到男朋友发来的分手短信，但你根本连回复的力气都没有的时候，你就会明白我在说什么。”
英国规培医生面临的许多问题都在某种程度上与我们遥相呼应。然而，英国的情况在以下几点上有所不同：
1）强大的医师工会。这个由 17 万名年轻医生和医学生组成的群体，在最近十年内领导了多次罢工行动，能够有效地与政府谈判，维护医生权益。
2）高界限感的职场文化。英国人重视家庭、生活和个人福祉，工作就是工作，不应该为了它而牺牲其他方面。
3）医患矛盾没有这么突出。英国医生在公众中拥有良好形象，民众普遍认为医生在疫情期间辛勤工作，理应获得更好的回报，对 NHS 的问题倾向于归咎于政府和官僚体制而非医生本身。
4）医学生来自中上产家庭，社会经济的韧性更强。研究（Steven et al., 2016）显示，英格兰最富裕地区占了38%的医学生，而最贫困的地区仅占8.7%。
以上这几点意味着：当面临同样的问题时，他们的“疼痛阈值”可能会更低，发出的呼声也更强，但这更说明我们真的已经到了刻不容缓的地步。
罢工与改革之争
自去年 3 月以来，英国医师工会已发起十余次罢工，导致超过 140 万例门诊和手术延期，给 NHS 造成 30 亿镑损失。目前，工会中的顾问医师已通过投票表决与政府达成协议，而初级医生们仍在谈判抗争。
工会的立场与执政的保守党不同。作为中右翼政党，保守党虽支持 NHS 的公共医疗，但更倾向于市场化改革。自 2010 年上台以来，保守党政府虽然仍在每年增加对 NHS 的投入，但已减缓了增速。它也曾出台一系列备受争议的政策，如提高医生基本工资但取消加班费，提议把周六也纳入工作日等，引发医生的强烈不满。2016 年的大罢工就是医师工会对此的回应。自此，矛盾不断升级，越来越多医生感到 NHS 前景黯淡，外流其他国家或转行。
与韩国医生罢工如出一辙，NHS 危机的核心是政府的投入取向。医生要求提高待遇、改善设施，而非仓促扩招医学生。据卫生部估算，培养一名医生需花费 23 万镑。而按照工会要求给现有初级医生加薪35%计算，相当于用一个新医生的培养成本，就能多留住 19 名在职医生。显然，政府更倾向于前者，医生们对此深感失望。
在过去两年的医护罢工期间，英国有数百家医院受到影响，超百万场次的治疗或预约被改期或取消，一些医院开出 1.5 倍的特殊时薪以期招募临时人手，但急诊还是人满为患。一些政府官员认为，“工会只是想把我们拖垮”，英国政府正在为自己的决策买单。
除扩招医生外，NHS 还计划培养更多医师助理（PA）。与医生相比，医师助理的培养周期更短，成本更低，只需健康相关专业本科学历，再修读两年硕士学位即可。医师助理借鉴自美国，原本是为医生分担杂务，如开药、消毒、写病历、安排检查等。他们无权开处方、做诊断，接诊时必须向患者申明自己“只是医生助手”。但在人手极度短缺时，医师助理有时也被迫越俎代庖充当医生。
蛋糕就这么大，多一个分食者就多一分怨言。偏向政府的皇家内科医学院和医学总会力挺医师助理，更激起了年轻医生的不满。在 Reddit 论坛的英国医生板块（r/DoctorsUK），随处可见对医师助理的抨击：“这就是个笑话，完全破坏了行医的专业性”“作为病人，我宁可排长队也不会让助理看病”“NHS迷信多学科诊疗，才把我们医生逼到这般田地”。
有人觉得医师助理抢饭碗，还得给他们擦屁股；有人则认为定位不清，容易让患者产生混淆。2023 年，曼彻斯特一名 30 岁女性在两次就诊医师助理后身亡，生前一直以为她就是医生。此事进一步加剧了医生对医师助理的敌意，医师工会要求立即停止招募这一岗位。
从某些角度来看，医师助理的尴尬处境反而比轮转受训的医学生更像国内的规培生。两者都是哪里需要哪里搬，价格低廉，而且在团队中的定位模糊。他们都是一项新政策尚未完全成熟时的牺牲品，需要个体们发出夹缝中的声音，才能推动相关细则的完善，帮助政策度过青春期。
作为一种补充，医师助理有助于缓解医疗“精英化”，兼顾效率与体验。
但医生们的焦虑也可以理解。他们好不容易熬过 5 年医学院、2 年规培，好不容易争取到一点权益，却看到医师助理以更低成本加入，犹如“工贼”般让人泄气。
金字塔式的等级结构注定下层要与中层“拆台”。身在其中，既受其制约，又不得不支撑它，才能让自己不倒下。这不是“屠龙者终成恶龙”，而是一群无法屠龙的人，正在怂恿屠龙者自相残杀。
中英两国的医生们都常说：“忍着，熬出头就好，这行就这样。”总有人在通宵写病历，也总有人终于能把苦差事甩给别人，这话不假。但问题的关键不在于谁来干活，而在于劳动能否得到合理回报，付出能否被认可，以及真实正确的声音能否被及时地传达给对的人。