近日，波士顿科学宣布以11.6亿美元收购美国上市公司Silk Road Medical。消息发布后，Silk Road股价大涨23.8%。据悉，Silk Road Medical主要开发用于经颈动脉血运重建术式（TCAR）的创新器械，以治疗颈动脉狭窄及预防脑卒中。
资料显示，颈动脉狭窄是一种颈部血管血流动力学紊乱疾病，是缺血性脑卒中的重要成因。而脑卒中的致残率、死亡率极高，中国每5位死者中至少有1人的死因是脑卒中。临床证据表明，通过适当的诊断和治疗，颈动脉狭窄引起的脑卒中大多可以预防。
此前，颈动脉狭窄的手术治疗方式包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）。其中，颈动脉内膜剥脱术（CEA）是一种去除动脉粥样硬化斑块、重建正常管腔和血流的“金标准”术式；颈动脉支架置入术（CAS）则是创伤更小、恢复更快的介入治疗方式。
多年以来，医学界一直在探讨哪种术式治疗颈动脉狭窄更有优势，临床上关于颈动脉内膜剥脱术（CEA）与颈动脉支架置入术（CAS）的对比研究也层出不穷。但是，两种术式各有优势，也各有短板，两者均未展露出压倒性的优势。
2015年，Silk Road Medical开始在美国市场推广经颈动脉血运重建术式（TCAR）。至此，颈动脉狭窄有了第三种治疗术式。截至目前，Silk Road Medical已联合临床专家在多个期刊上发表研究结果，证明TCAR术式的安全性与有效性。受益于此，医学界与产业界越来越认可TCAR术式。
本次波士顿科学溢价收购Silk Road Medical，或许就是因为他们认为TCAR术式将成为颈动脉狭窄的标准治疗方式。而收购唯一拥有TCAR术式获批产品的Silk Road Medical，有望独吞整个颈动脉狭窄市场。
但是，也有临床专家表示：目前评价三种术式孰优孰劣，为时尚早。三大术式的竞争，才刚刚开始。
三大术式争锋，
谁将独占鳌头？
在医疗器械的市场竞争中，创新术式往往是最犀利的武器。
例如，冠脉狭窄市场，最初常用的介入治疗术式是冠状动脉支架植入术，对应的产品为心脏支架。很长一段时间，心脏支架独占市场，相关企业的营收也实现暴涨。之后，有企业联合临床专家创新出冠状动脉球囊扩张术，该术式对应的产品冠脉药物球囊随即开始与心脏支架抢夺市场，并取得明显成效。
颈动脉狭窄市场，目前的市场竞争就有演变为术式竞争的苗头。
关于三种术式的对比情况
● 颈动脉手术治疗的金标准——颈动脉内膜剥脱术（CEA）
关于颈动脉狭窄的治疗，最先出现的手术术式是颈动脉内膜剥脱术（CEA）。20世纪50年代，Michael Ellis DeBakey完成第一例CEA手术后，越来越多的临床医生开始探索、应用CEA。
根据CEA的早期临床试验结果，相较于药物治疗，CEA治疗并没有显示出充分的安全性和有效性。在样本量仅20例的一项早期研究中：手术组死亡7例（术后围手术期死亡3例），非手术组死亡10例。虽然治疗效果并不如人意，但医学界并没有停止对这一术式的研究。
经过40年的发展，医生开始对颈动脉狭窄患者进行危险分层，并规范了术式，这大幅提升了CEA的安全性与有效性。目前，CEA已经成为颈动脉外科治疗的金标准，临床上也形成了中重度狭窄以手术治疗为主，轻度狭窄以药物治疗为主的颈动脉狭窄治疗思路。
具体操作上，CEA术式是在患者脖子锁骨处横向或斜向切一道开口，切口长度为6-8厘米，部分患者的切口需8-10厘米。通过切口暴露出颈动脉血管后，医生可使用主动脉阻断钳阻断血流，接着切开血管、剥离斑块，再冲洗和缝合血管，最后逐层关闭切口。
颈动脉内膜切除术（CEA）手术示意图
显而易见，CEA术式能够完整剥离斑块，复发率低，但创伤较大。在CEA术式发展完善的数十年里，介入理念与介入治疗也在悄悄萌芽，一部分医生也尝试探索颈动脉狭窄领域的介入治疗方式。
● 微创介入疗法CAS出现，突袭CEA
1993年，临床上出现了较为成熟的颈动脉支架置入术 （CAS）：医生在患者大腿根部的股动脉处进行穿刺，将导丝、导管从血管引导进入颈动脉狭窄处，并将颈动脉支架送入病变部位。之后，支架将斑块撑开，使狭窄处的血管腔增大，恢复流向大脑的血液。
相较于颈动脉内膜切除术（CEA），颈动脉支架置入术 （CAS）具有创伤小、恢复时间短、无需全身麻醉、降低部分CEA相关的不良事件等特点。但是，颈动脉支架置入术 （CAS）也存在其局限性，如CAS术后斑块仍存在，可能引发脑卒中，术后患者需长期服用抗凝药物等。
值得一提的是，CAS初期的安全性也处于较低水平，但随着手术流程日益规范，临床医生经验越来越丰富，手术适应症的选择越来越科学，CAS的安全性持续提升。根据公开发表的临床试验数据，CAS手术30天死亡和卒中的比例从2000年的2.9%降到2008年的0.6%。
当颈动脉内膜切除术（CEA）成为金标准术式，颈动脉支架置入术（CAS）也较为成熟后，两者之争开始了。
2004年，一项关于CEA高风险患者的CEA与CAS对照研究（SAPPHIRE）完成，结果显示：对于CEA高风险患者，CAS优于CEA。但在2006年-2010年开展的三项大样本多中心随机试验中，结果均显示CEA优于CAS。
2001-2010年关于CEA术式与CAS术式的部分对比研究项目
2010年，一项更大规模的多中心随机对照研究完成。该研究纳入2502例症状性和无症状颈动脉狭窄患者。试验结果显示：CEA与CAS两组之间没有显著性差异，但CAS的术中卒中率高于CEA，而CEA的围手术期心梗发生率更高。
截至目前，关于CEA与CAS的对比研究仍在持续，两者也均为显示出压倒性的优势。CEA的配套产品为剪刀、止血夹、显微镊、主动脉阻断钳、骨膜剥离器等外科手术产品；CAS的配套产品为导管、导丝、颈动脉支架、颈动脉球囊扩展导管等产品，价格更高，市场空间更大，厂商的市场推广预算也更高。
在厂商的大力推广及介入理念的推动下，CAS在我国的应用更广。根据脑防委的统计数据：2019 年，全国卒中基地医院完成6280例CEA和19688例CAS，CAS约CEA数量的3倍。但在美国，情况相反，CEA手术数量约是CAS的7倍。
● 两强争霸下的机遇：TCAR
就在CAS与CEA争夺市场的背景下，Silk Road Medical找到了新的市场机遇。其发现：多项临床试验显示，CAS组术后30天死亡率或卒中率明显高于CEA组。针对这一临床痛点，Silk Road Medical联合临床专家于2012年开创出了经颈动脉顺行血运重建（TCAR）技术。
TCAR 产品组合
资料显示，Silk Road Medical创新推出的TCAR手术结合了CAS与CEA两种技术，既包括颈动脉内膜切除术（CEA）的直视下颈总动脉夹闭术，又包含颈动脉支架置入术（CAS）的局部麻醉和支架植入术。两相结合之下，TCAR手术不仅具备微创手术的特点，还能明显降低术后30天卒中、死亡和心梗的风险。
截至目前，全球市场上仅有Silk Road Medical获批了TCAR手术核心配套产品：ENROUTE逆流血栓保护装置和ENROUTE颈动脉支架系统。ENROUTE逆流血栓保护装置用于直接进入颈总动脉并启动临时血流逆转；ENROUTE颈动脉支架系统是一款自扩张、自锥形支架，可经颈动脉进入病变部位，提升准确性。
一项关于TCAR与颈动脉狭窄金标准术式CEA的对比研究显示：尽管接受TCAR的患者有更高的医疗风险，但TCAR和CEA的住院卒中/死亡率相似。该研究选取了美国血管外科协会的VQI数据库中2016年1月至2018年3月期间的1182例TCAR和10797例CEA进行分析。
图片来自Endovascular Today
在另一项研究中，相比于颈动脉支架植入术（CAS），TCAR的脑中风、围术期死亡率发生率、颅脑神经损伤率更低；两者在术后30d、1年中风及死亡率无差异。
基于这一系列临床研究数据，TCAR显示出了代替颈动脉支架植入术（CAS）的潜力。美国市场也验证了这一点：在美国血管外科协会VQI数据库中，2016年至2018年，TCAR手术量呈指数级增长；CAS则呈现下降趋势。
VQI中TCAR和CAS使用数量的趋势，图片来自Endovascular Today
从现有数据看，与金标准术式CEA相比，TCAR拥有相似的死亡率/卒中率，且具有微创介入等优势；与微创介入术式CAS相比，TCAR拥有同样的微创介入优势，并拥有更优异的临床数据。貌似TCAR已经可以宣布胜利，独占颈动脉狭窄治疗市场了。
但是，一方面，TCAR还存在着一定的局限性；另一方面，CAS仍在通过创新产品、细分适应症人群等方式提升安全性与临床效果，其术式安全性与有效性仍在提升。如2019年12月，Brajesh Lal教授团队在JACC上公布了CREST-2注册研究的最新结果：CAS的围手术期卒中/死亡率低于以往的随机试验，与TCAR等新的血运重建技术观察到的结果相当。Brajesh Lal教授表示：最新的CAS技术疗效可能优于以往研究的数据结果。
因此，目前评价三种术式的优劣为时尚早，未来谁是主流还需拭目以待。
CAS安全性提升的秘密：迭代的颈动脉支架与完善的配套器械
CAS是随着医疗器械的进步而进步的。从第一代自膨式支架到现在的双层支架，从不使用栓子保护装置到使用多类型的栓子保护装置，颈动脉支架植入术（CAS）的配套器械持续更新迭代，其安全性、有效性也在提升。
截至目前，全球范围内普遍应用的颈动脉支架约为10款。其中，雅培的Acculink、美敦力的Protege、Coedis的Precise、波士顿科学的Wallstent等第一代产品均为近20年前的产品，而这些产品目前的市场占有率较高。
以美敦力的Protege为例，该产品于2005年获得FDA批准，于2006年进入中国市场，在国内市占率处于较高水平。Protege采用开环设计（最小的网眼与其他的网眼相通），具有顺应性好，对于迂曲血管能更好地贴壁，径向支撑力强，释放后很难移位等优势。
在多年的实际应用中，临床发现：由于第一代颈动脉支架是单层结构，常导致支架内斑块脱垂、脱落的发生，且易出现支架小梁嵌入、纤维帽破裂、斑块脱垂等现象，致使术后栓塞事件风险升高。
对此痛点，创新企业开始联合临床医生改良支架设计，增加斑块覆盖率。近几年，新一代的双层网状颈动脉支架系统终于面世，如泰尔茂研发的Roadsaver支架和InspireMD研发的CGuard支架。
以CGuard支架为例，其内层为镍钛合金支架，外层由MicroNet微网覆盖。这种设计不仅让支架获得了更强的防栓塞力，还可以更好地包裹血管内的病变，防止病变构造进一步恶化。MicroNet是由“聚对苯二甲酸乙二醇酯（一种生物稳定性网状材料）”编织而成的微网，孔径通常在150–180微米之间，用于捕获并密封血管壁上的血栓和斑块，防止栓塞，提供的保护时间长达48个月。
同时，CGuard支架利用镍钛合金的记忆性能，使支架能够在不同温度下改变形状，无需特意进行锥形设计，便可实现更准确地贴合血管壁，并降低手术复杂度。
InspireMD公司高管表示：若进展顺利，公司将在2024年下半年向FDA提交最终报告，CGuard支架有望在2025 年上半年获得FDA的PMA批准。
国内创新医疗器械企业中天医疗认为：第二代颈动脉支架虽缩小了支架的网孔，但双层支架的输送性相对较差，需要采用直径较大的输送导管进行输送，增加术中对血管的刺激。因此，其联合与首都医科大学宣武医院焦力群教授团队自主研发了中天天宓颈动脉支架。目前，该产品已于近期获国家药监局批准，进入创新医疗器械特别审查“绿色通道”。
据介绍，中天天宓颈动脉支架采用首创的单层微孔混合编织技术，网孔面积仅为传统切割型支架网孔面积的1/30，增加了斑块覆盖率，并有效避免了双层支架的分层风险。该产品还利用镍钛合金超弹性应变迟滞储能特性，确保有效扩张狭窄部位，并避免对血管过度刺激。另外，该产品在支架表面采用保护膜，大幅降低镍离子释放，提升了产品耐腐蚀性和生物相容性。
相较于传统编织型支架，中天天宓颈动脉支架具有更强的径向支撑力；相较于激光雕刻型支架，其具有更低的慢性外展力。
除了支架产品外，创新企业们还为颈动脉支架植入术（CAS）研发了更多配套器械，如远端阻断装置、远端滤过装置、近端阻断装置。这些器械均有助于降低CAS手术风险，减少斑块脱落流向大脑的可能性。
目前，远端阻断装置、远端滤过装置、近端阻断装置等栓子保护装置的临床效果已得到多项临床研究的证实，在实施颈动脉支架植入术（CAS）时使用栓子保护装置也已成为大多数专家的共识。在创新支架、完善配套器械的情况下，CAS的安全性与有效性数据提升明显。
总的来看，CAS与TCAR术式的发展时间均不超过30年，且均处于发展阶段。因此，两者的竞争注定将是一场长久战。颈动脉狭窄市场的未来，或许还需很久才能看清。
*封面图片来源：123rf
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