廊坊市人民政府办公室关于转发市医疗保障局廊坊市职工基本医疗保险实施办法等四个办法的通知

各县(市、区)人民政府,廊坊开发区管委会,临空经济区(廊坊)管委会,市政府各部门:

按照省委、省政府,市委、市政府深化医疗保障制度改革的部署和要求,认真落实各类医疗保障政策互补衔接,实现医疗保障制度更加成熟定型,经市政府研究同意,现将市医疗保障局关于《廊坊市职工基本医疗保险实施办法》《廊坊市城乡居民基本医疗保险实施办法》《廊坊市职工大额医疗费用补助实施办法》《廊坊市城乡居民大病保险实施办法》四个办法转发给你们,请结合本部门实际,认真贯彻落实,并提出以下要求:

一、加强组织领导

各县(市、区)人民政府、廊坊开发区管委会、临空经济区(廊坊)管委会,各有关部门要进一步提高政治站位,切实加强对医疗保障工作的组织领导,健全工作协同机制,全面压实部门职责与属地管理责任,确保医疗保障制度顺利实施。

二、明确各方责任

各县(市、区)人民政府、廊坊开发区管委会、临空经济区(廊坊)管委会,各有关部门要按照市政府要求,密切配合,立足部门工作职责,形成工作合力,在医保参保登记、医保基金征收、待遇政策落地、经办服务管理、医保基金监管等方面抓好落实。

三、防范化解风险

健全风险防范处置机制,积极稳妥处理实施过程中的各项风险隐患。各级政府及有关部门要主动做好政策宣传解读,采用多方位、多渠道的宣传方式,及时回应社会关切,正确引导社会预期,为我市医疗保障工作营造良好的社会舆论氛围。

附件:1.《廊坊市职工基本医疗保险实施办法》

2.《廊坊市城乡居民基本医疗保险实施办法》

3.《廊坊市职工大额医疗费用补助实施办法》

4.《廊坊市城乡居民大病保险实施办法》

廊坊市人民政府办公室

2024年6月14日

附件1

廊坊市职工基本医疗保险实施办法

第一章 总  则

第一条 为加快推进我市职工基本医疗保险制度建设,规范做好职工基本医疗保险市级统筹工作,根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《社会保险经办条例》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》《河北省医疗保障局 河北省财政厅 国家税务总局河北省税务局关于进一步完善职工基本医疗保险市级统筹的指导意见》(冀医保发〔2021〕4号)等有关规定,结合本市实际,制定本实施办法。

第二条 职工基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,基本医疗保险水平应与我市经济发展水平和财政、企业、职工个人的承受能力相适应。

第三条 廊坊市职工基本医疗保险实行市级统筹、分级管理,基金实行统收统支运行模式,我市所有的县(市、区)为一个统筹区。

第四条 市医疗保障部门负责全市的职工基本医疗保险管理工作,负责全市医疗保障统筹规划、政策制定、监督管理,建立健全全市医疗保障防控机制,推进支付方式改革。

各县(市、区)医疗保障部门负责本行政区域的职工基本医疗保险管理工作,对医疗保障政策在本行政区域实施情况进行监督管理。

各级医保经办机构提供基本医疗保险服务,负责基本医疗保险参保登记、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作。医保经办机构的人员经费和经办基本医疗保险的基本运行费用、管理费用,由同级财政按照国家规定予以保障。

第五条 税务部门负责基本医疗保险费征缴工作。

各级财政、卫健、审计、公安、市场监管、民政、工会等有关部门,在各自职责范围内配合做好有关医疗保险的工作。

第二章 覆盖范围

第六条 市行政区域内所有用人单位,包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户以及这些单位的在职职工和退休人员,都应参加职工基本医疗保险。

辖区内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员(以下统称灵活就业人员),可以参加职工基本医疗保险。超过法定退休年龄不符合在我市退休条件的人员,不列入灵活就业人员参保范围。

参加职工基本医疗保险的人员统称参保职工。

第三章 医疗保险登记

第七条 用人单位应当自成立之日起30日内向属地医保经办机构申请办理医疗保险登记。

第八条 用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到参保地医保经办机构办理变更或者注销手续。

第九条 市场监管部门、行政审批部门和机构编制管理部门应当及时向当地医保经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应及时向医保经办机构通报个人死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。其他有关行政部门按照职责范围配合做好参保单位和参保职工信息的相关工作。

第十条 参保单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的,应自人员发生变动之日起30日内,向参保地医保经办机构办理医疗保险登记及变更手续。

第十一条 灵活就业人员可通过其寄存档案的代理机构向参保地医保经办机构申请办理医疗保险参保登记和变更手续,也可直接到参保地医保经办机构办理医疗保险参保登记和变更手续。

第四章 医疗保险费征缴

第一节 缴费基数和比例

第十二条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位缴费率(不含生育保险缴费率,下同)为上年度在职职工工资总额的6%;在职职工个人缴费率为本人上年度工资总额的2%,由用人单位从其工资中代扣代缴。

职工工资总额按国家统计部门列入工资总额统计的项目计算;职工上年度工资总额低于“廊坊市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资”(以下简称市社平工资)的,以市社平工资为缴费基数;高于市社平工资的,以实际工资为缴费基数。

第十三条 新成立的用人单位按当月发放的工资总额申报缴费基数;新参加工作或新调入的职工,以单位发放的月工资总额作为申报缴费基数,缴费基数低于市社平工资的,以市社平工资为缴费基数;高于市社平工资的,以实际工资为缴费基数。

第十四条 各参保单位应如实申报医疗保险缴费基数,不得瞒报、漏报。

第十五条 失业人员在领取失业金期间,由失业保险经办机构统一组织参加职工基本医疗保险,以市社平工资60%为基数,按规定比例缴纳。

第十六条 经政府有关部门认定的困难企业在职职工,可按市社平工资的60%作为最低缴费基数。

第十七条 灵活就业人员参加职工基本医疗保险,以市社平工资为缴费基数,按单位与个人缴费比例之和(8%),由个人缴纳基本医疗保险费。

第二节 缴费和待遇享受时间

第十八条 参保单位按月缴纳基本医疗保险费,税务部门缴费时间为每月1日至25日。

参保单位应当自行申报、按时足额缴纳职工基本医疗保险费。税务部门应及时将缴费信息发送医保经办机构,医保经办机构按规定记账。

第十九条 财政拨款的机关、事业单位所缴纳的基本医疗保险费,财政部门应将其列入当年部门预算,按时足额拨付至参保单位,由参保单位向税务部门缴纳。

第二十条 参保单位应将缴纳基本医疗保险的明细情况告知参保职工,接受职工监督。

第二十一条 参保单位应于每年7月份进行基本医疗保险缴费基数年审,每年7月1日至次年6月30日为一个基本医疗保险缴费年度。

各参保单位应严格按照规定时间进行缴费基数年审,未按时进行缴费基数年审的,在单位原缴费基数基础上,上调10%作为新的缴费基数。

第二十二条 新参保职工设立享受医疗保险报销待遇等待期(待保期)。用人单位新参保职工缴费满3个月后开始享受基本医疗保险统筹基金报销待遇。

首次参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,连续缴费满6个月后享受基本医疗保险统筹基金报销待遇。

第二十三条 参保单位应按规定连续参保缴费。单位缴费中断的,恢复缴费时,应按规定补缴中断期间的基本医疗保险费,缴费基数不低于当前缴费年度执行的最低缴费基数。中断时间在3个月以内(含3个月)的,补缴欠费后,按规定补划个人账户,欠费期间的门诊慢特病、住院医疗费可以报销;中断时间超过3个月的,补缴欠费后,按规定补划个人账户,从补缴欠费的次月起享受统筹基金报销待遇,欠费期间及补缴当月发生的医疗费用由用人单位负担,统筹基金不予支付。

第二十四条 参保职工中止医疗保险关系后,被用人单位录用或以灵活就业人员身份恢复参保缴费的,其中断期间医疗保险费可自愿选择补缴或不补缴。选择补缴的,从补缴费用的次月起享受统筹基金报销待遇;中断时间在3个月(含3个月)以内的,补缴费用后中断期间的门诊慢特病、住院医疗费可以按规定报销;异地转入接续人员缴费中断的,按统筹区内补缴政策执行。不补缴中断期间费用的,再次参保时设立3个月待保期,待保期间发生的医疗费用统筹基金不予支付,但中断前的缴费年限予以累加计算。

第二十五条 参保人已连续2年(含)以上参加基本医保的,因就业等个人状态变化在居民医保和职工医保间切换参保关系的,且中断缴费时间不超过3个月的,补缴后即可正常享受职工医保待遇。

第二十六条 参保单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的,经参保地医疗保障部门批准后,可以暂缓缴纳一定期限的医疗保险费,缓缴期限一般不超过半年,缓缴期间享受正常报销待遇;逾期补缴欠费的,从补缴的次月起享受医保报销待遇,补缴当月及以前欠费期间(不含缓缴期)发生的医疗费用不予报销。

第二十七条 参保单位发生转让、兼并、合并、分立、租赁、承包等经营机制变化的,接收或继续经营者应承担原单位及其职工的医疗保险责任,继续参加基本医疗保险。

第二十八条 用人单位破产时,应按有关规定清偿欠缴的基本医疗保险费。破产单位退休人员的医保事务,由托管单位或主管部门负责。用人单位因改制、撤销、解散等原因终止的,参照破产单位执行。

第二十九条 参保职工服刑期间及刑满后的医疗保险处理:

(一)在职职工被判处拘役、有期徒刑及以上刑罚的,在服刑期间停止医疗保险关系,不缴纳医疗保险费,不再享受职工医疗保险待遇;服刑期满后,可凭相关材料到医保部门办理职工医疗保险续保手续,按规定享受职工医疗保险待遇,并可接续服刑前的医疗保险缴费年限。

(二)退休人员被判处拘役、有期徒刑及以上刑罚的,从服刑之日起停止享受医疗保险待遇;刑满释放或假释后,其养老金按有关规定继续领取的,凭相关证明材料到医保经办机构办理续保手续,可继续享受退休人员医疗保险待遇。

(三)参保人员被判处管制、有期徒刑宣告缓刑、假释和监外执行的(不包括保外就医人员),可继续参加职工医疗保险并享受相应医保待遇。

第三节 医疗保险缴费年限

第三十条 职工基本医疗保险缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。

视同缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施前按照国家规定计算的连续工龄或工作年限。

实际缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施后实际参保缴费年限。

第三十一条 参保职工办理退休后,用人单位、代理机构或个人应及时携带参保职工退休审批手续,到参保地医保经办机构办理医保缴费年限核定和在职转退休手续。从按月领取养老金当月起,不再缴纳基本医疗保险费。

第三十二条 参保职工达到法定退休年龄,并正式办理了退休手续,累计职工基本医疗保险缴费年限男满30年(360个月)、女满25年(300个月),且本统筹区实际缴费年限满10年(120个月)的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

第三十三条 统筹区外转入的参保职工,其原统筹区职工基本医疗保险实际缴费年限与转入后的实际缴费年限合并计算。

军人服役年限视同职工基本医疗保险缴费年限,与入伍前和退役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算;以政府安排工作方式退出现役的退役士兵,《军人保险法》实施(2012年7月1日)前符合国家规定的待安置工作期间视同缴费年限;军人配偶在随军未就业期间的医疗保险缴费年限与职工医疗保险缴费年限合并计算。

第三十四条 参保职工退休时未达到基本医疗保险规定缴费年限和本统筹区实际缴费年限的,可按以下方式办理:以当前缴费年度执行的市社平工资为基数,按单位和个人缴费比例之和(8%)一次性补缴基本医疗保险费,补缴后按在职职工比例划入个人账户,并享受退休医疗保险待遇;或以在职身份继续缴费并享受在职医疗保险待遇,达到规定缴费年限后,可申请享受退休人员医疗保险待遇。

退休人员不足缴费年限应缴纳的基本医疗保险费,由参保职工个人承担。因用人单位原因导致缴费年限不足的,参保职工有权向用人单位追究相应责任。

退休人员首次参加职工基本医疗保险的,应一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。

第五章 基本医疗保险基金管理

第一节 基金筹集

第三十五条 职基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金(简称“统筹基金”)和个人账户构成。用人单位及个人缴纳的基本医疗保险费,扣除个人账户部分后计入基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金和个人账户分别核算,分别管理,不能相互挤占。

第三十六条 参保职工个人账户的划入比例:

(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

(二)退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为当年基本养老金平均水平的2%。机关事业单位退休人员划入额度为统筹区当年机关事业单位退休人员平均基本养老金的2%,企业、其他用人单位以及灵活就业退休人员,划入额度为统筹区当年企业退休人员平均基本养老金的2%。

第三十七条 参保人员办理基本医保关系在职转退休,从办理之日次月起为其变更个人账户划入额度。

第三十八条 个人账户按国家规定计算利息。个人账户的本金和利息归个人所有,可以跨年度结转使用。

第二节 基金支付范围

第三十九条 基本医疗保险统筹基金用于支付参保职工政策范围内的住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、门诊统筹费用和门诊诊察费,以及其他符合医疗保险规定可由统筹基金支付的费用。

基本医疗保险统筹基金支付范围,严格执行全省统一规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准。超出规定范围和限定条件的医疗费用统筹基金不予支付。

第四十条 个人账户的支付范围:

(一)主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

(二)可以用于支付参保职工及其配偶、父母、子女(以下简称家庭成员)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的药品费用,包括:自费药品、医保药品超过医保支付标准部分、医保药品按政策报销比例自付部分等;诊疗项目和医疗服务设施费用,包括:自费项目、医保项目超过医保限价部分、床位费超过医保限价部分、医保项目自付部分等。

(三)可以用于支付参保职工及其家庭成员在定点零售药店购买药品、符合规定的医疗器械和医用耗材发生的由个人负担的费用,并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

(四)可以用于缴纳参保职工本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的个人缴费,灵活就业人员职工本人基本医疗保险参保缴费,以及参保职工家庭成员参加本省城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费。

(五)其他符合个人账户支出范围的费用。

第四十一条 职工基本医疗保险个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出;不得用于化妆品、营养保健品、食品、健身器材、工艺美术、家用电器等不属于基本医疗保险保障范围的生活用品及与治疗、辅助治疗无关的商品;严禁利用个人账户套取现金。

第三节 个人账户使用

第四十二条 个人账户使用社会保障卡(医保电子凭证)管理,通过国家医疗保障信息平台与定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)结算。

参保职工社会保障卡丢失或损坏,应及时到发卡机构办理挂失及补卡手续,挂失前个人账户资金损失由个人承担。

第四十三条 职工基本医疗保险关系转移到统筹区外,个人账户结余资金可随其医疗保险关系转移划转,也可将个人账户余额一次性支付给本人。

第四十四条 参保职工死亡的,需在30日内携带有效身份证件到参保地医保经办机构办理医疗保险关系注销手续,通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书。个人账户有余额的,需提供继承人身份证、银行卡账户信息,用于办理个人账户一次性支取手续。

第四节 基金管理

第四十五条 基本医疗保险基金纳入市级财政专户,医疗保险基金实行收支两条线管理,各县(市、区)要按照社会保险基金管理有关规定,健全财务制度,加强基金监督管理,确保基金安全。

第四十六条 职工医保基金预算实行市级管理,由市级按照收支平衡的原则统一编制。市本级经办机构和各县(市、区)经办机构合理确定本级职工医保基金年度收支情况,经同级财政、医保、税务部门审核后汇总到市,经省市两级财政、医保、税务部门审核通过后,各县(市、区)将本级职工医保基金年度收支情况正式报同级政府审批。

市级经办机构汇总市本级和各县(市、区)收支情况,编制全市职工医保基金预算草案,其中收入预算草案会同税务部门编制,经同级财政、医保、税务行政部门审核后报市政府审批,并按规定程序报同级人民代表大会(或常委会)审查和批准。经批准的预算,由市财政、医保、税务部门批复到医保经办机构和税务征收机构执行。

职工医保基金年初预算、调整预算和基金决算统一按上述程序执行,职工医保基金预算不得随意调整,基金决算要按照“账实相符”的原则编制。

第六章 医疗保险待遇

第四十七条 住院医疗待遇

(一)统筹区内住院

1.参保职工在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的政策范围内医疗费用,纳入报销范围。符合政策规定的甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用,乙类药品、国家目录谈判准入药品中抗肿瘤西药外的药品费用、乙类诊疗项目(含另收费的一次性物品)费用个人先行自付5%后,国家目录谈判准入药品的抗肿瘤西药费用个人先行自付20%后,统归为政策范围内医疗费用,政策范围内医疗费用中不包含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

参保职工在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的政策范围内医疗费用,起付标准以下部分由个人负担;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由职工基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例承担。

起付标准:一级及以下医疗机构200元;二级医疗机构400元;三级医疗机构600元。退休人员分别降低100元。

参保职工一个参保年度内二次以上(含二次)住院的,起付标准在上述规定基础上依次降低100元。一次住院只计算一次起付标准。参保职工治疗过程中需要转院,转出医院出院日期与转入医院入院日期连续的,起付标准按高级别医院标准计算;日期不连续的,按再次入院计算起付标准。

支付比例:参保职工在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的政策范围内医疗费用按规定比例支付:

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参保职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。经急救车或急诊转住院治疗的,急救车上或急诊期间发生的符合基本医疗保险规定的急诊费用(简称院前急诊费用),纳入住院费用报销范围。但日期应与入院日期连续。未住院的,不得纳入住院费用报销范围,但参保职工在急救车或急诊抢救期间死亡的除外。

参保职工因手术住院前3天在同一家定点医疗机构进行的与住院手术相关的诊断性检查费用(简称院前检查费用),纳入住院费用报销范围。

急诊留观超过3天(不含3天)未转住院的,其急诊留观费用参照住院报销待遇执行;未超过3天的,急诊留观费用不予纳入住院报销。

2.住院期间外检外购:参保职工住院期间,经所住医院确认需要到院外检查、购药的,按规定办理外检外购手续。到定点医疗机构外检外购发生的费用,报销待遇按照所去外检外购定点医疗机构级别执行。到统筹区外外检外购发生的费用,个人先行自付5%,再按统筹区内规定支付比例执行。参保职工到京津冀地区外检外购发生的费用,按统筹区内待遇标准执行。

3.日间手术:对于符合我市日间手术目录的病种,参保职工可在开展日间手术的定点医疗机构实施门诊手术治疗,政策范围内的费用纳入报销范围,报销办法与统筹区内住院相同,并实行“一站式”结算。

(二)统筹区外省域内就医待遇

参保职工在省内其他统筹区就医(省域内就医不需备案)发生的政策范围内住院医疗费用,报销待遇按我市统筹区内待遇标准执行,并实行直接结算。

(三)跨省临时外出人员就医待遇

跨省临时外出就医人员是指异地转诊转院就医人员,或因工作、旅游等原因需急诊就医人员,以及其他跨省临时外出就医人员。按规定办理了临时外出就医备案手续,其统筹区外住院发生的政策范围内医疗费用,按统筹区内一、二、三级医疗机构起付标准执行后,个人先行自付10%,再按统筹区内规定支付比例执行。

参保职工到京津地区就医的,不需备案,按统筹区内待遇标准执行。

(四)跨省长期居住人员就医

跨省异地长期居住人员是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工农民、外来就业创业人员等长期在参保地外工作、居住、生活半年及以上的人员。在办理了相关手续后,其在安置地、居住地或工作驻地的政策范围内住院医疗费用,报销待遇按统筹区内待遇标准执行。期间到异地居住地外就医的,其发生的政策范围内住院医疗费用按临时外出就医人员住院报销政策执行。

(五)参保职工跨年度住院的,应在年度终止前办理住院费用中途结账,住院费用按不同年度分别计算,只计算一次起付标准。

第四十八条 城市公立医院改革已取消药品加成、实行药品零差率销售的医院,门诊诊察费纳入统筹基金报销范围,报销标准按有关规定执行。

第四十九条 职工门诊统筹待遇

(一)在一个参保年度内,参保职工在统筹区内有门诊统筹资格的医保定点医药机构就医,其政策范围内门诊费用,年度起付标准为100元;45岁以下在职职工年度支付限额为2000元,统筹基金支付比例为60%;45岁(含)以上在职职工年度支付限额为3000元,统筹基金支付比例为60%;退休人员年度支付限额为4000元,统筹基金支付比例为70%。

(二)门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用,不能结转下一年度,不能转让他人使用。门诊诊察费报销费用不记入门诊统筹支付限额。

(三)参保职工办理基本医保关系在职转退休,从办理之日次月起,为其变更门诊统筹基金支付限额和门诊统筹基金支付比例。在职职工年龄段发生变化的,从次年起为其变更门诊统筹基金支付限额。

(四)门诊统筹费用进入大额医疗费用补助支付段后报销比例不变。在一个参保年度内,门诊统筹与门诊慢特病、住院医疗费用报销额等合并计算,不得超过基本医疗保险与大额医疗费用补助年度总支付限额。

(五)参保职工发生的急诊费用按门诊统筹政策执行。参保职工院前急诊费用、院前检查费用、急诊留观超过3天(不含3天)未转住院的急诊留观费用,可按规定纳入住院报销。

(六)参保职工凭社会保障卡(医保电子凭证)到统筹区内有门诊统筹资格定点医疗机构就医并直接结算门诊统筹费用;参保职工在统筹区外门诊就医的,应到已开通门诊异地就医直接结算的定点医药机构,报销待遇按我市统筹区内待遇标准执行,并实行直接结算。

第五十条 建立职工门诊慢特病制度,具体政策由市医疗保障部门另行制定。

第五十一条 在一个参保年度内,参保职工基本医疗保险年度最高支付限额为35万元。

第五十二条 在基本医疗保险制度基础上建立职工大额医疗费用补助制度,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院、门诊慢特病和门诊统筹的医疗费用由大额医疗费用补助支付,职工大额医疗费用补助政策由市医疗保障部门另行制定。

第五十三条 基本医疗保险、大额医疗费用补助报销后,个人医疗费负担较重的参保职工实行医疗救助,具体按相关规定执行。

第五十四条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:

(一)医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的;

(二)计划免疫、预防保健、健康教育等由公共卫生负担的;

(三)健康体检的;

(四)参保职工境外或者赴港、澳、台地区期间就医的;

(五)应由工伤保险基金支付的;

(六)因医疗事故、不孕不育、服毒、自杀、自伤自残(精神病及无行为能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的;

(七)在医疗机构发生的特需医疗费用(包括在特需病房、国际医疗部等发生的特需医疗费用);

(八)美容、健美、矫形、镶牙手术等非疾病治疗项目,各种科研性、临床实验性诊疗项目;

(九)参保职工住院的主要手术、治疗属于丙类医疗服务及目录外项目的,并由此产生的相关医疗费用;

(十)应当由第三方赔偿的;

(十一)按有关规定不予支付的其他情况。

第五十五条 参保职工发生的生育医疗费用报销结算及生育保险的生育津贴待遇,从职工基本医疗保险统筹基金中支付,按照本市生育保险和职工基本医疗保险合并实施待遇政策执行。

第七章 医疗服务与就医管理

第五十六条 职工医保实行定点医药机构协议管理。在本市行政区域内依法开业并自愿承担职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店,可向当地医保经办机构申请门诊、门诊慢特病和住院医疗保险定点资格,具体按照国家和省、市协议管理相关规定执行。

市医疗保障部门负责全市职工基本医疗保险定点医药机构的政策制定。县(市、区)医疗保障部门负责本辖区定点医药机构管理;市区内市级及市级以上行政审批(卫健)部门批准成立的医疗机构由市级医疗保障部门管理,其他及区属医疗机构由批准地的区医疗保障部门管理;市区内定点零售药店由注册地的区医疗保障部门管理。对定点医药机构的管理全市执行统一标准。

市、县(市、区)医保经办机构按规定与验收合格的定点医药机构签订服务协议,负责协议定点医药机构的日常监管和医药费用的审核结算工作。

第五十七条 医保经办机构对定点医疗机构医师实行医疗保障医师管理,具体按照医疗保障医师管理相关规定执行。

第五十八条 参保职工持社会保障卡(医保电子凭证)可在统筹区内的定点医药机构使用个人账户;可在统筹区内有住院资格的定点医疗机构住院治疗。

第五十九条 参保职工在统筹区内定点医疗机构就医,应当持社会保障卡(医保电子凭证)办理相关手续。住院登记手续应在48小时以内办理并签定《入院知情同意书》,参保职工出院时只支付个人负担部分,其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。参保职工住院及门诊个人负担部分,应优先使用个人账户支付。

参保职工因外伤在统筹区内住院的,应填写外伤原因个人承诺书。

第六十条 定点医疗机构在收治参保职工住院时,应认真核实住院患者的参保身份,防止冒名住院。核实无误后,与参保职工签订《入院知情同意书》,并在48小时以内为其办理医疗保险入院登记手续。参保职工因外伤入院的,还应要求参保职工在三个工作日以内办理外伤登记手续。

第六十一条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险政策及相关部门管理规定,规范医疗服务行为;要严格掌握入院、出院标准,不得无故拒绝、推诿或滞留参保职工;在为参保职工提供医疗服务时,应当按照经济有效原则,做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施,必须使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的,应事先征得参保职工或家属的同意并签字,如参保职工病情危急需立即实施救治的,应在救治后履行告知义务。

第六十二条 定点医疗机构为参保职工住院期间所做的检查、治疗、用药等医疗行为必须在住院病历上明确记录,并即时上传住院收费明细,住院收费明细应与住院病历中记录一致,无相关记录或者记录不真实的费用,医疗保险基金不予支付。住院期间的所有医疗费用必须进入住院费用累计,不得要求参保职工将住院期间的检查、治疗、用药费用在门诊结算。

第六十三条 定点医疗机构对参保职工就医管理应严格按照相关规定执行。应建立请销假登记制度并留痕。参保职工住院期间确需离院的,定点医疗机构应按规定为其办理请销假登记手续,登记离院原因、离院时间、返院时间等,并在专用的登记本上记录,由主管医生签字同意后方可离院。未做登记、记录不完整或未按要求登记的,视为挂床住院,拒付相关费用。

第六十四条 定点医疗机构和参保职工应严格执行出院带药的规定,不得携带静脉注射剂(胰岛素除外)。出院带药量按照《处方管理办法》等有关规定执行,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量(药品最小包装超过规定天数除外)。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用,统筹基金不予支付。

第六十五条 参保职工在统筹区内住院期间需要外检外购的,由定点医疗机构填写外检外购备案表,向参保地医保经办机构备案,按医疗保险政策规定报销。未办理外检外购手续的,医保基金不予支付。

第六十六条 参保职工出院时,定点医疗机构应让参保职工或其亲属核实住院费用结算清单并签字。

第六十七条 跨省异地长期居住人员和临时外出就医人员就医应提前办理备案手续,原则上在网上办理。

跨省异地长期居住人员无需提供证明材料,实行个人承诺制。跨省异地长期居住人员备案信息或参保状态未发生变更的,备案长期有效。

跨省临时外出就医人员备案手续有效期为1年,有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的,不受备案有效期限制。

参保人员申请跨省异地就医备案时,原则上直接备案到就医地市或直辖市等,参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的,可备案到就医省和新疆生产建设兵团。

因病情紧急等特殊情况未能及时备案的,可先行住院,在出院结算前补办备案手续,与就医地定点医疗机构直接结算住院费用。

参保人员因急诊抢救住院的,视同已备案,与就医地定点医疗机构直接结算住院费用。

参保人员跨省异地就医出院自费结算后,允许回参保地补办备案手续并手工报销,补备案成功后报销比例与备案人员相同。

第六十八条 异地长期居住人员、临时外出就医人员应优先选择当地有异地就医结算资格的定点医疗机构住院就医,并与定点医疗机构直接结算住院费用。

第六十九条 办理了异地长期居住手续的人员原则上半年内不得再次变更就医地,确需到备案地以外就医的,按照异地转诊转院人员类型备案并执行相应的待遇政策。临时外出就医人员转诊转院仅限当次异地就医使用,再次转诊转院的须重新申请备案。返回参保地居住的,可向参保地医保经办机构提出书面申请,办理注销异地就医手续。

第八章 医疗费用报销与结算

第七十条 参保职工在统筹区内定点零售药店发生符合规定的费用,可持社会保障卡(医保电子凭证)使用个人账户进行结算。

第七十一条 参保职工按规定在定点医疗机构就医发生的医疗费用,个人负担部分,由个人与定点医疗机构直接结算;医疗保险报销部分,由医保经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第七十二条 定点医疗机构和定点零售药店,应按要求将应结算的医疗费用有关资料报所属医保经办机构,医保经办机构按规定审核、支付。

第七十三条 按规定在统筹区外就医的参保职工,应与异地医疗机构直接结算住院费用;参保职工只需负担个人自负部分,非个人原因不能直接结算的,医疗费用先由个人垫付,原则上应在出院后6个月内凭以下有效材料到参保地医保经办机构办理报销手续:费用收据原件、费用汇总明细原件、诊断证明书原件、住院病历复印件(病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、临时和长期医嘱)、本人身份证及复印件、本人开户行名称和银行账号(参保职工死亡的可提供代办人开户行名称和银行账号)等材料。

第七十四条 推进医保支付方式改革,建立健全谈判协商机制,对住院医疗费用全面实行总额预付办法,实行多元复合式医保支付方式,积极引导医疗机构主动控制成本,控制医疗费用过快增长,保障医保可持续发展。

第九章 监督和考核

第七十五条 医疗保障部门按照国家和省、市有关基金和医疗机构服务管理的有关规定,综合运用协议、行政、司法等手段对参保人员、定点医疗机构进行监管,建立监督检查常态机制、医保基金绩效评价体系和医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒办法。

第七十六条 各级医疗保障部门,应会同卫健等部门加强对协议医疗机构监督管理,实施跨部门协同监管,积极引入第三方监管力量,聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。制定、完善欺诈骗保举报奖励制度。对违反定点协议及有关规定的,责令限期改正、通报批评;情节严重的,终止服务协议。对涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

第七十七条 建立定点医疗机构考核评价和动态退出机制,突出对行为规范、服务质量和费用控制的考核评价。解除定点医疗机构医保协议前,应及时收回预付周转金,因违规解除医保协议时,应进行全面审查核查,再依规解除医保协议。

第十章 附  则

第七十八条 本办法实施前,按“单建统筹”方式参保缴费的用人单位及其职工和灵活就业人员,在本办法实施后,全部按本办法规定缴纳职工基本医疗保险费。

第七十九条 “两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员,医疗保险政策范围内的住院医疗费,报销比例提高10个百分点。住院费用个人自负部分,财政全额拨款单位由同级财政予以二次报销;其他单位可参照执行,所需费用由单位自行解决。

第八十条 一至六级残疾军人参加职工医疗保险,具体办法按相关规定执行。

第八十一条 参保单位、参保职工、定点医药机构和医保经办机构及工作人员,要严格遵守医疗保险相关规定,确保基金安全,对违反医疗保险规定的行为,按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定处理。

第八十二条 根据本市经济社会发展及职工医疗保险基金收支情况,市医疗保障部门会同财政部门,适时对职工医疗保险的缴费标准、待遇支付标准等进行调整。

第八十三条 本实施办法由市医疗保障局负责解释。

第八十四条 本实施办法自2024年8月1日起施行,有效期5年,以前与本办法规定不一致的以本办法为准。

附件2

廊坊市城乡居民基本医疗保险
实施办法

第一章 总  则

第一条 为切实做好我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)工作,保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《河北省人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》(冀政发〔2017〕5号)、《河北省医疗保障局 河北省财政厅 国家税务总局河北省税务局关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》(冀医保发〔2019〕16号)等有关规定,结合本市实际,制定本实施办法。

第二条 基本原则。

(一)坚持全覆盖、保基本、可持续;

(二)坚持筹资及医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;

(三)坚持个人缴费与政府补助相结合,权利与义务对等;

(四)坚持以收定支、收支平衡、略有结余;

(五)坚持市级统筹、统收统支、预算管理、责任分担。

第三条 城乡居民基本医疗保险实行市级统收统支,分别记账。以市级为单位统一筹资方式、待遇政策、基金管理、服务监管、经办流程和信息管理。

第二章 参保范围

第四条 凡不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,应参加居民医保。

(一)具有本市户籍的城乡居民;

(二)本市辖区内根据国家规定批准设立的各类全日制普通高等学校(包括民办高校)在校学生及全日制研究生(以下统称“大学生”);

(三)取得本市居住证(含港澳台居民及外籍人员)且未在原籍参加基本医疗保险的非本市户籍居民。

农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,确有困难的可按照统筹地区规定参加居民医保;居民不得同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

第三章 参保登记与缴费

第五条 参保时间及相关规定。

(一)城乡居民基本医疗保险费实行预缴费制,按年度预缴。原则上每年10月至12月底为居民医疗保险个人缴费集中征缴期,收缴下年度个人参保费用,次年1月1日至12月31日为居民医保待遇享受期,其中新参保大学生,缴纳下一年度城乡居民医疗保险费后,缴费当年9至12月也可享受城乡居民医疗保险待遇。

(二)新生儿自出生之日起90天内,可到医保经办机构办理参保登记,缴纳出生之日起所属年度的居民医疗保险费,从出生之日起享受居民医疗保险待遇;超过90天未参保的,需在集中征缴期内按普通居民办理参保登记及缴费。

(三)低收入困难群众在集中征缴期内参保的,从认定其特殊人员身份的次月起享受医疗救助待遇。在集中征缴期外随参随缴的,个人按标准缴纳差额部分,从参保缴费次月起享受医疗保险和医疗救助待遇。

第六条 参保登记与缴费。

(一)参保登记办法

由各乡镇(街道)组织辖区内城乡居民以家庭为单位(以户口薄为准,集体户口除外)办理参保登记。

(二)参保缴费办法

1.办理了参保登记的居民,其医保费的个人缴纳部分由税务部门负责征收,参保居民应按要求在规定时间内及时缴纳。

2.大学生由学校统一组织参保登记、缴费。

3.各类享受资助参保的特殊人群,由相关部门提供在册人员信息,按规定参保缴费。

各县(市、区)政府、廊坊开发区管委会、临空经济区(廊坊)管委会可根据本地实际情况扩大资助参保对象范围。

4.父母有一方在本统筹区内正常参加基本医疗保险的新生儿,出生后经抢救无效死亡的,从出生之日起3个月内持死亡证明等相关材料办理参保缴费手续,享受医疗保险待遇。

5.年龄界定以截止到待遇享受年度的1月1日零时计算值为准;居民身份证上的姓名、出生日期、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准。

6.参保居民在参保缴费后,在待遇期开始前发生户籍迁移、参军、肄业、死亡、参加职工医保或其他地区居民医保等情况的予以退费,待遇期开始后发生上述情况的一律不予退费。

7.集中参保缴费期外动态新增的已参保缴费低收入困难群众,次年起按实际困难类别落实相应资助政策。一个自然年度内,因动态退出或困难身份变动影响资助标准变化的已参保缴费低收入困难群众,个人已缴纳的参保费用不退回,已享受的资助参保补贴不调整。

第七条 缴费标准与补助规定。

(一)居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,城乡居民个人缴费标准和各级财政补助标准按照国家、省和市的有关规定执行。

(二)特困人员参加居民医保给予全额资助;低保对象给予定额资助。独生子女伤残、死亡家庭父母参加居民医保按规定给予资助。

脱贫人口、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按照省、市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定给予资助。

享受参保资助人员到省内其他统筹地区参加城乡居民基本医疗保险的,按我市标准落实资助参保政策。跨省参加城乡居民基本医疗保险的,在本人自愿申请的基础上按我市标准落实资助参保政策。

第八条 城乡居民医保关系的转移、接续及终止。

(一)由居民医保转入职工医保的,从享受职工医疗保险待遇起停止享受城乡居民医疗保险待遇;

(二)服役人员从服役之日起,停止享受城乡居民医疗保险待遇;

(三)服刑人员(包括保外就医人员)从服刑之日起,停止享受城乡居民医疗保险待遇;判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员,可继续参加城乡居民基本医疗保险,并享受相应医疗保险待遇;

(四)参保居民死亡的,从死亡之日起,停止享受城乡居民医疗保险待遇;

(五)按有关规定需终止医保关系的其他情况。

第四章 医保基金管理

第九条 城乡居民基本医疗保险基金(以下简称“居民医保基金”)实行收支两条线、纳入财政专户管理。居民医保基金用于参保居民待遇支付,专款专用,任何单位和个人不得挪用、挤占。

第十条 基金收支管理。

居民医保基金实行市级统收统支,基金收入全部缴入市级财政专户,基金支出由市级财政专户拨付到经办机构支出户。

(一)基金市级统收

基金市级统收是指全市各项基金收入按期全额归集至市级医保基金财政专户。基金收入包括:个人保险费收入、各类财政补贴收入、利息收入、转移收入以及其他收入。以上各项收入构成居民医保基金。各级税务部门征收的居民医疗保险费缴入市级国库,各级财政部门、各级医保经办机构将中央、省等各级财政补助收入及各类其他收入按要求及时上解到市财政专户。

(二)基金市级统支

基金市级统支是指市医疗保障部门及其经办机构统一核定全市基金支出用款计划,市级财政部门统一安排资金拨付。每月初,由市级经办机构对各县上报的用款计划审核后,将所需资金由市级支出户拨付到各县(市、区)经办机构支出户。每年年初,市级财政部门根据市级经办机构申请向市级经办机构支出户拨付周转金。此后每月初根据市级经办机构申请,参考本季度用款计划、支出户余额等因素向市级支出户拨付周转资金。市级支出户周转金年末退回市级财政专户。

第十一条 基金预算管理。

居民医保基金实行市级统一的预算管理,市、县级医保经办机构要根据全市居民医保基金收支情况,编制全市居民医保基金预算。基金预算按规定程序上报相关部门审查批准,批准后各级居民医保经办机构严格执行。

第十二条 基金财务管理。

居民医保基金按照“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则,由市级统一核算、统一管理、统一调度。各级医保经办机构要严格遵守基金财务制度,建立健全会计和内部审计制度,确保基金安全。

第十三条 基金监督管理。

财政、审计部门要按照各自职责,对居民医保基金的收支、管理情况实施监督。医疗保障部门对基金的收支、管理情况进行定期检查。

第十四条 建立基金责任分担机制。居民医保基金通过预算实现收支平衡,市、县两级政府共同承担足额征收、确保待遇发放和基金收支平衡责任。

建立风险基金制度。按各县(市、区)本年度居民医保基金预算收入(含财政补助)的5%提取风险基金,用于弥补基金支出缺口。当风险基金超过当年基金收入的10%时,暂停提取;当风险基金低于当年基金收入的10%时,恢复提取,达到10%为止。风险基金由市级医疗保险经办机构统一提取、统一支出、统一核算,并纳入市级统筹基金。

建立基金缺口分担机制。对完成年度征缴预算、当年基金出现缺口的县(市、区),经市医疗保障局、财政局同意,由县(市、区)滚存结余基金解决;滚存结余基金不足的,由各县(市、区)财政和风险基金各负担50%,其中风险基金最高支付额为本县提取风险金的两倍,风险基金不足时,缺口由各县(市、区)财政负担。未完成当年基金收入预算任务的县(市、区),收入缺口部分由县(市、区)财政补足后,再按照以上顺序分担。

第五章 医疗保险待遇

第十五条 参保居民严格执行全省统一规定的基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准。符合规定的门诊统筹费用、门诊诊察费、门诊慢特病费用、一般诊疗费(家庭医生签约服务费)、城乡居民高血压糖尿病(简称“两病”)门诊用药费用、住院医疗费用(含生育)以及按规定应由居民医保基金支付的其他费用纳入居民医保基金支付范围。超出范围和标准的费用,居民医保基金不予支付。

居民医保基金支付期为每年1月1日至12月31日。一个参保年度内居民医保基金最高支付限额为15万元。

第十六条 基本医疗保险待遇。

参保居民政策范围内医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。符合政策规定的甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用,乙类药品自付5%后、乙类诊疗项目(含另收费的一次性物品)个人先行自付10%后,基本医疗保险药品目录中国家目录谈判准入药品的抗肿瘤西药个人先行自付20%后,抗肿瘤西药外的国家目录谈判准入药品个人先行自付10%后,统归为政策范围内医疗费用,政策范围内医疗费用中不包含药品、项目和设施超过规定限价标准部分费用。

(一)门诊统筹

参保居民在城乡居民定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用,由基本医疗保险基金按50%报销,统筹区内连续参加居民医保满3年后报销比例提高到60%。一个参保年度内基本医疗保险基金最高支付限额为80元。

(二)门诊慢特病

建立门诊慢特病制度,具体办法由市医疗保障部门另行制定。

(三)门诊诊察费

城市公立医院改革取消药品加成、实行药品零差率销售的医院,门诊诊察费纳入居民医保基金支付范围,报销按规定标准执行。

(四)一般诊疗费(家庭医生签约服务费)

实行基本药物制度零差率销售的乡、村两级定点医疗机构及社区卫生服务机构的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本归并为一般诊疗费。一般诊疗费按每人每年20元标准从城乡居民医保基金中提取,按规定拨付与管理。家庭医生签约服务费从一般诊疗费中列支,一般诊疗费与家庭签约服务费不重复支付。

(五)“两病”门诊用药费用

“两病”人员政策范围内的门诊用药费用,不设起付线,居民医保基金按50%报销,居民医保基金最高支付限额高血压为225元/年/人,糖尿病为375元/年/人。“两病”人员身份认定按相关规定执行。

(六)统筹区内住院

参保居民在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的政策范围内医疗费用,起付标准以下部分由个人负担;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由基本医疗保险基金按比例支付。

起付标准:一级及以下医疗机构200元;二级医疗机构500元;三级医疗机构1500元。

一次住院只计算一次起付标准。参保居民治疗过程中需要转院,转出医院出院日期与转入医院入院日期连续的,参保居民向上一级医院转院时,应补齐转入医院起付标准的差额;向下一级医院转院的,起付标准的差额部分不予退还。日期不连续的,按再次入院收取住院起付标准。

支付比例:参保居民在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的政策范围内医疗费用,居民医保基金支付比例为:一级及以下医疗机构90%;二级医疗机构75%,三级医疗机构60%。

对于符合我市日间手术目录的病种,参保居民可在开展日间手术的定点医疗机构实施门诊手术治疗,政策范围内的费用纳入报销范围,报销办法与统筹区内住院相同,并实行“一站式”结算。

参保居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。经急救车或急诊转住院治疗的,急救车上或急诊期间发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用(简称院前急诊费用),纳入住院费用报销范围,但日期应与入院日期连续;未住院的,不得纳入住院费用报销范围,参保居民在急救车或急诊抢救期间死亡的除外。

急诊留观超过3天(不含3天)未转住院的,其急诊留观费用参照住院报销待遇执行,未超过3天的,急诊留观费用不予纳入住院报销。

参保居民住院期间,经所住医院确认需要到院外检查、购药的,按规定办理外检外购手续。到定点医疗机构外检外购发生的费用,报销待遇按照所去外检外购定点医疗机构级别执行。到统筹区外外检外购发生的费用,个人先行自付10%,再按统筹区内规定支付比例执行。参保职工到京津冀地区外检外购发生的费用,按统筹区内待遇标准执行。

参保居民因遭受非第三方责任事故的意外伤害住院发生的住院医疗费用,按城乡居民医保的规定予以支付。参保居民因第三方的侵权行为造成伤病的,其住院医疗费用应当由第三方按照责任大小依法承担,超过第三方责任部分的住院医疗费用,由居民医保基金按规定支付。

(七)异地就医

1.跨省临时外出人员就医待遇

跨省临时外出就医人员是指异地转诊就医人员,因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员,以及其他跨省临时外出就医人员。按规定办理了临时外出就医备案手续,其统筹区外住院发生的政策范围内医疗费用,按统筹区内一、二、三级医疗机构起付标准执行后,个人先行自付10%,再按统筹区内规定支付比例执行。

2.跨省长期居住人员就医

异地长期居住人员是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在省外工作、居住、生活的人员。在办理了相关手续后,其在安置地、居住地或工作驻地发生的政策范围内住院医疗费用,报销待遇按统筹区内待遇标准执行。期间到异地居住地外就医的,其发生的政策范围内住院医疗费用按临时外出就医人员住院报销政策执行。

3.大学生异地就医

大学生在休学、寒暑假、法定假日、教学实习期间,在户口所在地或实习地定点医疗机构就医发生的住院费用,符合我市居民医保就医规定的,按照统筹区内相应待遇标准执行。

4.参保居民到省内其他统筹区和京津地区住院就医的,免备案手续,其发生的政策范围内住院医疗费用,报销待遇按统筹区内待遇标准执行。

第十七条 生育住院待遇。

参保居民在定点医疗机构(含统筹区外医保定点医疗机构)正常分娩住院发生的政策范围内医疗费用,实行一次性定额补助。补助标准为:单胎顺产1000元,多胎顺产1500元,单胎剖宫产2500元,多胎剖宫产3000元。

分娩期间合并并发症的,不执行定额补助,按普通住院规定办理,并发症包括:妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠糖尿病、妊娠剧吐、产娠期精神异常、前置胎盘、轮廓胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、母婴血型不合、胎儿宫内发育迟缓、产后出血、产后尿潴留、产褥期感染、产科休克、产科弥散性血管内凝血、乳腺炎、血管前置、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、子宫破裂、羊水过多、羊水过少、羊水栓塞、羊膜腔感染综合征、产娠中暑等有关疾病。

已享受男职工配偶生育医疗费定额补贴的,城乡居民医保基金不再补助。

第十八条 建立城乡居民大病保险制度。在城乡居民基本医疗保险的基础上,从居民医保基金中按一定标准提取大病保险资金,建立城乡居民大病保险基金,个人负担符合大病保险规定的医疗费用,纳入居民大病保险保障范围,具体办法由市医疗保障局另行制定。

第十九条 基本医疗保险、大病保险报销后,个人医疗费负担较重的参保居民实行医疗救助,具体按相关规定执行。

第二十条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的;

(二)计划免疫、预防保健、健康教育等应由公共卫生负担的;

(三)健康体检的;

(四)参保居民境外或者赴港、澳、台地区期间就医的;

(五)应由工伤保险基金支付的;

(六)因医疗事故、不孕不育、服毒、自杀、自伤自残(精神病及无行为能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的;

(七)在医疗机构发生的特需医疗费用(包括在特需病房、国际医疗部等发生的特需医疗费用);

(八)美容、健美、矫形、镶牙手术等非疾病治疗项目,各种科研性、临床实验性诊疗项目;

(九)住院的主要手术、治疗属于丙类医疗服务及目录外项目的,并由此产生的相关医疗费用;

(十)应当由第三方赔偿的;

(十一)按有关规定不予支付的其他情况。

第二十一条 参保居民跨年度住院的,应在当年医疗保险待遇年度终止前办理住院费用中途结账,住院费用按不同年度分别计算,只计算一次起付标准。统筹区外跨年度住院未办理中途结账的,按出院年度待遇政策结算。

第六章 医疗服务与就医管理

第二十二条 城乡居民医保实行定点医疗机构协议管理。在本市行政区域内依法成立并自愿承担城乡居民医保服务的医疗机构,可向当地医保经办机构申请门诊统筹、门诊慢特病和住院医疗保险定点资格。具体按国家和省、市协议管理相关规定执行。

纳入“双通道”及门诊保障管理范围的定点零售药店,按照相关规定执行。

市医疗保障部门负责全市城乡居民医保定点医疗机构协议管理的政策制定,县(市、区)医疗保障部门负责本辖区定点医疗机构的管理;市区内市级及市级以上行政审批(卫健)部门批准成立的医疗机构由市级医疗保障部门管理,其他及区属医疗机构由批准地的区医疗保障部门管理,对定点医疗机构的管理全市执行统一标准。

第二十三条 医保经办机构对定点医疗机构医师实行医疗保障医师管理,具体按照医疗保障医师管理相关规定执行。

第二十四条 参保居民在统筹区内定点医疗机构就医,应持社会保障卡(医保电子凭证)办理相关手续,住院登记手续应在48小时以内办理并签定《入院知情同意书》。参保居民出院时只支付个人负担部分,其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。

参保居民因外伤入院的,还应及时办理外伤登记手续。

参保居民在统筹区内住院期间需要外检外购的,由定点医疗机构填写外检外购备案表,向参保地医保经办机构备案后按医保规定报销。

第二十五条 定点医疗机构在收治参保居民住院时,应认真核实住院患者的参保身份,防止冒名住院。核实无误后,与参保患者签订《入院知情同意书》,并在48小时以内为其办理医疗保险入院登记手续。

参保居民因外伤住院的,定点医疗机构应要求参保居民填写外伤原因个人承诺书,按规定办理外伤登记手续。

第二十六条 定点医疗机构应严格执行医保政策及相关部门管理规定,规范医疗服务行为;严格掌握入院、出院标准,不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者;在为参保居民提供医疗服务时,应当按照因病施治、经济有效原则,做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施,必须使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的,应事先征得参保患者或家属的同意并签字,如患者病情危急需立即实施救治的,应在救治后履行告知义务。

第二十七条 定点医疗机构为参保居民住院期间所做的检查、治疗、用药等医疗行为必须在住院病历上明确记录,并即时上传住院收费明细,住院收费明细应与住院病历中记录一致,住院期间的所有医疗费用必须进入住院费用累计,持卡结算,不得要求参保居民将住院期间的检查、治疗、用药费用在门诊结算。

第二十八条 定点医疗机构对参保居民住院治疗时,必须对其治疗过程有客观记录,应有长期、临时医嘱执行记录,无相关记录或者记录不真实的费用,居民医保基金不予支付。

第二十九条 定点医疗机构对参保居民住院管理应严格按照相关规定执行。参保居民住院期间确需离院的,定点医疗机构应按规定为其办理请销假登记手续,登记离院原因、离院时间、返院时间等,并在专用的登记本上记录,由主管医生签字同意后方可离院。未做登记、记录不完整或未按要求登记的,视为挂床住院,拒付相关费用。

第三十条 定点医疗机构和参保居民应严格执行出院带药的规定,不得携带注射剂(胰岛素除外)。出院带药量按照《处方管理办法》等有关规定执行,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量(药品最小包装超过规定天数除外)。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用,统筹基金不予支付。

第三十一条 参保居民出院时,定点医疗机构应让参保居民或其亲属核实住院费用结算清单并签字。

第三十二条 统筹区外就医手续办理。

跨省异地长期居住人员和临时外出就医人员就医应提前办理备案手续,原则上在网上办理。

跨省异地长期居住人员无需提供证明材料,实行个人承诺制。跨省异地长期居住人员备案信息或参保状态未发生变更的,备案长期有效。

跨省临时外出就医人员备案手续有效期为1年,有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的,不受备案有效期限制。

参保人员申请跨省异地就医备案时,原则上直接备案到就医地市或直辖市等,参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的,可备案到就医省和新疆生产建设兵团。

因病情紧急等特殊情况未能及时备案的,可先行住院,在出院结算前补办备案手续,与就医地定点医疗机构直接结算住院费用。

参保人员因急诊抢救住院的,视同已备案,与就医地定点医疗机构直接结算住院费用。

参保人员跨省异地就医出院自费结算后,允许回参保地补办备案手续并手工报销,补备案成功后报销比例与备案人员相同。

第七章 医疗费用结算与管理

第三十三条 参保居民持社会保障卡(医保电子凭证)在统筹区内定点医疗机构就医发生的医疗费用,参保居民个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算;应由医保基金支付部分,由医保经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第三十四条 医保定点医疗机构应按要求将应结算的医疗费用有关资料报所属医保经办机构,医保经办机构按规定审核、支付。

第三十五条 参保居民按规定在统筹区外发生的医疗费用应与就医医疗机构直接结算;无法直接结算的,可先由个人垫付,原则上应在出院后6个月内到参保地医保经办机构办理报销手续,具体报销材料如下:费用收据原件、费用汇总明细清单原件、诊断书原件、住院病历复印件(病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、临时和长期医嘱)、本人身份证及复印件、本人开户行名称和银行账号(参保居民未成年或死亡的可提供代办人开户行名称和银行账号)等相关资料。

第三十六条 推进医保支付方式改革,建立健全谈判协商机制,对住院医疗费用全面实行总额预付办法,实行多元复合式医保支付方式,积极引导医疗机构主动控制成本,控制医疗费用过快增长,保障医保可持续发展。

第八章 组织领导

第三十七条 各级政府领导本辖区城乡居民基本医疗保险工作,对辖区内城乡居民基本医疗保险的组织实施、宣传发动、监督管理、参保缴费、运行监测、基金安全等工作总负责。将城乡居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划,积极推进全民参保,并将乡镇(街道)城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。

乡镇(街道)政府负责组织辖区内村(居)委会完成居民医保参保缴费工作。

第三十八条 各级政府应支持医疗保障部门的人员队伍建设和医保信息化建设,建立和完善管理运行机制,解决必要的工作经费和专项经费。

第三十九条 各有关部门应当各司其职,密切配合,共同做好城乡居民医保工作。

(一)市级医疗保障部门负责全市城乡居民医保的组织实施和监督管理,会同相关部门共同确定居民医保基金管理政策、支付范围和待遇水平,各县(市、区)医疗保障部门负责本辖区居民医保的监督、管理、指导工作。市级医保经办机构负责对县级居民参保和经办业务进行指导,县级医保经办机构负责本辖区居民医保经办工作。

(二)财政部门负责城乡居民医保财政补助资金的预算安排、基金拨付和监管工作,保障城乡居民医保经办机构所需的经费。

(三)税务部门承担辖区内居民医保个人缴费的主体责任,负责征缴居民医保个人缴纳部分的费用,检查居民医保缴费标准执行及征缴进度情况,及时解决征缴过程中出现的问题;按规定及时将征缴的居民医保费用缴入国库。

(四)卫健部门按照部门职责加强定点医疗机构服务的监督管理,规范医疗服务行为,加强基层卫生服务体系建设,为城乡居民提供质优价廉的医疗卫生服务;县级卫健部门负责提供本辖区新生儿及独生子女伤残、死亡家庭父母人员信息,协助办理参保工作。

(五)民政部门负责特殊人群的参保居民(享受最低生活保障居民、特困供养人员、低保边缘家庭成员等)身份认定,协助办理参保工作。

(六)残联部门负责1—2级残疾人员的身份认定,协助办理参保工作。

(七)公安部门负责参保居民的户籍认定,并及时提供相关的基础数据,配合打击欺诈骗保行为。

(八)教育部门负责提供在校学生学籍信息,做好参保宣传工作,组织协调在校学生参加城乡居民基本医疗保险。

(九)发改部门负责将居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

(十)审计部门负责组织对城乡居民医保基金进行审计。

第九章 监督和考核

第四十条 医疗保障部门按照国家和省、市有关基金和医疗机构服务管理的有关规定,综合运用协议、行政、司法等手段对参保人员、定点医疗机构进行监管,建立监督检查常态机制、医保基金绩效评价体系和医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒办法。

第四十一条 各级医疗保障部门,应会同卫健等部门加强对协议医疗机构监督管理,实施跨部门协同监管,积极引入第三方监管力量,聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。制定、完善欺诈骗保举报奖励制度。对违反定点协议及有关规定的,责令限期改正、通报批评;情节严重的,终止服务协议。对涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十二条 建立定点医疗机构考核评价和动态退出机制,突出对行为规范、服务质量和费用控制的考核评价。解除定点医疗机构医保协议前,应及时收回预付周转金,因违规解除医保协议时,应进行全面审查核查,再依规解除医保协议。

第十章 附  则

第四十三条 城乡居民医疗保险待遇标准,由市医疗保障局会同市财政局适时调整。

第四十四条 本实施办法由市医疗保障局负责解释。

第四十五条 本实施办法自2024年8月1日起施行,有效期5年,以前与本办法规定不一致的以本办法为准。

附件3

廊坊市职工大额医疗费用补助
实施办法

为健全职工医疗保障体系,提高职工医疗保障水平,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》《河北省人民政府印发关于进一步完善城镇职工基本医疗保险制度意见的通知》等有关规定,结合本市实际,制定本实施办法。

一、保障对象

全市范围内参加职工基本医疗保险的在职职工和退休人员(以下简称参保职工)均应参加廊坊市职工大额医疗费用补助(以下简称大额医疗补助),同时参加基本医疗保险和大额医疗补助的参保职工,享受大额医疗补助待遇。

二、保障范围

一个参保年度内,参保职工发生的基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用、门诊慢特病费用、门诊统筹费用,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后的政策范围内费用,由大额医疗补助基金按比例支付。大额医疗补助基金也可用于参保职工符合规定的其他医疗保障方面的支出。

三、资金筹集与管理

(一)统筹层次

大额医疗补助实行市级统筹,大额医疗补助基金实行全市统收统支,统一筹资标准、统一资金管理、统一报销比例、统一业务流程。

(二)筹资标准

大额医疗补助费按每人每年120元标准缴纳,单位在职职工由用人单位和参保职工各负担一半,退休人员和灵活就业人员全部由个人承担。大额医疗补助费在参保年度内首次缴费时一次性缴清,其中退休人员大额医疗补助费,通过个人账户扣缴,按参保年度从退休人员个人账户中一次性扣除。

参保职工补缴基本医疗保险费时,需同时补缴大额医疗补助费,补缴标准为当前年度缴费标准。参保职工在职转退休时补缴不足缴费年限基本医疗保险费的,不再补缴大额医疗补助费。

因破产、撤销、解散或者其它原因终止的企事业单位,应按有关规定清偿欠缴的大额医疗补助费。

大额医疗补助费征收工作,由各级税务部门负责,税务部门应及时足额征缴。

(三)基金管理

大额医疗补助基金纳入职工大额医疗费用补助基金财政专户,实行收支两条线管理,单独列账,专款专用。大额医疗补助基金通过市级医保经办机构统一上解、下拨。年终结余,结转下年度使用。

四、保障水平

(一)住院

参保职工在统筹区内住院发生的政策范围内医疗费用,进入大额医疗补助支付段后,由大额医疗补助基金支付95%,个人自付5%。一次住院只计算一次起付标准,参保职工的基本医疗保险基金累计达到最高支付限额后再次住院的,由大额医疗补助基金按基本医疗保险规定的标准扣除起付线后,按大额医疗补助支付标准执行。

临时外出就医人员按规定办理了临时外出就医备案手续,其统筹区外住院发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付10%,再按统筹区内规定报销比例执行。

异地长期居住人员在安置地、居住地或工作驻地住院发生的政策范围内医疗费用,大额医疗补助报销比例按统筹区内标准执行。

参保职工在省内的其他统筹区及京津地区异地就医发生的政策范围内住院医疗费用,报销待遇按我市统筹区内待遇标准执行,并实行直接结算。

参保职工住院期间,经所住医院确认需要到院外检查、购药的,按规定办理外检外购手续。到定点医疗机构外检外购发生的费用,报销待遇按照所去外检外购定点医疗机构级别执行。到统筹区外外检外购发生的费用,个人先行自付5%,再按统筹区内规定支付比例执行。参保职工到京津冀地区外检外购发生的费用,按统筹区内待遇标准执行。

(二)门诊慢特病

进入大额医疗补助支付段的门诊慢特病费用,仍按基本医疗保险门诊慢特病报销政策执行,由大额医疗补助基金支付。

(三)大额医疗补助结算年度与基本医疗保险参保年度一致。一个参保年度内,大额医疗补助基金个人最高支付限额为65万元。

五、就医管理与结算办法

按照廊坊市职工基本医疗保险及相关配套文件执行。

六、职责分工

(一)医疗保障部门为大额医疗补助的行政管理部门,其主要职责是:

1.负责拟定大额医疗补助政策;

2.负责对大额医疗补助的实施进行监督、指导,对医疗机构服务行为和服务质量进行监管;

3.负责对违反大额医疗补助政策规定的单位和个人进行处理;

4.负责协调、解决有关大额医疗补助的争议等相关事宜。

(二)市财政部门为大额医疗补助基金的管理部门,负责大额医疗补助基金的管理和拨付;各县(市、区)财政部门协助做好大额医疗补助基金监管工作。

(三)市、县两级医保经办机构为大额医疗补助的经办机构。其主要职责是:

1.负责参保单位和职工大额医疗补助费的核定;

2.负责参保职工大额医疗补助费用的支付;

3.负责各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作;

4.负责对定点医疗机构进行协议管理;

5.完成医疗保障行政部门交办的其它事项。

七、其它

大额医疗补助费筹资标准、支付比例和最高支付限额等,根据我市经济发展水平和实际情况,由市医疗保障部门会同市财政部门适时调整。

本实施办法由廊坊市医疗保障局负责解释。

本实施办法自2024年8月1日起施行,有效期5年,以前与本办法规定不一致的以本办法为准。

附件4

廊坊市城乡居民大病保险实施办法

为健全和完善城乡居民医疗保障体系,提高城乡居民医疗待遇保障水平,根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》(冀政办字〔2015〕129号)等有关规定,结合本市实际,制定本实施办法。

一、保障对象

全市范围内所有参加当年城乡居民基本医疗保险的居民(以下简称参保居民)。

二、保障范围

一个参保年度内,参保居民住院(不含生育)发生的政策范围内医疗费用,按城乡居民基本医疗保险政策报销后,个人累计超过大病保险起付线以上的部分,由城乡居民大病保险按比例报销。

门诊慢特病费用超过居民医保基金年度最高支付限额,但未达到病种支付限额的,继续按门诊慢特病报销政策执行,所需资金由大病保险基金支付。

三、资金筹集与基金管理

(一)统筹层次:城乡居民大病保险实行市级统筹,在全市范围内实行统一资金管理、统一筹资标准、统一补偿比例、统一业务流程。

(二)筹资标准:城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中提取,提取标准按照省规定的筹资标准执行。

(三)基金管理:城乡居民大病保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列账,专款专用。

四、保障水平

城乡居民大病保险基金支付设定起付线、支付比例和年度个人最高支付限额。

起付线原则上为我市上年居民人均可支配收入的50%。参保年度内费用累计计算,只扣除一次起付线。

政策范围内费用起付线以上部分,大病保险基金按比例支付:

0—10万元(不含),支付比例60%;

10万元—20万元(不含),支付比例70%;

20万元及以上,支付比例80%。

大病保险基金年度个人最高支付限额(含大病保险基金支付的居民门诊慢特病费用)为50万元。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人员实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

五、经办方式

城乡居民大病保险采取政府购买服务的方式委托...