医保办事大厅。
2023年12月，浙江省医保公共服务“浙江省通办”在温州正式启动。
今年正值我市医保系统成立5周年。5年来，我市医保系统紧扣“看病贵不贵”“看病方不方便”“报销比例高不高”等群众关注焦点，深化“医保服务也是营商环境”“医保服务也是共富杠杆”“医保服务也是创新要素”的医保“大服务”理念，聚焦基本医保市级统筹、“医保纾困”行动、发挥医保支付杠杆作用、深化增值化改革、加强基金安全监管等五个方面，聚力打造具有温州辨识度的“共富型”医疗保障体系。
全面做实市级统筹
让群众享受待遇更公平
苍南的李先生患有慢性肝病，每天需服用一颗治疗乙肝病毒的药品。前几年，他的医保报销限额不够他买药，还需贴补一点费用。但现在，他用医保基本上就够用了。
记者从医保部门获悉，我市曾是浙江省医保统筹区最多的地市，也是浙江省筹资标准差异最大的地市。通过3年时间的统筹攻坚，率先浙江省实现各县（市、区）同城同待遇。以苍南李先生为例，他的医保待遇就已经与市区的居民持平。5年来，我市总计为群众释放10.7亿元政策红利，被推荐为浙江省贯彻落实待遇清单工作典型城市。
针对城乡居民住院费用保障不足、学生意外受伤较多、职工慢病门诊待遇不高等问题， 2020年，我市率先浙江省推出温州人自己的惠民保——益康保，经过三年多的推广，参保率从2021年20%提高至2023年58%、近449万人参保。同时，我市将最低赔付率从省定90%提高至92%，浙江省最高， 累计为17万患者减轻负担超6亿元，为群众普惠增添一道屏障。
此外，针对“一人失能、全家失衡”的问题，我市试点推行长护险制度，俗称“第六险”，主要保障经专家组评估准入的重度失能人员护理费用。自2018年以来，我市按照“先易后难、逐年扩面”原则，制定“四步走”战略，即2019年出台试行办法，从市区职工基本医保参保人员起步，2022年扩面到全市职工，2023年向市区城乡居民延伸，争取2025年覆盖全民。今年参保人数达到367万人，人均减负约2万元/年。
开展“医保纾困”专项行动
让困难群众更有“医”靠
据统计，我市约14万困难群众中，近40%是因病致贫返贫。如何构建防范化解因病致贫返贫长效机制？2021年9月，我市出台《温州市“医保纾困·携手共富”实施方案》，以健全“四机制一平台一基金”为主线，困难群众医疗费用综合保障率从2021年不到80%提高至89%。2023年以得分全国第一被国家医保局、财政部、乡村振兴局评为全国巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点。率先建立“慈善医疗救助共富基金”，目前全市各级共富基金捐款承诺资金已超2亿元，实际已到位5000多万元，近3年投入2700万元化解了859名困难群众高额医疗费用。
针对“一老一小”医疗综合保障率较低问题，2022年，《温州市关于深化“医保纾困”改革 强化“一困一老一小”医疗保障的实施方案》出台，集成推进安宁疗护试点、支持养老机构内设医疗机构纳入医保定点等23条举措，政策含金量约5亿元。比如，优化调整生育保险政策，将生育保险医疗费用支付方式由定额转变为按项目支付，将生育津贴待遇等待期从12个月缩短至6个月并实行回溯支付，2023年我市医保生育医疗费用支出同比增加900万元，生育津贴支出约6亿元。
对6个山区海岛县经属地民政部门确定的相对低收入家庭第二类对象，化解自负医疗费用超12万元部分，家庭年封顶10万元，实现困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率和高额医疗费用化解率三个100%。同时，将相对低收入家庭纳入“医保纾困一件事”数改平台监测范围，重点监测相对低收入家庭医保参保、就医购药、个人负担等指标，提高主动发现水平，动态分析解决问题。
发挥医保支付杠杆作用
让医疗服务供给更高效
针对温州人转外就医看病趋势、基层医疗机构群众高频药品配备不齐等问题，我市充分发挥医保支付杠杆作用，推进医疗服务供给侧改革，结构性调整医保基金支付结构3亿元，体现“小病在基层、大病留温州、看病减负担”工作导向，实现多方共赢。
2022年，市医保局集中50人奋战60天，进行百亿条数据迁移，切换上线省“智慧医保”平台，确保全市日均30万笔就医刷卡稳定的大事。2023年，“信用付”便民结算场景、“医保户户通”等10个医保数改项目纳入省“一地创新、浙江省推广”应用，数量浙江省最多。
在疫情防控方面，我市筹措资金3950万元，为全市158万老人购买“防疫包”； 上线“互联网+医保”，实现21万多患者线上就医、药品线下配送、医保支付超5000万元；推出系列暖心举措，缓缴13.6万家企业3个月职工医保单位缴费部分16.6亿元。
推进医保增值化改革
让群众享受服务更便利
“原先每年要跑几趟杭州办理医保报销手续，现在家附近的任何一个医保网点都能办理。”居住在市区的王阿婆说起温州的医保服务连连点赞。
2023年，我市在浙江省先行先试浙江省通办，在温可直接办理29项高频事项，30多万人次跨域办理医保业务，承办浙江省医保服务“浙江省通办”现场会。
我市各级医保部门开展医保办事大型企业园区入驻办、周末预约办等多项驻企服务，实现企业医保办事24小时不打烊。创新打造医保服务地图，实现7000多个医保办事地点、事项、材料、导航“一图了然”，关注“温州医保”公众号即可一键获取。在泰顺、苍南等地率先探索“浙闽通办”，全年减少群众垫付资金超6800万元。24项医保业务实现100%“掌上办”“网上办”，2023年线上办件量达180万件，占总办件量的80%。实现省内医保关系转移“免申即转”和小额个账“免审即转”，帮助5.56万群众解决1.3亿元资金到账晚问题。
此外，我市在浙江省首个实现定点医疗机构异地联网开通率100%，将符合条件的定点医药机构全部开通异地“一站式”结算。2023年，为异地来温群众结算近462万人次，为群众垫付医疗费用11.4亿元；为我市参保群众异地就医直接结算454万人次，结算资金23.6亿元。
管好用好群众“救命钱”
让医保基金更安全
医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，但也存在个别医疗机构或患者通过冒用他人医保卡、虚构医药服务项目、伪造参保证明材料等方式违规套取医保基金，非法占用他人的医保基金现象。近年来，我市医保部门通过“以上查下”“交叉互查”等方式，有效解决“熟人社会、同级监管”的难题。
我市组建200余人飞检专家库，连续五年、逐个领域压茬式整治，系统推进骨科、血透、心内、检查、检验、康复等重点领域“检查一个、规范一片”，先后2次代表浙江省高质量完成国家飞检，先后开展15组次市域飞检，实现市域飞检全覆盖。近5年，累计暂停、取消医保协议资格单位456家次，行政处罚101起，移交纪检、司法机关114起，追回医保资金约4亿元。
市医保局一手抓整治，7部门联合印发打击欺诈骗保专项行动工作方案，率先浙江省建立跨部门协同监管机制，固化联合执法、信息共享、联合惩戒等机制，一手抓试点，积极争取国家医保基金行政监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点等国家和省试点，特别是以承接全国医保基金监管信用体系试点为契机，创新打造温州“医保信用数字监管”应用，通过信用分级、联合奖惩，实现对定点医药机构、定点药店等9类监管对象的全闭环信用监管，相关工作经验2次以全国第一通过国家医保局验收，入选国家发改委主办的“新华信用杯”全国信用优秀案例、省“观星台”优秀应用等。（记者 叶朝辉）
（来源：温州市人民政府网站）