编者按
血流动力学调控是麻醉医生每日工作的重要内容之一。要进行好的血流动力学调控，我们必须理解血流动力学的基础理论、懂得参数监测及解读、并深谙调控手段及目标。临床上患者的情况各种各样，尚需仔细鉴别以区别对待。本期公开课笔记整理自杨艳丽教授的《围术期血流动力学监测——麻醉之关键？
第377讲：围术期血流动力学监测--麻醉之关键？
整理：马语萱 指导老师：陈茵
一、血流动力学基础理论——基于心肺氧输送系统的组织灌注理论
二、血流动力学紊乱
(a)休克：微循环出现异质性损害，氧利用障碍为核心
(b)非休克的血流动力学紊乱
三、血流动力学监测指标
(a)乳酸增加：组织缺氧的终极表现，最能代表组织灌注以及提示患者预后不良
i. 高乳酸血症：Lac>2mmol/L
ii. 乳酸酸中毒：Lac>4mmol/L，且pH<7.35
iii. 乳酸清除率：一定时间内（通常为6小时）Lac降低的百分比——反映治疗的效率
iv. 乳酸增高——隐匿性低灌注，提示患者预后不良
(b)混合静脉血氧饱和度（SvO2）：反映机体氧供(DO2)和氧耗(VO2)之间的平衡
i. 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）相关性较好，在75%以上不存在缺氧状态
ii. 高ScvO2，死亡率增高，可参阅Intensice Care Med.2011;37(1):52-59
(c) 静脉-动脉二氧化碳分压差ΔPCO2：系统流量不足，血液流过微循环的速度减慢，单位时间内血容量内携带的CO2增多，静脉血形成高碳酸血症，肺通气充分，ΔPCO2增高
i. ΔPCO2正常（<6mmHg)：在治疗中提高CO（心输出量）不作为首选
ii. ΔPCO2升高 （>6mmHg)：在治疗中提高CO为首选
四、基于组织灌注流量需求的液体治疗
(a)前负荷
i.前负荷的意义
ii. 前负荷、后负荷及心肌收缩力都是影响每搏输出量的因素。理论上对前负荷最为精确的描述是单一心肌细胞在收缩前（即舒张末期）的初始长度。这数值在现实中是无法测量的，因此临床中往往使用其他指标代替。前负荷可用舒张末期压力或容量来反映。舒张末期容积升高反映了前负荷的升高。
iii.前负荷储备的评价——容量反应性
1.容量反应性：指快速输液（250ml或500ml)后SV或CO随之增加 的现象（心排量增加10%-15%），反映扩容后的效果或前负荷的储备，是前负荷与心功能状态的综合反应。
2.前负荷储备：反映当前容量状态至最适容量状态之间的容量空间
iv. 判断方法-功能性血流动力学指标：机械通气患者SVV/PPV，被动抬腿实验PLR，ΔIVC，但仍难以正确判断
高的中心静脉压（CVP）和/或肺动脉楔压（PCWP）通常提示前负荷高（中心静脉压反映右心，肺动脉楔压反映左心），但许多研究已经显示中心静脉压和肺动脉楔压不能可靠地反映前负荷。这主要是由于压力并不能简单等同于容量，所以能评估舒张末期心室充盈的容量参数能够更好的反映前负荷。
1. PPV/SVV有严格的应用条件：充分镇静，被动机械通气，较大 的潮气量（>8ml/kg），窦性心律，HR<130次/分
2. PLR：不需要自主呼吸，不受心率影响，但需改变体位
3. 下腔静脉宽度以及变异度（ΔIVC）：超声
v.药物对前负荷的影响
1. 血管扩张药——硝酸甘油：容量反应性增加
2. 正性肌力药物——多巴酚丁胺：使无容量反应性变为有容量反应 性
3. 丙泊酚：增加容量反应性
(b)补液原则
i.5R原则
1.复苏5指征（以下5条）出现时，迅速给予平衡盐溶液 15 min， 500 ml。对于严重sepsis，或者低蛋白血症，可以应用5% 白蛋白进行扩容。
a) 收缩压 <100 mmHg
b) 心率 >90 bpm
c) 毛细血管再充盈时间，大于2s
d) 被动抬腿试验阳性：平卧病人腿抬高45°，30~90 sec，血流动力学指标改善
e) CVP< 4 mmHg
2.常规维持：按照第一部分的常规剂量给予即可。
3.纠正失衡：水电解质失衡、手术或手术后消化液丢失等问题出现时要纠正电解质失衡，计算丢失量。
4.重分布：这部分主要是对手术或手术并发症导致的液体分布异常进行补充。重点是认识重分布的规律。
a) Sepsis
b) 高钠/低钠血症
c) 营养不良与再营养综合征
d) 水肿
e) 肾、肝、心的功能受损
5.再评估：针对性的进行查房，积极修正方案。
a) 每日数次监测
b) 心率、血压、CVP、尿量
c) 组织灌注、容量状态 （详见下面的第三部分）
d) 实验室指标至少每周2次，危重患者每日至少1次
ii.目标导向液体治疗（Goal-directed fluid therapy, GDFT）：根据病人性别、年龄、体重、疾病特点，术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。按需而入，控制补液总量及补液速度结合术前三天和手术当天的症状体征制定方案。优化心脏前负荷，维持有效循环血容量，保证微循环灌注和组织氧供同时避免组织水肿。动态、连续监测病人的容量反应性指标。
1. 血压不低于正常值 20%
2. 心率不快于正常值 20%
3. CVP 在4-12 mmHg
4. 尿量≥0.5 ml/kg·h
5. 血乳酸 < 2 mmol/L
6. 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)>65%
7. 每搏输出变异度(SVV) <13%
(c) 全身血管阻力（后负荷）
i. 全身血管阻力
1. 全身血管阻力（SVR）代表外周血管张力，可通过血压与心输出量计算得出。
全身血管阻力=（平均动脉压-中心静脉压）/心输出量。
2.
3. 全身血管阻力受机体的生理反应、激素或血管活性药物的影响，如血管舒张药物或血管收缩药物。典型的血管舒张药物是前列环素及一氧化氮。血管收缩药物主要是ATP、肾上腺素及去甲肾上腺素。
4. 血管张力和血管直径直接影响心输出量。当血管直径在血管收缩药物作用下缩小时，压力就会上升，最终导致心输出量降低。与此相反，当血管直径在血管舒张药物的作用下扩张时，心输出量就会上升，但血压可能降低。
5. 全身血管阻力指数可通过全身血管阻力与体表面积之比得出，正常范围SVRI：1700-2400 dyn·s·cm-5/m2
a) 如果后负荷（SVRI）增加，为维持同样的射血量，心脏的收缩力必须上升
b) 后负荷上升，心输出量下降
c) 后负荷下降，心输出量上升
d) 如果后负荷超出了心肌纤维的承受范围，心脏可能出现失代偿表现
ii. 血管升压药物
1. 缩小血管内径的药物称为血管升压药。它们可引起更高的阻力，继而带来更高的后负荷，但在大多数情况下，这些药物可使血压升高。对危重病人最常用的升压药是肾上腺素和去甲肾上腺素。
iii. 血管舒张药物
1. 扩张血管内径的药物称为血管舒张药物。它们可降低后负荷，但可能会引起血压的降低。
(d) 心肌收缩力
i. 收缩力是心输出量的最后一个决定因素。心肌收缩力是心脏固有的能力，不依赖于前负荷和后负荷。它依靠增加肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的结合程度来增加收缩能力，而结合程度取决于细胞中的钙离子浓度。内源性儿茶酚胺释放或使用正性肌力药物可提高收缩力。在危重病人治疗中常用的正性肌力药物为多巴酚丁胺和肾上腺素。这些药物可使Frank-Starling曲线上移。
ii. Frank-Starling曲线
1. 根据Frank-Starling定律，在一定范围内，心室舒张末期容积越大，初长度越长，此后收缩力量越强，搏出量越大，反之亦然。这是一种适应性机制，是心脏的异长调节。心肌的收缩力取决于收缩前它的初始长度。前负荷增加时，心肌纤维收缩前的初始长度就增加，心肌收缩力就增加。也就是说，在一定范围内，心肌的初始长度越长，收缩力就越大。 A，最佳的舒张末期容积可完成肌动蛋白丝和肌球蛋白丝的最佳重合。当每搏量达到最大值时，前负荷容积为最佳；
B，当舒张末期心室充盈程度降低时，肌小节中的肌动蛋白丝和肌球蛋白丝处于过度重合状态，收缩力下降；
C，当心室被过度充盈时，肌动蛋白丝和肌球蛋白丝的重合过少，收缩力减弱。
iii. 利用以上一个或几个决定因素可以提高心输出量。在优化前负荷后，只能通过应用正性肌力药物来进一步提升每搏输出量。
五、基于组织灌注的心功能优化——减少心脏做功，提高做功效率
(a)强心：提高CO
(b)扩血管：改善心脏做功效率
(c)缩血管药物：提高灌注压，但会导致外周组织缺血，减少内脏灌注导致器官缺血，增加后负荷增加心脏做功
六、总结
(a) 血流动力学是维持机体反应潜能的关键调控位点
(b) 血流动力学治疗要以血流动力学理论为基础，根据监测的实时状态和反应，进行目标导向的定量治疗
(c) 血流动力学监测体系
i. 临床状态评估
ii.动脉通路建立——血气分析
iii. 静脉通路建立——血气分析
iv.乳酸Lac
v. 除此之外，超声，PAC，PiCCO是更高级别的监测
(d) 目的指标体系
i.复苏起点：乳酸Lac
ii.SvO2反映DO2-VO2平衡
iii.静脉-动脉二氧化碳分压差ΔPCO2，判断治疗中是否首选提高心输出量，还是需要降低氧耗
(e)前负荷，心肌收缩力，全身血管阻力均可影响组织灌流量，液体治疗需要先评估容量反应性，如SVV，PPV，PLR
指导老师点评：
血流动力学监测的目的在于通过及时准确地监测血流动力学指标参数变化，评估心血管功能、血流动力学状态和组织灌注，并据此进行血流动力学的调控治疗，从而保证组织器官的灌注。组织器官的灌注不足将导致缺血缺氧，器官功能暂时或永久性的障碍。组织器官的灌注不足若得不到及时的纠正，可导致全身多脏器的功能障碍衰竭，甚至患者的死亡。
因此，维持围术期血流动力学的稳定和适当的组织灌注，对保障患者安全以及改善患者预后至关重要。
指导老师简介：
陈茵，主治医师，毕业于原第一军医大学，从事临床麻醉工作十余年，擅长各类手术麻醉管理，现为珠江医院麻醉科手术室外麻醉亚专业组组长。
《珠江视界》，关注专业，追求卓越，与世界同行！
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