熟读说明书,避免灾难性事故

刘广利 船长

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我们列举几例船员没有熟读说明书,不了解设备以及操作程序,导致的NEAR MISS和事故:

1. 海上航行,2/E 研究CO2系统,打开控制箱,导致风油切断,主机停车,所幸没有发生事故。老的船打开控制箱就会导致风油切断,新造的船基本上都是打开控制箱不会风油切断,而是在控制箱里面有一个风油切断按钮。建议熟读说明书后再研究。一般控制箱外板上面也有说明。

2. 长江内航行,据报C/E擦拭CO2控制箱,导致Black out,船舶失控,搁浅。(个人认为:很有可能是C/E打开CO2控制箱研究CO2系统而导致的Black out)。

3. 一老轨不喜欢研究查看说明书,总是喜欢先用手鼓弄设备来熟悉设备,一天他到CO2间研究,之后气体泄漏报警,他不会消除报警,就找到二副,二副比较熟悉,处理后报告我,老轨在CO2间研究,打开了一个瓶头阀,听到气体泄漏报警后立即关上了。还是这个老轨,救生演习,三副讲解完自由释放救生艇程序后,老轨就进入救生艇,开始转动释放轮,我吓止他:不要命了,赶快出来。大厨报告我,厨房的洗碗机抽不上来洗洁精,把说明书放在餐厅给老轨了,老轨说明天拆开看看,由于大厨一直给我说,快休假了,竟然出问题了,我就说那我看看吧,一查说明书抽不上来洗洁精原因是更换洗洁精后有空气进入了,需要同时按两个键几次,把空气吸走就可以了,我问大厨是不是刚换洗洁精,大厨说是,之后按照说明书去做就好了。

4. 海上航行,老轨二轨在救生艇内研究救生艇释放程序,导致救生艇坠落,二人不幸身亡。建议一定要在房间先熟读说明书,然后再到救生艇内研究,但千万不要动设备。

5. 我做大副接班后,前任大副告知2号克令吊吊货钢丝生根处的眼环申请的不对,让我经常盯一下,每次卸完货,我都爬到吊上面检查一下,12月24号下午工人收工后,我又爬上去检查,发现钢丝生根处的心形环已经磨损到只有1毫米就没有了,之后就会开始磨损钢丝,如果不及时发现更换,再这样下去,到钢丝磨损到一定程度,生根处的钢丝就会断裂,进而会导致抓斗坠落,很有可能造成重大伤亡或者损坏设备事故。船长让我申请钢丝,我申请了2根,把这个情况在申请报告里面说明了,是之前的大副申请3根吊货钢丝生根处眼环申请错误,本来钢丝一端应该是DEAD EYE,但他申请的是心形环,这个强度不够,他没有严格按照说明书申请,在克令吊说明书里面有详细的钢丝尺寸构造以及端部的模式要求。没办法12月25号工人休息这天只好把船上仅存的申请错误的新钢丝再换上。后来公司只供应了1根钢丝,把船上的那个申请错误的钢丝送岸,把那个心形环改成DEAD EYE,又送回船上了。在我休假交班时,我把这件事告诉了下一任大副,叮嘱他要经常检查2号克令吊吊货钢丝生根处,之前的那根钢丝仅用了7个月。建议严格按照说明书申请钢丝,接收物料时一定要仔细核实供应的物料是否与自己申请的一致。

6. 一个四轨,没有仔细研究查看说明书,把救生艇使用的柴油加到救助艇里面了,导致救助艇艇机不能启动,之后更换好几次油,才可以启动。也是这个四轨,把尾轴滑油加错了。建议轮机员(驾驶员)以及其他普通船员,尤其是资历浅的船员,没有完全把握和不完全熟悉的情况下,一定要仔细研究说明书,在进行工作之前报告领导,再经过领导批准和监督下进行操作,领导也要保持警惕,和善地监督指导下属。同时领导也要加强培训,提高下属知识技能。

7. 在船厂,岸上服务商检查消防设备,需要记录CO2钢瓶上面的数据,让三副记录钢瓶的数据,三副比较矮,踩着下面手把着去看,手一够,正好把一个钢瓶瓶头阀打开,这瓶就释放了,进入管系里面了,三副对系统不熟悉,三副就联系服务商,被告知有一个泄压阀,打开它,可以把管系里面的气体放到大气中,但是离这个泄压阀不远处有一个增压阀,他把这两个阀给弄混了,他不小心把增压阀打开了,增压阀是快速释放的,增压阀是一路把总控制阀打开,一路是把所有气瓶打开,(公约要求2分钟之内85%的CO2气体要释放到机舱),很快气体就都到了机舱,由于是增压阀打开释放CO2气体,机舱并没有警报,结果导致机舱10个人全部窒息死亡。建议如果三副真的误打开一个钢瓶,不要慌张,一瓶的气体没有问题的,不会打开总控制阀,应该首先是报告船长,船长应该通知船厂和老轨,将机舱人员全部撤离,等待岸上服务商来处理,或者如果船长或老轨完全了解这个系统,打开泄压阀,将气体释放到大气中,就没有什么问题了。三副在没有完全熟悉系统以及各个部件的名称和功用时,就贸然行动,导致灾难事故。可能三副存侥幸心理,不想让船长知道,想掩盖这个误放一个钢瓶的小错误,结果导致一个重大错误,造成10人死亡,并很不幸有了牢狱之灾。建议CO2系统由老轨维护,船长应该组织培训所有高级船员,完全了解系统和释放程序,以及各部件名称及功用,要求每个高级船员都能熟悉并讲解。从另外一个角度PSC检查,在中国的一次PSC检查中给出了一个滞留缺陷:三副不熟悉CO2系统和SCBA.所以仔细研究说明书熟悉设备操作,不仅应急时可以用到,也是对PSC迎检做好准备。

总之,在船上工作,一定要万分谨慎小心,熟读说明书,仔细研究,提高知识技能,没有完全熟悉设备和操作程序时,万不可贸然行动,确保万无一失。

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