波及近3万人，数千家庭，英国上世纪70年代-90年代初期间，国家健保系统NHS使用受到污染的血液，导致患者罹患丙型肝炎、HIV等不同种类血液传播疾病。在过去的半世纪里，这桩世纪丑闻一直在被英国政府、医疗系统和NHS掩盖，受害者此前也从未得到过“白纸黑字”的答案。如今终于有了结果。5月20日，由英国最高法院退休法官布莱恩·朗斯塔夫（Brian Langstaff）担任主席的独立调查团发布了最终调查报告。这份2517页的报告详述了近3万名受害者的案例，也揭露了丑闻是如何被掩盖的。英国首相里希·苏纳克（Rishi Sunak）在报告发布后，代表英国政府向受害者道歉，但是目前仍未发布具体的赔偿计划。
“这些本可以避免”
BBC用“NHS最大的治疗灾难”的来描述这桩血液污染丑闻。独立调查团的最终调查报告，回顾了过去50多年来的决策过程，详述了自上世纪70年代起数万人因使用受污染血液输血和血液制品遭受感染的始末。这项调查最初于2017年由时任首相特蕾莎·梅（Theresa May）迫于公众压力启动，为期5年。调查发现，在使用受污染血液时，安全性在决策中并非首要考虑因素。讽刺的是，1948年NHS成立以来就已知血液和血液制品有传播病毒感染的风险，仍然让患者暴露在“不可接受的风险”中。
调查报告称，这些“不可接受的风险包括：
NHS尽管承诺实现血液制品自给自足，但是仍然继续从国外进口血液制品。这当中包括囚犯和吸毒者等美国高风险捐献者的血液。
NHS未能通过许可制度识别到这些制品的安全性问题。
英国直至1986年仍继续从国内高风险人群中获取血液。
根据调查报告的说法，这些风险“本都可以避免”，英国政府和医疗系统却未能对丑闻作出及时反应。NHS尽管在1982年起就已知存在HIV感染风险，但直到1985年底才开始对血液制品加热处理，消除HIV病毒。1983年英国知名传染病专家斯宾塞·加尔布赖斯（Spence Galbraith）也曾警告过相关风险。然而英国政府无视了加尔布赖斯的警告，未在NHS系统中禁用所有美国进口的血液制品。此外，NHS直到引入丙型肝炎筛查后4年，才开始追踪感染者。
调查发现，血液丑闻的受害者主要由两部分群体组成：一个是患有血友病或类似罕见遗传病的人，这些病症导致他们的血液无法正常凝固，他们需要输入由人类血浆中提取的VIII和IX因子来完善凝血功能，因此普遍需要输血、更易接触到被污染血液；第二个群体包括在分娩后、事故或医疗过程中接受输血的患者，这些患者使用的血液虽然并非进口，但其中一些也被污染，主要是可能携带丙型肝炎。
调查报告指出，这起丑闻导致3万人因污染血液治疗而感染。受害者“不止一次”被医生、NHS、英国政府及其他本应负责他们安全的人辜负。目前已有3000名受害者因血液问题而丧生。主持调查的朗斯塔夫表示，丑闻的规模“令人震惊”，而当局对风险的回应太慢。
首相道歉了，然后呢？
对于这次调查报告，英国首相保守党党首里希·苏纳克5月20日下午在英国下议院演讲时称，“今天的报告显示了我们国家生活核心中长达数十年的道德失败。我想表达我全心全意且毫无保留的道歉。”他承认，政府不该长期试图掩盖、否认丑闻，这是“我们永远的耻辱”。英国工党党首基尔·斯塔默（Keir Starmer）也表示道歉，他形容这是国家所见过的“最严重的不公正”之一，并称受害者“遭受了难以言喻的痛苦”。
在这之前，威尔士和苏格兰的地方政府大臣已经发表了道歉声明。威尔士卫生部长埃莉尼德·摩根（Eluned Morgan）表示：“这是NHS历史上最严重的治疗丑闻。作为威尔士卫生和社会护理内阁大臣，我想向所有受到感染和受到这一可怕悲剧影响的人道歉。”苏格兰公共卫生部长珍妮·明托（Jenni Minto）在一份声明中表示：“代表苏格兰政府，我再次对因NHS血液或血液制品而感染或受到影响的受害者诚挚道歉。”
BBC报道称，这是3万受害者第一次得到“黑白分明”的回应。只不过他们还需等待最终的赔偿方案。在下议院的演讲中，苏纳克承诺将支付“不计数量”的赔偿受害者。苏格兰政府也承诺会制定赔偿方案。据估计，总成本可能高达数十亿英镑。据路透社报道，英国政府在5月21日提出了临时补偿方案。在“全面赔偿”计划正式启动之前，部分血污染丑闻受害者每人将获得21万英镑的临时赔偿金。理想情况下，“全面赔偿”将在今年年底前启动。事实上，英国政府直到最终报告发布后才宣布提供赔偿方案，因此受到了公众的批评。在2023年7月，血液污染丑闻调查中，苏纳克曾告诉受害者家属将尽快采取行动，当时悲伤的受害者家庭嘲讽了苏纳克。在2023年4月，主持调查的朗斯塔夫也曾表示，应该向那些感染者的子女和父母提供临时赔偿。报告称，大约380名患有血友病的儿童在接受血液制品治疗后感染了HIV病毒。到目前为止，英国政府仅在2022年底，调查中期报告发布后，向大约4000名受害者和一些丧偶的伴侣提供了每人10万英镑的临时赔偿金。
尽管苏纳克在下议院的演讲中做出了道歉，但是他仍然尝试用“迂回的”的方式避开报告和受害者对于政府掩盖丑闻的指控。在谈到掩盖丑闻问题时，他说，较好的措辞实际上是在“隐瞒真相”。但是报告显示，英国政府应对丑闻的方式缺少公开性、调查和问责，甚至存在销毁文件这类“彻底的欺骗行为”。但“隐瞒真相”不仅仅是故意隐瞒，还包括真话只说一半或者侵犯他人知情权，例如不告知病患面对的治疗风险、可供选择的治疗方案，有时甚至是他们已经被感染的事实。
朗斯塔夫还批评了英国政府拖延启动公众调查的行为。朗斯塔夫表示，调查耗时如此之长才开始，这妨碍了他的工作。关键人物在此期间已经去世或变得太虚弱而无法提供证据。此外，NHS、政府，特别是公务员系统和医生的“制度性防御”也加剧了所造成的伤害。朗斯塔夫说，这场丑闻毁灭了“（受害者的）生活、梦想、友谊、家庭和财务状况”，死亡人数每周都在增加。
“这场灾难不是意外，”他说，“感染的发生是因为当权者——医生、血液服务机构和历届英国政府——没有将患者安全放在首位。”
新闻来源：BBC、英国《卫报》、英国《独立报》、英国《镜报》，部分图片来源网络
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