慢性病长期用药，难免遇到一些问题，前几天有位患者在私信里问道，自己每天吃2片二甲双胍吃了小半年了，血糖一直控制的不错，但最近发现血糖突然又不受控了，为什么会这样呢？是不是需要换药？下面，王药师就以这位患者的情况为例，向大家解答一下这个问题。
血糖不受控，原因在哪？
二甲双胍自1957年问世，应用于临床已有60余年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。国内外主要糖尿病指南均建议：无论对于超重患者还是体重正常的患者，除非有肾损害的证据或风险，否则患者都应从一开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，这体现了该药在糖尿病治疗中的基石地位。
很多病情较轻的新发糖尿病患者，服用二甲双胍后，血糖都能得到很好的控制，这是因为新发糖尿病患者的β细胞分泌胰岛素的功能还没有受到高血糖太多影响，这时应用药物改善胰岛素抵抗，减少肝脏糖原输出，身体仍有较好的控制血糖能力，那么只需要坚持服药即可。
像开头这位糖尿病患者，一开始控制较好，后来就不管用了，这主要还是与糖尿病病程的进展有关。二甲双胍最大的作用就是控制血糖水平，延缓糖尿病病程进展，但并不能治愈糖尿病，所以不排除在用药期间糖尿病病程进一步发展，使得原来服用的剂量没有效果的情况。
当然还有一种可能，是糖尿病新发的时候，大部分患者心理都很难接受，因此会进行运动和控制饮食，在服药一段时间后，很多人就没有继续坚持这种健康的生活方式，这也是血糖失控的可能原因之一。
血糖失控了怎么办，换药还是加药？
如果是由于生活方式改变导致的血糖失控，那么加强运动、规律作息、戒烟限酒、均衡饮食，再加上药物控制，血糖可能回归到正常范围。如果生活上已经严格控制了，血糖还是升高了，那么可以考虑加大二甲双胍的剂量。
二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。开始时服用500mg/d或小于1000mg/d，1~2周后加量至1000mg/d，继续1~2周加量1次，最佳剂量为2000mg/d。如果以最常见的500mg每片二甲双胍来计算，这位患者每日服用的剂量是1000mg，并未达到最佳剂量，因此可以每日再多服1000mg，也就是再吃两片，这四片可以分两到三次服用，然后观察血糖水平是否得到了有效控制。
当然，如果您每日服用二甲双胍的剂量已经达到了最大值，血糖仍然不达标，也可以选择多药联用的方式来降血糖。具体的药物联用方案需要咨询医生，根据不同患者的不同情况进行选择，确定最适合自身情况的方案。
二甲双胍会损伤肝肾吗？
有一部分患者，担心二甲双胍会伤肝肾，因此不愿意加大剂量服用。其实完全不必担心，二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，12~24h大约可清除90％。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍，而且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害，有研究提示二甲双胍可能具有肾脏保护作用。
二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，在体内也不降解，而是直接作用于肝脏和肌肉，减少肝糖异生，增加肌肉葡萄糖酵解。
因此，二甲双胍无肝毒性，推荐剂量范围内用药的肝功能正常者，不会造成肝损害。但肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎，因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力。