近日，NMPA连批两款ROS1抑制剂，不仅彰显了NMPA在加快新药审批速度、促进药物创新方面的决心和能力，也为中国ROS1阳性NSCLC患者带来了福音。
太长不想看版：ROS1阳性NSCLC患者的靶向治疗选择可及性更强了（国内已批准4款ROS1抑制剂），临床应重视ROS1重排/融合的检测，检测方法优选NGS或RT-PCR，其次FISH，IHC仅用于筛查（阳性再验证）。一线治疗耐药后也应进行基因检测，并根据耐药突变情况制定后续治疗方案（更换其他靶向药物或化疗±抗血管生成药物等）。
在过去的20年里，肺癌患者生物标志物检测从无到有，临床意义不断扩大，已成为常规肿瘤治疗的重要一环。如今，已经有了针对非小细胞肺癌（NSCLC）EGFR、MET、BRAF、HER2、KRAS特异性突变以及ALK、ROS1、RET、NTRK1/2/3致癌重排/融合的有效疗法，1 任何一个生物标志物阳性的靶向疗法都有可能改善NSCLC患者的预后，包括ROS1重排/融合。【换句话说，肺癌必检11基因】
▲ NSCLC必检11基因突变频率
2024年4月30日和5月13日，中国国家药监局（NMPA）公布正式批准两款ROS1抑制剂安奈克替尼（正大天晴）和瑞普替尼（BMS）用于治疗ROS1阳性局部晚期或转移性NSCLC成人患者。2,3 自此，国内ROS1抑制剂迎来四足鼎立新时代（克唑替尼、恩曲替尼、安奈克替尼、瑞普替尼），竞争更加激烈。
▲ 国内ROS1抑制剂的四足鼎立时代
ROS1阳性整体发生率约为2.6%，属于罕见靶点，但因我国的新发肺癌患者基数较大，这部分人群的数量不可小觑。
我们大概测算下，2022年中国新发肺癌106.1万（2024年3月发表数据）， 其中NSCLC约占85%（90.2万），70%在初次诊断时为局部晚期或转移性NSCLC（63.1万），ROS1阳性率约为2.6%（1.64万），1,4,5 这意味着中国每年约有1.64万新发的ROS1阳性NSCLC患者可以从ROS1靶向治疗中获益。
01
ROS1阳性NSCLC基础介绍
ROS原癌基因1（ROS1）是一种受体酪氨酸激酶，属于胰岛素受体家族，在进化上与ALK家族接近。ROS1基因位于染色体6（6q22.1区域），编码具有独特特征的跨膜受体蛋白。ROS1重排或融合蛋白是一种具有致癌特性的激活激酶，可以通过磷酸化，激活下游的信号传导通路，参与细胞分化、增殖、生长和存活。
▲ ROS1基因结构示意图：ROS1的C端部分编码一个激酶结构域（KD）和一个单跨膜（TM）结构域。致癌ROS1重排发生在32/34/35或36号外显子，或31号或33号内含子的5'端。与融合基因配体N端末端的胞浆内KD相比，ROS1融合不包括胞外螺旋-螺旋结构域。
ROS1阳性NSCLC，也称ROS1重排NSCLC，是指ROS1基因融合检测呈阳性的NSCLC。ROS1阳性NSCLC往往具有侵袭性，可以扩散到脑部和骨骼。
重排（Rearrangement）和融合（Fusion）是两个最常见的生物学词汇，一般认为两个概念等同，但当我们看见有些药物的靶标是融合或重排时，如BRAF融合或重排、FGFR融合或重排等，又知道它们并非完全等同。
融合可能是结构重排造成的，例如易位、倒位、缺失和插入或前体mRNA的反式和顺式剪接。所以，一般认为重排≥融合。重排的结果=已知融合（伴侣）+未知融合（伴侣），未知融合（伴侣）也可以称为其它重排类型，比如基因间隔区重排。国内外的NSCLC诊疗指南（NCCN 2024.V5和CSCO 2024版），对ROS1阳性写法不一，NCCN写成ROS1重排阳性，CSCO写成ROS1融合阳性，但它们都意味着ROS1阳性。
02
ROS1阳性NSCLC流行病学
ROS1阳性NSCLC患者，主要发生在0.9%~2.9%的NSCLC中，主要是肺腺癌（较少见于鳞癌和大细胞癌），其中女性（64%）、非吸烟者（80%）的发生率更高，并且有年轻化趋势（中位年龄50岁）。
在NSCLC中，发现的ROS1融合伴侣基因有CD74（38%-54%）、EZR（13%-24%）、SDC4（9%-13%）、SLC34A2（5%-10%）、TPM3（3%-15%）和 FIG 或 GOPC（2%-3%），迄今为止还报道了多达28个其他融合伴侣，但各自占比不到1%。6
▲ ROS1融合基因伴侣情况
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ROS1阳性NSCLC检测策略
ROS1阳性的检测方法有多种，当前获批ROS1抑制剂的临床试验中，使用的检测方法主要为NGS、FISH和RT-PCR。
▲ ROS1抑制剂临床试验中ROS1阳性检测方法
NCCN指南推荐的ROS1阳性检测方法，包括FISH、IHC、NGS和RT-PCR四种，多了一个IHC方法用于筛查。
FISH是检测ROS1融合的金标准，大多数实验室使用双色分离探针（包括3'端着丝粒和5'端端粒），两种ROS1重排模式被认为具有诊断意义，一种是经典的分离模式，具有1个融合信号（原生ROS1）和2个分离的3'和5'信号；另一种是非经典模式，有孤立的3'（绿色）信号，带有1个融合信号（原生ROS1），没有5'信号。此外，FISH方法可能检测不到FIG-ROS1变异。
由于ROS1重排较罕见，因此可以将IHC方法作为一种筛查技术。然而，ROS1融合的IHC方法特异性较低，为70~90%，因此需要配合FISH或NGS或RT-PCR方法来确认IHC阳性肿瘤的ROS1重排。
许多NGS方法可以检测到ROS1融合，比如设计用于检测内含子区域重排的DNA-NGS方法或基于RNA的NGS检测方法。现在的全面基因组检测技术能够对ctDNA的融合进行检测，检出率能达到92%以上。
最后，一些有针对性的RT-PCR方法也会在某些情况下进行使用，尽管它们无法检测到新的融合伴侣。
▲ NCCN指南推荐的ROS1融合检测方法
此外，《非小细胞肺癌融合基因检测临床实践中国专家共识（2023版）》建议，推荐ROS1融合基因使用NGS或RT-PCR进行检测，FISH为补充检测方法，而IHC仅用于初筛，阳性结果需其他平台进行严验证。
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ROS1阳性NSCLC治疗选择
药监层面：
克唑替尼、恩曲替尼和瑞普替尼是美国FDA批准用于治疗ROS1阳性NSCLC的三种药物。克唑替尼、恩曲替尼、瑞普替尼和安奈克替尼是中国NMPA批准用于治疗ROS1阳性NSCLC的四种药物。
指南层面：
NCCN 2024.V5版指南一线治疗优先推荐恩曲替尼、克唑替尼、瑞普替尼，其他推荐包括塞瑞替尼。针对脑转移患者，恩曲替尼和瑞普替尼疗效可能更好。
▲ NCCN指南推荐ROS1阳性一线治疗方法
CSCO 2024版指南一线推荐恩曲替尼和克唑替尼（I级推荐），瑞普替尼（III级推荐）。当然，该指南发布的时候，瑞普替尼和安奈克替尼尚未获NMPA批准上市，所以指南也就没更新进去了，按照推荐规则，它们现在都是I级推荐药物。
▲ CSCO指南推荐ROS1阳性一线治疗方法
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ROS1抑制剂耐药情况
ROS1抑制剂一线使用后的几个月到几年内，可能会产生耐药，一些病人会产生新的耐药性突变。其中，最常见的耐药突变是G2032R（33-41%），其次是D2033N（2.4%-6%），这两种突变都是溶剂前沿突变。其他获得性耐药突变包括看门突变，如S1986Y/F、L2026M、G2032K和L2155S等。L2086F是一种非常重要且非常危险的耐药性突变，因为它对所有TKI都具有耐药性（克唑替尼、洛拉替尼等）。6,7
TKI对耐药突变有不同的疗效，在开始治疗前有必要确认敏感性情况，具体可以参考下图（其中R为耐药，S为敏感）：
▲ ROS1在靶突变导致耐药
此外，还有一些脱靶耐药机制，如MET扩增（3%），KRAS突变（20-25%）或小细胞肺癌转化（3%-10%）等。所以，一线治疗后应根据具体的情况决定二线及后线治疗方法。
▲ NCCN指南推荐ROS1阳性二线及后线治疗方法
▲ CSCO指南推荐ROS1阳性二线及后线治疗方法
综合而言，尽管ROS1阳性NSCLC较为罕见（约占2.6%），或者说较为少见，但目前医学界已经能够通过常规NGS等检测技术准确识别出这类肿瘤，并为患者提供有效的靶向治疗方案，进而显著延长生存周期并提高生活质量。因此，临床应重视ROS1重排/融合的检测。
参考资料：
1.Tan AC, Tan DSW. Targeted therapies for lung cancer patients with oncogenic driver molecular alterations. J Clin Oncol. 2022;40(6):611-625.
2.https://www.nmpa.gov.cn/zwfw/sdxx/sdxxyp/yppjfb/20240430111907197.html
3.https://www.nmpa.gov.cn/zwfw/sdxx/sdxxyp/yppjfb/20240513150859198.html
4.郑荣寿,陈茹,韩冰峰,等.2022年中国恶性肿瘤流行情况分析].中华肿瘤杂志,202446(3):221-231.
5.Zhang, et al. Prevalence of ROS1 fusion in Chinese patients with non-small cell lung cancer, Thoracic Cancer January 2019 .
6.Gendarme S, Bylicki O, Chouaid C, Guisier F. ROS-1 Fusions in Non-Small-Cell Lung Cancer: Evidence to Date. Curr Oncol. 2022 Jan 28;29(2):641-658.
7.Muminovic M, Carracedo Uribe CR, Alvarez-Pinzon A, Shan K, Raez LE. Importance of ROS1 gene fusions in non-small cell lung cancer. Cancer Drug Resist. 2023 Jun 9;6(2):332-344.