作者 | 谭明芳
单位 | 广西壮族自治区脑科医院
到底是“梅毒”还是“没毒”？我们必须一查到底
前 言
众所周知，梅毒是由于人体被梅毒螺旋体感染后引起的慢性、系统性的性传播疾病。可累及人体多系统多脏器，产生多种多样的临床表现，导致组织破坏、功能失常甚至危及生命。由于涉及隐私问题，患者感染梅毒后不会第一时间就诊，而是自行购药治疗或就诊时隐瞒相关行为史，因此临床上稍有不注意就很容易导致漏诊和误诊。
案例经过
患者，男性，15岁，2023年7月20日因外生殖器感染到我院就诊，梅毒非特异性抗体检测甲苯胺红不加热（TRUST）试验为阳性反应，按传染病检测要求复查后也是阳性反应。
由于涉及未成年人，为排除抽错血液样本和TRUST假阳性反应，我们与临床医生沟通后建议重新采样送检并加做梅毒特异性抗体检测（TP-ELISA）和TRUST滴度试验，结果TP-ELISA法是阴性反应（S/CO值为0.535），TRUST滴度试验为1:32阳性反应。难道是TP-ELISA法发生了“钩状效应”？为了排除此效应，我们将该血清样本分别稀释5倍和10倍后用TP-ELISA法按标准操作复查，结果如图1。
图1
前3孔分别是原倍、5倍稀释和10倍稀释的样本，结果显示OD值分别为0.100、0.081和0.093，换算成S/CO值分别是0.535、0.433和0.497，均为阴性反应。难道是TP-ELISA法发生假阴性？
为了验证真伪，我们采用WHO推荐的“金标准”TPPA法来检测该样本，结果为阳性反应。安全起见，我们跟临床医生再沟通，临床医生再次详细询问病史后确定该患者曾有不洁性行为史。由此我们可以确定是TP-ELISA法发生了假阴性现像。
由于医生开的医嘱是TP-ELISA法，而TP-ELISA法是阴性反应，TPPA才是阳性反应，按照梅毒实验室检测的相关规定，梅毒实验室检测必须标明相应的方法学。
于是我们在报告里面备注：该样本用TPPA法复查为阳性结果，建议定期复查，并打电话告知临床医生，临床医生答复会按梅毒诊疗规范给该病患进行治疗，最后我们核发的报告如图2。
图2
2023年8月12日，该患者来复诊，重新检测TP-ELISA和TRUST滴度，结果显示TP-ELISA测得的OD值是0.497，换算成S/CO值为2.66，为阳性反应，TRUST滴度为1:8阳性，比治疗前的滴度下降4倍，证明治疗有效，如图3。
图3
发出的报告如图4。
图4
案例分析
目前梅毒的实验室检测方法大致分为三大类，分别是:
一、病原学检查，主要包括镀银染色、暗视野显微镜检查和核酸检测。
二、梅毒血清学非特异性抗体试验，包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR)、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST )和性病研究实验室试验（VDRL)等。
三、梅毒血清学特性抗体试验，主要包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA )、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA)、梅毒酶联免疫吸附试验（TP-ELISA)、梅毒免疫层析法（TP-RT)、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS)、化学发光免疫测定试验（CLIA)、梅毒IgM抗体检测（TP-IgM )和梅毒螺旋体蛋白印迹试验（TP-WB)等。
对于该患者首次检测梅毒TRUST结果为阳性反应，首先我们要按传染病检测要求复查该样本，以排除样本检测错误的可能；由于涉及未成年人，复查阳性后还要重新采样送检以排除抽错血的可能。
而TRUST法检测的是梅毒非特异性抗体试验，还需要开展梅毒特异性抗体检测TP-ELISA法以排除TRUST法的假阳性现象，并加做TRUST滴度试验以判定梅毒感染情况；虽然TP-ELISA法首次检测结果为阴性反应，但是TRUST滴度试验达到1:32阳性反应的假阳性现象是很罕见，因此我们又稀释血清样本5倍和10倍后重新检测TP-ELISA法以排除“钩状效应”的产生。
虽然稀释样本后检测TP-ELISA法的结果均为阴性反应，还必须采用WHO推荐的“金标准”方法TPPA法来检测以排除TP-ELISA法的假阴性现象；最后TPPA法阳性反应确定了TP-ELISA法发生假阴性现象，但是涉及未成年人，保险起见还需要跟临床医生再沟通以确定该患者是否有相关行为史。
总 结
梅毒的血清学检测方法有很多种，但是各种方法都很难做到百分之百准确，都或多或少存在某些影响因素，使检测结果出现假阳性或假阴性。最常见的就是TRUST法等梅毒非特异性抗体试验在某些疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎和肝硬化等以及某些特殊人群如老年人和孕妇等会导致出现假阳性现象。
因此，对于健康体检或者筛查患者可以选用适合大批量检测的方法学如ELISA法和CLIA法进行初筛；而对于高风险人群、特殊人群（如孕妇、梅毒孕妇所生新生儿等）和初筛方法阳性反应者可使用WHO推荐的“金标准”TPPA法进行检测和验证。对于更特殊的样本如脑脊液、先天梅毒等我们还可以用其他方法如FTA-ABS、TP-IgM和TP-WB等来进行验证。
总之，是“梅毒”还是“没毒”，我们检验人要通过多种途径多种方法学进行验证，一定要查出个水落石出，才能更好的服务临床。
参考文献
[1]梅毒诊断WS 273—2018
[2]梅毒非特异性抗体检测操作指南WS/T491—2016
[3]马碧蓝，甄广怀.梅毒螺旋体特异性抗体检测方法在血清学诊断中的应用分析[J].世界最新医学信息文摘,2020,53(20):190-194.
[4]刘冬梅，闫晓武等.胶体金法和ELISA法检测梅毒抗体假阴性观察分析[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2020,19(6):564-567.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼