【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：面对2型糖尿病（T2DM）治疗的多重挑战，美国医师协会（ACP）发布了最新的临床指南，为患者提供了基于最新证据的治疗推荐。该指南特别强调了SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂在改善血糖控制及降低心血管疾病和肾病风险方面的显著益处。同时，考虑到经济成本和患者偏好，ACP不推荐DPP-4抑制剂作为添加治疗。这一指南将有助于医生制定个性化治疗方案，优化治疗效果，同时平衡经济负担，确保治疗的公平性和可及性。
在应对2型糖尿病（T2DM）这一代谢性疾病不断增长的负担时，传统治疗方法面临诸多挑战。T2DM患者的病理特征极其多样，涉及胰岛素抵抗、β细胞功能衰退、肥胖和炎症等多重机制。因此，现代治疗策略越来越倾向于采用多靶点干预，以及根据患者的遗传背景、生活方式和并发症风险定制个性化治疗方案。
美国医师协会（ACP）于2024年4月在《Annals of Internal Medicine》杂志发布了最新临床指南《Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians》，提供了基于最新证据的治疗推荐。该指南强调了新一代降糖药物，如SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的重要性，不仅改善血糖控制，还对心血管疾病和肾病等T2DM并发症有潜在的益处。
本临床指南是基于对2型糖尿病新型药物治疗的有效性和安全性的系统回顾，包括胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂、GLP-1激动剂和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂和长效胰岛素，它们可以作为单药治疗或与其他药物联合使用。临床指南委员会（CGC）使用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法进行评估，并优先考虑了以下结果：全因死亡率、主要不良心血管事件、心肌梗死、中风、因充血性心力衰竭而住院、慢性肾脏病进展、严重不良事件和严重低血糖。本临床指南的受众是医生和其他临床医生，包含的患者群体为非妊娠成人2型糖尿病患者。
图：CGC对新型糖尿病药物与常规治疗或安慰剂相比的证据解读总结
SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂的推荐
ACP在其指南中，基于强有力的证据基础，推荐SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂作为2型糖尿病患者的优选添加治疗。这些建议背后的理由是这些药物在临床试验中展现出的显著益处：SGLT-2抑制剂在降低全因死亡率、重大心血管事件、慢性肾病进展以及心力衰竭住院风险方面表现出色；而GLP-1激动剂则在预防全因死亡率、重大心血管事件和中风方面具有积极效果。
经济成本方面，ACP指出，尽管这些新型药物的疗效显著，但它们的经济负担也不容忽视。根据2021年的数据，SGLT-2抑制剂相比GLP-1激动剂在年均医疗保险支出上更为经济，这可能对患者的选择和医生的处方决策产生影响。
不推荐DPP-4抑制剂
与SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂相比，DPP-4抑制剂在减少关键临床结果方面的效果并不明显，且可能带来额外的风险，如心力衰竭住院和慢性肾脏病进展的风险增加。因此，ACP强烈建议不将DPP-4抑制剂作为2型糖尿病患者的添加治疗选项。
在经济成本方面，DPP-4抑制剂的成本效益分析并未显示出其相较于其他药物的明显优势，这进一步支持了ACP的不推荐立场。
经济成本与患者偏好
经济成本是患者选择治疗的一个重要因素。ACP的指南中，对于SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂的成本效益进行了细致的考量。尽管这两种药物都可能具有中等的成本效益价值，但它们的总体经济负担相对较低，尤其是考虑到它们在改善患者预后方面的潜在益处。
此外，患者对于治疗的偏好也被充分考虑。在决定治疗方案时，除了药物的成本，患者还会考虑治疗的潜在益处、副作用和生活方式的影响。
总结
ACP的指南为2型糖尿病的治疗提供了基于证据的推荐，这些推荐考虑了疗效、安全性、经济成本以及患者的偏好和社会决定因素。SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂因其在改善患者预后方面的显著效果而被优先推荐，而DPP-4抑制剂则因缺乏疗效和潜在风险而不被推荐。这些推荐有助于指导临床实践，优化2型糖尿病患者的治疗选择，提高治疗效果，同时考虑经济负担，确保治疗的可及性和公平性。未来应继续探索这些药物的长期效果和安全性，以及如何更好地将它们整合到2型糖尿病的综合治疗策略中。
参考文献：
Qaseem A, Obley AJ, Shamliyan T, et al. Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med. 2024 Apr 19. doi: 10.7326/M23-2788. Epub ahead of print. PMID: 38639546.
编辑：连翘
二审：清扬
三审：碧泉
排版：半夏