大家好，我是李医生。
有读者发给我一个新闻：近日，河南省南阳市新野县赵岗村的一个3岁小孩被狗咬了，后来病发狂犬病死亡了。
一、狂犬病例
4月21日，孩子被恶狗咬伤，孩子脸上、脖子上、腿部多处咬伤。
4月21日当天父母就带孩子到医院紧急注射了狂犬病疫苗。也在其他医院注射了狂犬病免疫球蛋白。
4月22日在南阳市中心医院办理住院。对伤口做了清创，注射了破伤风疫苗。
住院9天。
5月1日办理出院。出院时孩子状况不错。
5月7日开始，孩子开始哭闹，一直哭闹，体温37度多（没有明显发烧），到医院验血也没有异常。
5月8日孩子没发烧，但是一直想睡觉，眼睛睁不开。处于半昏迷（其实应该是嗜睡）状态，父母觉得情况不对，赶紧到新野县中医院。接着孩子有频繁呕吐，情绪狂躁。父母觉得很重，要求转到南阳市中心医院。
5月8日晚上8点，竹茹了南阳市中心医院ICU。孩子当时还有意识，会喊爸爸妈妈，但无法吞咽（估计不能喝水，恐水症）
医生说孩子的中枢神经已经快死亡了（家属的话），并有恐风、恐慌、狂躁的临床表现，90%就是狂犬病。要有心理准备。
5月9日凌晨，孩子不能自主呼吸了。准备转院到郑州。凌晨3点多，急救车还没到河南省人民医院，孩子就没了心跳，经过3小时抢救，依旧死亡。
直至死亡，孩子都还没来得及注射第五针狂犬病疫苗。
二、西医如何治疗？
西医（也称之为现代医学）认为狂犬病一旦发病，死亡几乎100%，之所以说“几乎”，不说绝对，是出于“严谨”“保护自己”的需要，事实上不少医学专著是直接说100%死亡的。
所以西医处理狂犬病的流程是，预防第一，一旦怀疑是狂犬病犬所咬，或者没办法区分到底是不是狂犬病犬，就要打疫苗，至于什么情况打疫苗，不是本文讨论的重点，有兴趣的同学可以搜索我以前的文章查阅：
三、为什么打了疫苗还会发病？
这是大家最好奇的问题。
我个人推测有几个原因。
（1）狂犬病潜伏期的问题
《狂犬病预防控制技术指南2016》指出，人间狂犬病潜伏期从5天至数年（现在WHO认为不超过1年），通常是2-3个月，极少数超过1年。潜伏期就是从被咬到发病这段时间，潜伏期长短跟病毒的毒力、侵入部位的神经发布等有关。病毒数量越多，毒力越强，侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，那么潜伏期越短。这个病例，孩子被咬伤了头面部，所以潜伏期会比较短。
孩子被恶狗咬伤是4月21日，发病时5月7日（可能更前一点，没发现），大概潜伏期有15-18天左右，这个潜伏期算比较短了。可能跟咬伤头面部有关，病毒能够迅速入脑。
（2）疫苗起效时间
据《狂犬病预防控制技术指南2016》指出，狂犬病疫苗诱导产生抗体需要1-2周时间，抗体可持续存在数年。目前国内多数是打5针法（分别在当天、3天、7天、14天、28天各打一针），这个5针打下去诱导产生的抗体滴度变化是这样的：
在第一针疫苗注射后到机体产生足量抗体（≥0.5IU/ml）之前，都还是比较危险的，就是上图红色区域，第三针（第7天打）打完，差不多抗体开始有保护作用了，但这个体差异，不一定能够这么准时。
这个案例里，孩子被狗咬后当天就注射疫苗了，而且还打了免疫球蛋白，到第7天时（第三针）也就4月28日，第四针也打了（5月5日），理论上来讲，这时候保护性抗体已经足够多了，足够避免狂犬病的发生了。
为什么孩子还是发病了呢？原因有几个，第一，疫苗是假的。第二，第三针打下去的时候，可能孩子已经发病了，不过那时候处于前驱期，前驱期症状不典型，仅仅是有不适感，厌食，疲劳，头痛，发热等，一般前驱期会持续2-10天（通常2-4天）。第三，还有其他的未能解释的原因。
（3）疫苗真假性
这个问题很敏感，但可以质疑。假疫苗事件不是没发生过。我也没说它一定是假的，只不过说有这样的可能性。
至于为什么孩子还是会发生狂犬病，没有人能有确切的答案了。
（4）死因真是狂犬病么？
那个被恶狗咬了后面死亡了的3岁小孩，有读者跟我说，未必是狂犬病，可能是一种叫做犬咬二氧化碳嗜纤维菌 的疾病。
实话实说，这个什么犬咬二氧化碳嗜纤维菌 我到今天为止是第一次听说，从未见过，以前也从未在任何书本上见到过，也许是我孤陋寡闻。我的疑惑点是，为什么考虑这个细菌，而不是考虑狂犬病呢？
孩子被狗咬了，后面医生说孩子发病后有恐水恐风等症状，这是比较典型的狂犬病了，当然不一定是，还要做鉴别诊断，就我的知识体系来说，对狂犬病最需要鉴别的有几个，一个是破伤风，一个是病毒性脑炎，一个是脑型疟疾，可能有些像，但认真看病史和临床表现基本也能分得出，这个犬咬二氧化碳嗜纤维菌 的确在我的知识框架以外，我不知道中国医院的急诊科医生、重症医学科医生、传染科医生有多少人认识这个细菌，认识这个病，在我们中国每年有多少例这个病？以至于我在CNKI、万方数据库、《实用内科学》《传染病学》都没有找到这个细菌这个病。
是不是狂犬病？是不是犬咬二氧化碳嗜纤维菌 所致的疾病？
其实最关键的鉴别点是，这只狗到底有没有狂犬病。如果这只狗有狂犬病，那孩子基本上就是狂犬病，虽然没有确诊试验，但从临床来看，一定首先考虑狂犬病，而不是考虑其他更为罕见的疾病。
如果这只狗没有狂犬病，是一只正常的狗，那孩子就不可能是狂犬病，这才需要考虑其他更罕见的疾病。
怎么判断这只狗有没有狂犬病呢？
观察。如果能抓到这只狗，或者跟踪这只狗，观察他一个星期，十天，如果十天内这只狗还活着，那它一定没有狂犬病，最起码在咬伤孩子当天它是没有狂犬病的，为什么？因为如果它咬伤孩子当天就有狂犬病，那从当天开始算，它绝对活不过十天，一般7天内死掉。这是我看了这几十年来的资料得知的，之前很多研究都观察了这个现象，不管是狗还是猫，只有发病的，口水里面才有狂犬病毒，才会传染给被咬者。而一旦猫或狗口水有病毒，那说明脑子也有病毒了，脑子有病毒，活不过10天，基本上7天就死掉，所以以前WHO建议是七日观察法，后来为了更稳妥，才说十日观察法。总之，病狗，十日内必死无疑，从来没有生还的。
如果这只咬伤孩子的狗（4月21日咬伤），能活到5月1日，那说明它不会是狂犬病狗。从目前新闻能看到的信息来说，只是说这只狗后来被打死了，但没有说是哪一天被打死的。如果能确定是5月1日以后打死，比如5月10日被打死，那就说明它从咬了孩子后至少活了20天，那它一定不是病狗，那孩子也不会是狂犬病，这才需要考虑其他罕见的疾病，这是大前提。
在不能确定恶狗是什么时候被打死的，我们就不能轻易排除狂犬病这个诊断。尤其是一只狗，会疯狂到撕咬一个三岁孩子？普通狗会这样么？看新闻，是把孩子大腿肉都撕咬下来了，头脸部多处咬伤，血肉模糊，而且这只狗还咬伤了多人，从狗的行为来看，这是一只疯狗，但需要证据。证据就是十日观察法，或者立即打死它拿他的脑子去化验。
疫苗不可能出问题么？免疫球蛋白也不可能出问题么？都可能，既然是推论，就得考虑所有方面，不能为疫苗做开脱。讨论嘛，都得讨论。
另外，即便疫苗、免疫球蛋白没问题，咬伤的那么严重，头面部这么靠近大脑，那免疫球蛋白的剂量够不够，效力够不够，能不能阻挡病毒？这也是需要讨论的。
如果有谁，能找到信息，说这只狗是5月1日以后才被打死的，那这只狗就不是狂犬病，孩子就不是狂犬病。如果这只狗是5月1日之前打死的，那就绝对还是要首先考虑孩子死于狂犬病，而不是其他更罕见的疾病。
四、狂犬病如果发病了，真的没办法了吗？
从目前所有细节来看，孩子死于狂犬病的可能性比较大，但存在很多无法解释的细节，由于我们都不在现场，也没有更多细节，无法直接推敲。
我们就狂犬病这个病来进行讨论。
假如真的是狂犬病发作，真的没有任何办法么？不是的。
强烈建议大家看看我这一篇文章，说不定可以救人一命：
西医没办法，不代表中医一定没办法，我说过，这是一个话语权问题，也是一个宣传问题，客观来讲，西医说的没办法，是认证过的所有办法没治疗效果，没有特效的抗病毒药物。但可以肯定的是，西医没有验证过中医中药有没有效果，但中医中药的确没有显示出西医说的应有的循证医学证据。中医说的有效，只是一些散在的医学案例而已。
比如：
我查到的第一个文献是1956年的，发表在《中华医学杂志》上，作者林航。
作者所在医院在1951-1955年期间一共收治了3个狂犬病人，死了1个，活了2个。
文献一
病例1：患者裴X级，男性21岁，广西人，1951年3月21日入院，住院号1639。（有兴趣的朋友，根据这些信息可以直接查到这个病人）
1951年2月27日，裴某被疯狗咬伤，怀疑有狂犬病而入院。入院后一直没多大问题，直至4月7日出现烦躁不安，失眠家中，在病房内走来走去，并且高声唱歌（即便到了这里，我都怀疑他是不是真的有狂犬病，还是说焦虑症而已？），但到了4月13日，有全身痛，发汗，胸内苦闷，呼吸浅促，不想说话，食欲消失，手指发痒，怕风，怕水典型的狂犬病症状出现，病史恶化，确诊为狂犬病发作。
但因为没有治疗方法，而使用中药治疗，用的是加味人参败毒散，一剂分三次内服。4月14日呕吐一次，发笑不止，大声说话，更加烦躁，怕风，用被子捂住头，下午出现咬牙切齿动作，手乱抓，并用手抓墙上石灰，完全不能入睡已经3日。
4月15日用加味人参败毒散一剂，一日分三次内服。患者连服药时都不敢饮水，出汗很多，两手不能伸直，下午出现一过性神志不清和谵语。
因为对中药缺乏信心和没有经验，晚上10点开始用金霉素（一种抗生素）疗法，每6小时1次，吃药后很快入睡，睡得很深。
4月16日上午，病人一般情况好转，神志清楚，手足可以伸直，各种症状消失，见到有疗效，又增加了加味人参败毒散。金霉素也一直使用。到了4月17日停止金霉素。
本例观察到1951年底未见复发。
这个案例存在有两个问题，第一，病人到底是不是狂犬病，第二，到底是加味人参败毒散发挥了效果，还是金霉素发挥了效果。
作者说，一定是狂犬病，虽然没有化验，但临床表现非常典型。至于哪个药物起效，作者所在科室有三种看法：金霉素起效、中药起效、联合用药起效。大家更倾向于金霉素起效。
也正因为如此，才导致了第二个病例的悲剧。接下来看病例2。
病例2：患者范X，男性21岁，广西人，1955年3月12日急诊入院，住院号8242。
1952年1月，范某被疯狗咬伤，当时流血很多，只是做了伤口局部处理，没有注射疫苗，3年来未发病，直至1955年3月10日，突然感到全身疲劳、对光及声音刺激特别敏感，容易发惊发抖，呕吐，不敢进食，呼吸困难，数日来夜间有遗精，当地医院确诊为狂犬病。
给病人查体，发现血压很高，神志清楚，但表情痛苦，呼吸困难，不能回答问诊，出汗多，临床诊断：狂犬病，发作期。马上按照教科书上的规定进行抢救，输液，补充维生素，并镇静。
根据第一例的经验，迅速用了金霉素，并用针灸。但症状未缓解，痉挛加重，狂躁不安，咽下困难，不能入睡。夜晚7点体温升高至39.7°C，症状进行加重，第二天6点35分死亡。
作者很懊恼，说这个病人的死跟他们的处理有关，他应当在入院时就投与大剂量的中药（加味人参败毒散），但由于手中无中药处方以及不是很相信中药会治好狂犬病，同时也没有积极寻找中药，因此造成病人死亡，应该成为血的教训。
这个患者死亡后，作者科室马上对金霉素的疗效产生怀疑，而对中药增加了信心。也正因为如此，病例3得以生还。但这个病例有个疑点，病人从被狗咬到发病，有三年了，也就是说潜伏期3年，这跟当前的认识不符合，当前认为基本上潜伏期不超过1年，超过1年的绝少见。要么这个病例属于绝少见的潜伏期较长的病例，要么是中途被狗咬伤而不在意（比如小的咬伤刮破皮）。
病例3：患者阮x金，男性，12岁，广西人，1955年5月2日上午2时30分急诊入院，住院号8399。
病人两个月前，不慎被疯狗咬伤右足部，伤口并不深，流血并不多，但4月29日开始怕水，怕风，不敢喝水，如有风吹及怕而避之，食欲正常，睡眠尚好，仍能与小孩玩耍，5月1日下午后，头昏，食欲减退，怕风、怕水加重，烦躁，稍有不如意就要咬人，当地医院诊断为狂犬病。
入院后查体，病人表情不安，烦躁，不能配合医生检查，拒绝检查。入院后经会诊，确诊为狂犬病发作。入院后上午4点（天还没亮呢）即给予加味人参败毒散半剂做一次内服（小孩，故给成人半量），同时给予金霉素，患者服药后马上入睡，直到第二天8点才醒，性情仍烦躁不安，屡次 想咬人，拒绝服药及吃东西，上午10点，给予乙醚麻醉，用鼻饲法给予加味人参败毒散一剂（比第一次增加一倍的剂量），同时给予金霉素。
患者12点开始入睡，到下午5点才醒，醒后精神显著恢复，全身感到舒服，自己认为好了2/3。要求吃东西。到了晚饭后，怕风、怕水的现象已经完全消失。1955年5月8日出院。随访到年底，未见复发。
本例一共用加味人参败毒散治疗了7天，金霉素也治疗了7天。
作者说，金霉素不会服用1-2次就见效，而且金霉素不会有催眠镇静效果，但第一个病人、第三个病人都是用了中药后就入睡，所以他们认为，本例治愈仍为中药加味人参败毒散的疗效。
加味人参败毒散的处方：生地榆一两，紫竹根一大握，人参或党参、独活、前胡、茯苓、甘草、生姜、柴胡各三钱，枳壳、桔梗、川芎各二钱。以上为一剂，用水3碗煎到1碗，一次温服，一日可服2剂。
作者说，根据他们临床2例观察，加味人参败毒散毫无副作用，而且本方有镇静、安眠、镇痛、健胃消除腹胀的功效，更有抗惊厥的作用，对抗狂犬病毒确有著效，名为败毒散，可谓名副其实。
正因为上述文献，我记住了加味人参败毒散这个方子。另外，大家注意到了么，中医虽然讲辨证论治，但也有单方、验方的，也就是说，有时候无需辨证，也可以直接套用验方，上面两个救治成功的案例就是这样，他们并无辨证过程，而是诊断狂犬病病发后，直接下方。
后续还有不少中医治疗狂犬病的论文，有兴趣的朋友可以进一步阅读：
从我个人来看，这些文献真实性很高。为什么？最大原因是所有病人、医生都是可以查询得到的，病人的姓名、家庭住址、年龄、住院号都有，你如果想跟踪这个病例，肯定有办法查得到。
还有医生，都是实名的，他治愈了狂犬病，在当地医院一定是一个不小的轰动事件，还登了杂志，等同于公开宣布：我治愈了这个狂犬病患者。我想不出一个医生有什么理由会去造这样的虚假文章，他毕竟还是需要脸面的。
即便文献可靠，那病例可靠么？
这是最大的问题。
说白了，上述病例，一定是狂犬病么？除了最后一个病例，做了实验室检查，明确是狂犬病了，其他的病例都是靠临床表现、病史来推断的，并非100%确诊。
但我个人觉得，结合病人被疯狗咬伤的病史，出现这些典型症状，实在是找不到其他的诊断来替代了，除了狂犬病，其他的无法解释。
也就是说，我认可中医药治疗恰当的话是有机会治愈狂犬病的。
即便我存疑，在西医明确没有治疗办法的前提下，如果一个狂犬病病人来到我的跟前，我一定会建议他尝试上述中医药治疗，而不会让他白白等死。他已经要死了，没有什么比这个更坏的局面了，即便治疗失败，那也是死亡而已。
我特别郑重建议：
面对一个已经发病的狂犬病病人，在没有其他办法的时候，我希望中医、西医医生都可以尝试上述办法，上面的下瘀血汤、扶危散等，未必需要确切的辨证论治，即便是普通西医，面对一个狂犬病病人，都可以直接套方使用，当然，如果有专业中医指导那就更好。
尝试成功了，你能青史留名，病人脱胎换骨，家庭免于灾难。失败了，那就是失败了，病人原本就是判了死刑的，事先沟通好，签好字，甚至录好视频，他就不会也不能找你麻烦。起码这才是尽了最大的努力，而不是躲在角落里一直用镇静药，直到病人死亡。
即便是普通人，当你的亲人确诊狂犬病时，如果医生不敢用、不会用、不屑于用上述办法时，你也可以殊死一搏，自己买药自己用，还有什么比死亡更可怕。
当然，如果你认为上述文献病例都是虚假的，当不得真，那以你说的为准，无需讨论。
最后，提醒大家，如果被可疑犬只咬伤，为了预防狂犬病，最安全的做法是及时注射狂犬疫苗。但是，如果有一天我们明确了狂犬病并非无药可医，也许能改变当前的疫苗接种乱象。
（本文完）
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