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低血糖高危人群有哪些？
撰文丨张泰胜
在开始本文前，先看几个临床中常见的病例：
病例一：
患者男性，78岁，确诊2型糖尿病（T2DM）10年余，长期使用门冬胰岛素联合甘精胰岛素四针强化控制血糖，此次因血糖控制欠佳前来就诊。入院后监测毛细血管末梢测得血糖值（以下简称“毛糖”）结果如下：
患者日常没有特殊症状，偶有出冷汗，但易忽略。
病例二：
患者女性，30岁，确诊成人隐匿自身免疫性糖尿病（LADA）5年，长期胰岛素皮下泵持续输注控制血糖。既往有Graves病2年，目前规律口服甲巯咪唑（MMI）治疗，具体不详。此次为评估并发症入院治疗，入院后监测毛糖结果如下：
患者日常自觉有心慌不适，无出冷汗，无四肢乏力。自以为是甲亢所导致，未在意。
病例三：
患者男性，72岁，确诊T2DM 20年，存在有糖尿病肾病（DKD）及糖尿病视网膜病变（DR）。
慢性肾脏病（CKD）分期4期，长期口服药物治疗肾脏病。降糖上选择四针胰岛素治疗。目前门冬胰岛素联合德谷胰岛素治疗，剂量偏小，此次因下肢水肿入院治疗，监测毛糖结果如下：
患者感有轻度头晕及乏力，自觉肾脏疾病贫血所导致，但并未在意。
通过这3份病例，可以看到这些糖尿病患者都有一个共同的特点：低血糖风险。然而这三位患者却有着不同的基础情况，即使年轻的患者也很容易面临低血糖的窘境风险。临床工作中我们都对糖尿病的预防进行高危人群筛查，却不常对糖尿病患者进行低血糖评估。低血糖可能导致许多严重的发病率，包括癫痫发作、昏迷、骨折、关节脱臼和心律失常，偶尔也是致命的[1]。以下3类糖尿病患者，都属于低血糖高危群体，一起来对这些群体进行梳理吧！
1型糖尿病及严重胰岛功能衰竭的T2DM
1型糖尿病（T1DM）以及严重胰岛功能衰竭的T2DM患者都属于“脆性糖尿病”的范畴。这部分患者在临床中的血糖往往表现为：大范围的血糖波动，然而在调整药物轻微剂量后患者却出现严重的低血糖，脆性糖尿病的临床特点如下：
• 空腹血糖每日波动范围在5.55mmol/L及以上；
• 每日尿糖排泄量大于30mg；
• 无法预期的低血糖发作；
• 频繁出现尿酮体阳性；
• 日内血糖波动幅度在11.1mmol/L及以上，而且找不到明确的原因（黎明现象及苏木杰效应除外）[2,3]。
T1DM子分型下包含：经典T1DM、暴发性T1DM及LADA[4]。但无论何种子分型，最终的结局患者都可能因严重胰岛衰竭而导致大范围血糖波动。
胰岛素强化治疗的老年糖尿病患者
胰岛素是临床中控制血糖的终极利器。当所有药物都无法起到良好降糖效果的时候，最终都会搭配胰岛素强化控制血糖。由于T1DM的患者无法依赖口服药物治疗，需长期使用胰岛素控制血糖，低血糖的风险被他们认为是其中一种不良反应。但胰岛功能相对良好的T2DM患者对低血糖风险明显低估[5]。
然而考虑到低血糖也引起许多不良反应，尤其在老年群体中，会增加不少意外风险，如：
衰老可以改变对低血糖的认知、症状和反调节荷尔蒙反应。患有糖尿病的老年人患老年综合征的风险要高得多，老年综合征包括跌倒、失禁、虚弱、认知障碍和抑郁症状。严重低血糖发作后更有可能发生血脑循环的变化，这可能会进一步增加该人群神经损伤的风险。老年T2DM中低血糖可能与痴呆有一定的关联性[1]。
本身胰岛素就是低血糖最常见的诱因，除去该因素，老年群体也是低血糖的诱因之一[6]。目前国内有指南建议：对老年T2DM患者，不建议胰岛素强化控制血糖，当血糖稳定后可调整为其他方案继续控制血糖：
▲最终都回到简化胰岛素治疗方案[7]
存在有肾功能不全的患者
糖尿病合并CKD或DKD导致的CKD在临床中并不少见。糖尿病本身属于消耗性疾病，若合并CKD或DKD，则会进一步加重消耗，当与以下因素合并时，会大大增加低血糖发生风险：
• CKD的患者部分存在有消化道症状，当进食减少，机体逐渐消耗营养至营养不良阶段，低血糖风险会逐渐增加；
• 透析间进食。透析间进食促使机体分泌胰岛素，进而导致血糖降低；此外，透析间进食还可引起迷走神经兴奋、胃肠血管扩张、有效循环血量减少，进而引起低血压[8]；
• 大部分药物经过肾脏代谢排泄，若患者肾小球滤过率下降，排泄降低。药物排泄减少，易在体内蓄积，当蓄积浓度逐渐升高时，可导致低血糖[9]；
• C肽水平与胰岛素抵抗（IR）密切相关，提示随着估算肾小球滤过率（eGFR）的下降，IR增加。IR及高胰高血糖素血症的共存，易导致波动性高血糖的出现。而患者可因血糖大范围升高后增加药物使用的剂量，常用的如胰岛素，从而增加低血糖风险[10]；
• 肾实质受损使肾脏糖原异生能力下降。肾脏糖异生在调节血糖中起重要作用。丙氨酸为主要的生糖氨基酸，低血糖昏迷患者丙氨酸含量特别低。肾脏病终末期透析患者，胰岛素受体活性增强，改善胰岛素抵抗[11]。
临床上还有哪些人容易发生低血糖呢？低血糖风险和哪些身体状况以及药物有关呢？
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说在最后
临床中有一个很常见的现象：当患者低血糖后，却在后续的血糖监测中发现血糖突发升高，甚至居高不下。最后，患者的血糖不仅没有控制稳定，除低血糖出现外，还反复出现严重的高血糖。患者会恐惧低血糖所带来的不适感，甚至会因血糖偏低，认为自己血糖控制是失败的，产生严重的挫败感。从而不断的增加自己的进食量，为的就是避免自己再次出现低血糖[12]。
参考文献：
[1] Martín-Timón I, Del Cañizo-Gómez FJ. Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J Diabetes. 2015 Jul 10;6(7):912-26.
[2] 陆颖理,叶林.“脆性糖尿病”真的易“碎”[J].江苏卫生保健,2021,(08):14.
[3] 董玲,靳秋露,马洪飞.老年脆性糖尿病多学科联合诊治的意义[J].齐鲁医学杂志,2017,32(04):459-461+465.
[ 4] 国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家代谢性疾病临床医学研究中心,糖尿病分型诊断中国专家共识[J],中华糖尿病杂志,2022,14(02):120-139
[5] Heller SR, Peyrot M, Oates SK, Taylor AD. Hypoglycemia in patient with type 2 diabetes treated with insulin: it can happen. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Jun;8(1):e001194.
[6] 中华医学会,基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识[J],中华全科医师杂志,2021,20(7):726-736
[7] 中国老年学和老年医学会,老年2型糖尿病慢病管理指南[J],中西医结合研究,2023.15(4):239-253
[8] 周雨婷, 蔡小霞, 林亚妹, 王娜. 糖尿病肾病维持性血液透析患者低血糖发生机制及预防研究进展[J]. 医学综述, 2020, 26 (06): 1183-1187.
[9] 朱启磊, 王英丽. 慢性肾脏病合并2型糖尿病患者降糖药物应用现状分析[J]. 中国现代药物应用, 2022, 16 (07): 164-167.
[10] 唐露, 王子承, 魏日胞, 王睿, 邢悦, 王娜, 黄梦杰, 杨悦. 血糖波动在慢性肾脏病患者的发生意义及相关因素研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2014, 15 (04): 310-313.
[11] 吴培. 36例慢性肾脏病并发低血糖的诊治[J]. 中国医药指南, 2012, 10 (17): 498-499.
[12] 俞晓慧, 章新琼, 范敏, 杨胜菊, 王淼淼, 张贞, 蒋焕焕. 胰岛素治疗糖尿病患者低血糖感知受损现状及心理因素分析[J]. 中华护理杂志, 2023, 58 (19): 2380-2386.
责任编辑｜冯梓莹
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