据央广网报道，近日河南3岁男童被狗咬伤不幸离世的消息令人唏嘘不已。5月14日，有媒体记者联系到了男童的母亲樊女士。她表示，4月21日，小星（化名）在新野县赵岗村附近公路旁玩耍时被突然跑出来的一只哈士奇攻击咬成重伤，还没来得及注射第五针狂犬病疫苗，小星就出现了发热、恐风、狂躁、吞咽障碍等狂犬病症状，最终抢救无效不幸离世。赵岗村一名村干部证实，小星被恶狗咬伤致死的情况属实。
樊女士表示，小星脸上、脖子、腿部等多处被咬伤。“腿部、脖子、眼睛周围都被咬掉一块肉，耳朵后面和脖子上有几个大牙印，身上有多处破皮的地方。”当天她们紧急注射了狂犬病疫苗，由于当地没有狂犬病免疫球蛋白，且小星伤势严重，当地医院建议她们到南阳市疾病预防控制中心进行伤口处理。
治疗9天后，小星刚出院的几天状态还是不错的，还想去幼儿园上学，但从5月7日开始情况一天比一天严重。小星还没来得及注射第五针狂犬病疫苗，就出现了发热、恐风、狂躁、吞咽障碍等狂犬病症状，最终抢救无效不幸离世。
这个案例之所以引起广泛的关注，恰恰在于其打破了公众普遍的认知边界---该孩童在被狗咬伤后，迅速采取了及时接种了狂犬疫苗和免疫球蛋白等规范预防措施，却依然未能幸免于难，最终不幸离世。究其根本，主要原因有以下几点：
1，狂犬病病毒潜伏期的不确定性
狂犬病病毒具有高度嗜神经性。病毒最初进入伤口时，在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。在一些蝙蝠变异株中，由于嗜皮肤性，病毒增殖也可以发生在感觉神经。
病毒进入外周神经后，以运输小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统“向心性”移行。病毒沿轴突上行到背根神经节后，在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。在中枢神经系统中增殖后，病毒通过在运动轴突的顺向轴浆运输“离心性”扩散进入腹侧根、背根神经节及其感觉轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神经组织。
虽然多数情况下，病毒潜伏期较长，通常 1~3 个月，极少超过1年，为疫苗生效留出时间窗，但在极少数情况下，病毒潜行加速，潜伏期极端缩短至仅有几天，导致疫苗诱导的免疫保护尚未充分建立，病毒便已侵入神经系统，引发不可逆的病理进程。也就是说，潜伏期长短与病毒的数量、毒力和侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。再加之，狂犬疫苗全程接种需时约一个月，分次进行，若病毒攻势迅猛，即便初始接种也无法即时构成有效防御。
该患儿被严重咬伤，且咬伤部位很多，其中脸上、脖子、眼睛周围、耳朵后面等，都是接近中枢神经的部位，狂犬病毒可快速到达中枢神经。
2，狂犬病人免疫球蛋白的使用
按照受种者体重计算被动免疫制剂使用剂量，一次性全部使用。狂犬病人免疫球蛋白按照每千克体重20 个国际单位（20IU/kg）计算；抗狂犬病血清按照每千克体重 40 个国际单位（40IU/kg）计算；单克隆抗体按照批准的剂量使用。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行注射。
暴露部位如解剖学结构允许，应按照计算剂量将被动免疫制剂尽量全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，则按照局部可接受的最大剂量进行浸润注射，以避免出现骨筋膜室综合征。
该患儿年龄尚小，狂犬免疫球蛋白用量不能太大（用量按体重计），而咬伤部位又多，咬伤部位注射免疫球蛋白的量可能无法中和侵入的所有狂犬病毒。
通过这项案例，我们要做的首先预防被狗、猫等咬伤，其次是如果被咬伤要及时、规范处理伤口、接种免疫球蛋白和疫苗。本文一起看看，被狗咬伤究竟应该怎么办？在面对狂犬病暴露预防处置工作中如何规范化处置？
什么是狂犬病？
狂犬病是由狂犬病病毒属（lyssavirus）病毒感染引起的一种动物源性传染病。病毒主要通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，临床多以特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等为表现，一旦发病，病死率几乎100%，给人类生命健康造成严重威胁。人的狂犬病99%由犬咬伤传播，加强犬的管理、给犬接种狂犬病疫苗，是防控狂犬病的基础性和根本性策略。
狂犬病感染途径有哪些？
狂犬病在自然界的储存宿主动物包括犬、猫等食肉目动物和翼手目动物（蝙蝠）。猪、马、牛、羊、骆驼等家畜非狂犬病储存宿主，但可感染发病，传播狂犬病风险较低。啮齿类和兔形目动物极少感染狂犬病 ，目前无导致人间狂犬病病例的证据。禽类、鱼类、昆虫类、爬行类（如蜥蜴、蛇、龟鳖）等不感染和传播狂犬病。
狂犬病主要经直接接触传播，常见的感染方式有被发病动物咬伤、抓伤，破损的皮肤（包括新鲜或尚未愈合的伤口）或黏膜（包括完整的黏膜，如口腔、会阴等）接触发病动物的唾液和分泌物；对狂犬病动物解剖、宰杀、剥皮偶尔也会造成感染；而食用死于狂犬病的动物的生肉而感染罕见，彻底煮熟的动物肉和巴氏消毒过的奶，不会传播狂犬病。
特殊情况下，在实验室操作狂犬病病毒含量很高的材料或在狂犬病蝙蝠密度高的洞穴中活动，可由气溶胶经呼吸道感染狂犬病。人传人仅发现于移植狂犬病病例器官的病例。
狂犬病感染表现
狂犬病是目前世界上病死率最高的传染病，一旦出现临床症状，病死率几乎为100%。根据临床症状狂犬病分为狂躁型和麻痹型。
狂犬病的自然病程可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、昏迷和死亡几个阶段。实际上，疾病发展呈现连续的过程，各阶段并不能截然分开。
01潜伏期：从感染到发病前无任何症状的时期，多数为1~3个月，1周以内或1年以上极少。
02前驱期：一般为 2~10 d，通常有不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状，无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。
03急性神经症状期：一般持续1~3 d，分为狂躁型与麻痹型。狂躁型病例突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。麻痹型病例无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、大小便失禁等。
04麻痹期：一般持续6~18 h。指的是病例在急性神经症状期过后，逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，病例渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。
05死亡：病例麻痹期后很快呼吸心跳停止死亡。病例在首次出现临床症状的7~10 d后往往因呼吸、心脏衰竭死亡［10］。本病在临床上需与破伤风、病毒性脑炎、脊髓灰质炎、急性播散性脑脊髓炎等相鉴别。
狂犬病暴露预防处置
为加强和规范狂犬病暴露预防处置工作，降低狂犬病发病率，保护人民群众身体健康，2023年9月13日，国家疾控局发布了《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》，明确规定了伤口处置以及疫苗接种的一些原则和要求。
01 暴露等级判定和处置原则
根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为 I 级暴露。裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露。单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。
02 伤口处置
伤口处置的目的是尽可能清除伤口中的狂犬病病毒和细菌。局部伤口处理越早越好，包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。如需要，可先给予局部麻醉以减轻清洗或消毒时的疼痛。应根据具体情况使用抗菌素。
1，伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗伤口约 15 min。如条件允许，建议使用国家二类医疗器械资质的狂犬病暴露专业冲洗设备和专用冲洗剂对伤口内部进行冲洗。
2，消毒处理：伤口冲洗后用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应首先予以清创。
3，清创与缝合：清创前，应仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、神经、骨骼等深部组织损伤，并避免异物残留于伤口内。对需要注射被动免疫制剂且清创后需缝合的伤口，应在完成被动免疫制剂局部浸润注射后予松散缝合（避免缝合张力过大影响被动免疫制剂在伤口中的弥散）。
对特殊部位的伤口进行处置时，建议有条件的狂犬病预防处置门诊在相关专业医师协助下完成。眼部：处置眼内伤口时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：冲洗口腔伤口时，要注意保持患者头低位，以免冲洗液流入咽喉部造成窒息。外生殖器或肛门部黏膜：伤口处置、冲洗方法同普通伤口，注意冲洗方向应向外，避免污染深部黏膜。
03 疫苗接种和被动免疫制剂的使用
首次暴露后的狂犬病疫苗接种越早越好。推荐的免疫程序仅限于已批准使用相应程序的狂犬病疫苗产品。如国家批准新的狂犬病疫苗产品免疫程序，按最新要求执行。5 针免疫程序：于0（注射当天，下同）、3、7、14 和 28 天各注射狂犬病疫苗1 剂次，共注射5 剂次。“2-1-1”免疫程序：于 0 天注射狂犬病疫苗2 剂次（左、右上臂三角肌各注射 1 剂次），第 7、21 天各注射1 剂次，共注射4剂次。
狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。
被动免疫制剂的使用。暴露部位如解剖学结构允许，应按照计算剂量将被动免疫制剂尽量全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，则按照局部可接受的最大剂量进行浸润注射，以避免出现骨筋膜室综合征。对于黏膜暴露者，如解剖学结构允许，应尽可能将被动免疫制剂进行局部浸润注射，将少量被动免疫制剂滴注或涂抹在黏膜表面。如全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂，将剩余被动免疫制剂注射到远离疫苗注射部位的肌肉内。
如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗 7 天内（含 7 天）仍可注射被动免疫制剂。不得将被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。
综上，这一案例不仅是对公共卫生体系的一次警示，也深刻提醒我们，医学科学虽已取得长足进步，但仍存在极限与盲区。我们继续加大对狂犬病及其他急性传染疾病的科研投入，探索更快速、更高效的预防与治疗手段。同时强调加强公众教育，提高对紧急情况下正确处理措施的认知，以期在未来能够挽救更多宝贵生命，避免此类悲剧重演。
参考资料
1.狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）
2.殷文武,王传林,陈秋兰,等.狂犬病暴露预防处置专家共识[J].中华预防医学杂志, 2019, 53(7):12.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?9624.2019.07.004.
来源|梅斯医学整理
编辑| rayms