基本医保的参保工作是医保制度稳定、健康运行的基础和前提。我国用二十多年的时间实现了基本医保的全覆盖，参保率稳定在95%以上，这是中国特色医疗保障制度的伟大成绩。近年来，覆盖城乡居民的居民医保参保人数出现波动，引发社会各方关注。对此，首先要就参保数据进行客观分析，从中国现代化进程的发展逻辑加以认识；其次，要从提升居民参保质量的角度，全面分析和把握当前居民医保参保面临的障碍与困难，提出相应思路对策，夯实医疗保障制度高质量发展的基础。
客观分析居民医保参保数据
从表面的统计数据看，我国居民医保的参保人数从2021到2022年确实下降了2500多万。对于这个数字，首先要剔除掉近年清理重复参保的数据。我国居民医保是由新农合和城镇居民医保整合而来的，整合前，由于多头管理、信息不通畅等原因，实际上存在巨大的重复参保人群。例如2013年我国职工医保、新农合及城镇居民医保三项制度的总参保人数超过了全国总人口，参保率达到101.1%。
具体而言，重复参保主要系在外就读的学生和外出务工的农民工两大群体。他们既在老家参加了新农合，还有部分参加了就学、就业地的城镇居民医保或职工医保。城乡整合的一个重要原因就是解决重复参保问题。
不仅如此，此前医保信息系统区域分割导致大量流动人口的参保信息无法回传到流出地，也是重复参保的主要原因。
2018年国家医保局成立后，一方面在制度上实现了城乡居民医保的整合，为剔除重复参保奠定了制度基础；另一方面全国统一的医保信息系统也逐步构建完成并运行。特别是2022年，全国统一的医保信息平台在绝大多数省份落地运行，参保人的参保信息实现了全国可查找、可对比。因此，近年来居民医保参保人数下降有很大一部分是剔除重复参保带来的。根据国家医保局的数据，近年共剔除重复参保超4000万人，其中2022年剔除1600余万人。以此计算，2022年居民医保参保下降的2500多万人中只有约900万人是实际下降的参保人数。
而在这900多万下降的参保人数中，有很大一部分是迁入城镇地区的居民参加职工医保所致。2022年我国职工医保参保人数增加了812万，其中相当一部分是迁入城镇的人口。两项相抵，居民医保参保下降的人数大约在百万。而这个下降的数据还要与当前我国人口总体规模下降的趋势结合起来看。我国在2022年就出现了总人口下降，而农村地区的人口下降更加迅速，在此趋势下，居民医保参保人数下降也是必然。
居民医保参保与我国基层治理体系的变革
当然，即使剔除了上述重复参保、参加职工医保以及人口总规模下降等原因，我国居民医保的参保情况仍然不容乐观，提高居民参保质量仍然面临重大的问题和挑战。在一些地方动员城乡居民尤其是农村居民参保已成为地方基层治理的“重负”。
我国居民医保的一个原则是自愿参保。从实践推进的角度看，自愿参保无疑是我国在非常短时间内实现政策全覆盖的重要条件，但必须认识到，自愿参保与社会保险强制参保的原则实际上是相冲突的。社会保险之所以有强制参保原则，就是要解决医保参保过程中的逆向选择问题，即年轻、健康群体退出或规避参保导致保险无法持续。
我国居民医保在自愿参保的情况下仍能实现超过95%的参保率，依靠的主要是强大高效的基层治理体系。动员城乡居民参保、为居民参保提供便利条件一直是我国基层治理的重要任务。这一治理模式上的优势是我国居民医保能够在自愿参保情况下克服逆向选择的重要保证。
但随着我国现代化进程的加快，特别是新型工业化、城镇化的快速进展，我国传统的基层治理模式也面临巨大挑战。这一挑战也反映到居民医保动员参保的问题上。传统上，我国基层治理以户籍人口为基础，在对户籍人口常态化进行管理的基础上，对少数外来人口进行有别于本地人口的管理。但是大规模的人口流动改变了这一基础，人户分离已成为常态。此种情况下，我国提出的基层治理以及基层公共服务供给政策取向是以常住人口作为基础。对于居民医保参保而言，上级提出的要求是以常住人口作为参保底数，但在基层，常住人口是统计部门通过抽样调查估算的数据，没有与常住人口一一对应。这对其他“不具名”或“匿名”的公共服务供给和公共管理而言问题不大，但对医保参保而言，没有具体的名单对应，就无法确定谁是“应参保人”，也就难以实现“全参保”。一些地区给下级下达的参保任务只有总数，没有对应的“应参保人”底数，且常住人口的流动性较大，以上年常住人口下达的参保任务也与当年的人口数不一定对得上。
其次，当前居民参保遇到的问题也与我国居民医保缴费的制度设计有关。我国居民医保采用的是定额缴费制，这一做法看似“公平”，但与社会保险的公平并不一致。在社会保险的缴费设计中，一个重要原则是纵向公平，即收入高者多缴费、收入低者少缴费，从而实现收入再分配功能。定额缴费制下，同等的缴费额度对不同收入群体而言，其实际费率不同，且收入越低的群体其实际费率越高。2022年居民医保年度个人缴费在350元，根据国家统计局的数据，占当年农村居民低收入组、中间偏下收入组、中间收入组、中间偏上收入组、高收入组的人均可支配收入的比例分别为6.97%、2.93%、2.01%、1.42%、0.76%。低收入组高达6.97%的费率已接近一些地区职工医保费率，而高收入组的实际费率还不到1%。
三方面入手提升居民医保参保质量
逆向选择、常住人口参保底数不准以及定额缴费的不公平感是影响基层动员参保的三个主要障碍。解决这三个障碍是当前提升居民医保参保质量的主要挑战。
首先是要解决自愿参保条件下的参保激励问题。在维持自愿参保的原则下，如何解决逆向选择，也有一些经验可以借鉴，即建立参保的激励和约束机制。比如，连续参保满足一定年限的参保人，其医保待遇可以适当调整，降低起付线、提高报销比例，或者提高门诊报销的限额等。而对于中断参保、规避参保者，要设计相应的等待期，以防止中断参保者在患病时临时参保的机会主义行为。激励参保的措施在商业保险中应用较多。实际上，我国职工医保满足一定缴费年限后退休后可不再缴费，就是一种激励长期连续参保的措施。
与激励参保的措施相联系，则是从筹资制度上逐渐提升居民医保的公平性，从定额筹资的制度逐步过渡到基准费率制度，有效降低低收入群体的缴费负担。建立基准费率制是中央已经确定下来的政策，在《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中已有明确表述。
此外，很重要的一点，也是当前可以做到的一点是充分利用全国统一的医保信息平台，在全国范围内排查、清理应参保人、未参保人及其户籍地、常住地、参保地等信息，形成可用的参保人底数清单，并根据户籍地、常住地、参保地等合理分配参保信息至统筹区，为提升参保质量奠定基础。（ZGYB-2023.03）
原标题：提升居民参保质量 夯实医保制度基础
作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 张雯卿
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