前言
2024年4月26日-27日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024 CSCO指南会在济南召开。在肾癌专场，北京大学肿瘤医院盛锡楠教授分享了2024 CSCO肾癌内科部分更新要点与解读，医脉通整理如下。
CSCO肾癌诊疗指南继往开来
首先，盛锡楠教授为我们介绍了CSCO肾癌诊疗指南的发展历程。自2013版肾癌指南发布以来，CSCO肾癌专家委员会在之后陆续推出了2015版、2017版、2019版、2020版、2021版、2022版、2023版，这8版指南有力推动了国内肾癌规范化诊疗。在过去一年间，国内外肾癌治疗领域发生了许多重大进展，特别是内科治疗领域涌现出一些影响临床实践的研究进展。基于此，CSCO肾癌专家委员会经讨论和修订预计在2024年9月发布更新后的2024版CSCO肾癌诊疗指南。
肾癌内科治疗现状
目前，免疫联合靶向治疗逐渐成为晚期肾癌一线治疗的重要手段，特别是肾透明细胞癌方面的药物治疗方案选择余地越来越多，如何进行分层筛选，合理使用药物已经成为临床关注的重点和要点。在一线治疗快速发展及变化的同时，晚期肾癌的后线治疗尚缺乏高级别的证据推荐。晚期肾癌后线治疗的选择愈加多样化，多学科诊疗手段联合及全程管理的理念帮助患者的中位生存时间不断延长，伴随着晚期患者治疗的长程化趋势，除药物治疗以外，局部治疗方式在肾癌晚期治疗中的应用也越来越多。此外，辅助治疗在获得突破并改变临床实践的同时，也需有的放矢。盛教授介绍道，以上内容均将在今年的指南更新中得到体现，进一步指导和推动晚期肾癌临床治疗的规范化、精细化和合理化。
晚期肾癌一线治疗更新重点：靶免联合方案
基于RENOTORCH研究的阳性结果，我国晚期肾癌正式进入靶免联合治疗时代，2024年4月7日，国家药品监督管理局批准特瑞普利单抗用于晚期肾癌治疗适应症，因此2024版CSCO肾癌诊疗指南将“阿昔替尼+特瑞普利单抗”在中高危转移性或不可切除性透明细胞肾细胞癌一线治疗中的推荐等级从II级提升为I级推荐（1A类证据）。
RENOTORCH研究是一项III期、随机、开放标签、阳性对照的多中心临床研究，主要评估特瑞普利单抗（240 mg，IV，Q3W）联合阿昔替尼（5 mg，Bid）vs舒尼替尼（50 mg，Qd）治疗中高危晚期肾癌患者的疗效和安全性。主要研究终点为独立评审委员会（IRC）评估的无进展生存期（PFS），次要研究终点包括研究者评估的PFS、IRC或研究者评估的客观缓解率（ORR）、缓解持续时间（DoR）、疾病控制率（DCR）、总生存期（OS）、1年和2年的OS率以及安全性等。研究结果显示，特瑞普利单抗联合阿昔替尼组中位PFS达到18.0个月，显著高于舒尼替尼组的9.8个月，降低疾病进展或死亡风险35%（HR 0.65，95%CI 0.49-0.86），ORR结果同样显示靶免联合治疗组更优（56.7% vs 30.8%）。同时，生存分析结果显示，靶免联合治疗组具有更好的OS获益趋势（HR 0.61，95%CI 0.40-0.92）。
此外，对于低危晚期肾癌一线治疗选择，盛教授强调，靶向治疗仍是主要治疗选择，临床医生需要结合患者的生物学特征、转移部位、生长速率、肿瘤负荷以及标记物的表达情况进行具体分析，进行倾向性筛选，特殊转移部位应参考中高危人群治疗，而生物学行为良好的患者可选用局灶治疗及微创手术。
晚期肾癌的二线治疗更新要点：靶向仍然是重要选择
免疫治疗后继续免疫联合治疗不再作为后线首选，在2023年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会中，一项III期CONTACT-03试验的研究结果表明，在晚期肾癌免疫治疗失败后的人群中，二线继续使用免疫联合治疗的疗效似乎并不占优。CONTACT-03试验探索了PD-L1抑制剂阿替利珠单抗联合卡博替尼与卡博替尼单药相比治疗既往免疫治疗后进展的转移性肾细胞癌（mRCC）患者的疗效和安全性，结果显示，卡博替尼联合阿替利珠单抗组未观察到显著的PFS或OS获益，在亚组分析结果中也并未确定可能从中受益的患者人群。
靶向药物仍然是晚期肾癌二三线治疗的重要选择，并且缺氧诱导因子（HIF）抑制剂在其中展示出越来越多的潜力。2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会议披露的一项开放标签、随机III期LITESPARK-005研究的积极结果使得HIF-2α抑制剂Belzutifan（MK-6482）成为了晚期肾癌后线治疗的新选择。该研究表明，在经PD-1/PD-L1抑制剂和血管内皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂（VEGF-TKI）后进展的不可切除、局部晚期或转移性透明细胞肾细胞癌（ccRCC）患者中，与依维莫司相比，MK-6482组的PFS改善具有统计学意义（HR 0.75，95%CI 0.63-0.90），并具有OS获益趋势。MK-6482已于去年底获美国食品药品监督管理局（FDA）批准，并预计于今年年底或明年在我国上市。盛教授介绍道，尽管HIF抑制剂在药物可及性方面上还存在问题，但目前国内也在开展和进行这类药物相关的临床试验，新版CSCO肾癌指南将推荐患者积极参与其中，此外，免疫治疗后续治疗是未来主要的研究方向。
高危肾癌的辅助治疗更新要点：人群筛选及免疫治疗
随着接受手术时患者的疾病分期越来越早，仅有少部分患者需要在术后接受辅助治疗。数十年来靶向辅助治疗的临床研究未获得突破，而免疫辅助治疗在特定的患者人群中获得了成功，成为高危肾癌辅助治疗的希望。2024年ASCO-GU会议中，KEYNOTE-564研究生存分析的更新数据显示，经过中位约57个月的随访，对于术后复发风险增加的ccRCC患者，与安慰剂相比，帕博利珠单抗辅助治疗显示出具有统计学意义和临床意义的OS率改善。KEYNOTE-564研究是目前肾癌辅助领域唯一获得OS阳性结果的临床研究，2022版肾癌CSCO指南已推荐该方案用于肾透明细胞癌术后辅助内科治疗（II级推荐）。新版CSCO肾癌指南将会对肾癌辅助内科治疗的人群筛选、治疗选择和不良反应监测方面的内容进一步细化。
编辑：Gardenia
审校：Gardenia
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