腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病。
西北大学附属医院·西安市第三医院脊柱外科江伟团队日前接诊一例极其罕见腰椎间盘突出类型——硬膜内腰椎间盘突出症。
病例回顾
患者
- 男性，52岁
主诉
- 腰腿疼痛
- 马尾神经综合征
- 腰腿剧烈疼痛影响正常生活
- 小便功能障碍，尿潴留
- 无法自主排尿，需借助尿管
- 大便时肛门无力，肛门无知觉
影像
- 腰4-5椎间盘突出症
- 腰4-5椎管狭窄
- 腰4-5马尾神经冗余
- 突出的髓核疝入硬膜内
诊断
- 腰4-5椎间盘突出症
- 马尾综合征
- 腰4-5硬膜内椎间盘突出症（Intradural disc herniation，IDH）？
治疗
- 显微镜下腰4-5髓核摘除
- 显微镜下腰4-5硬膜下探查
- 显微镜下腰4-5固定融合
术后
- 腰腿痛症状缓解
- 大小便功能改善
影像
报告
硬膜内腰椎间盘突出症
人体中，腰椎间盘周围存在椎体、神经根、关节突、棘突横突和硬脊膜等组织。
腰椎间盘突出一般会压迫硬脊膜、神经根，但很少会侵入硬膜内。
硬膜内腰椎间盘突出症则是髓核突破其后方的后纵韧带和腹侧硬膜囊，侵入硬膜内压迫马尾神经，是非常罕见的腰椎间盘突出症类型。
红色为侵入椎管内的髓核组织
硬膜内腰椎间盘突出症有多罕见呢？两个数据：
- 约占椎间盘突出病例的0.26%~0.3%
- 目前国内外的正式报道仅有百余例
硬膜内腰椎间盘突出症患者同普通腰椎间盘突出症患者一样，可能表现出现根性症状和马尾综合征等症状。但有研究指出，硬膜内腰椎间盘突出症马尾神经综合征发生率是腰椎间盘突出症的30-60倍。
腰椎间盘突出症的诊断中，影像资料是必不可少的，但即便被认为增强核磁是影像诊断“金标准”的增强核磁，也很难准确诊断硬膜内腰椎间盘突出症。
硬膜内腰椎间盘突出症通常需要手术医生结合术中的情况，如术中硬膜囊张力很高、硬膜与周围组织粘连十分紧密时，应该仔细探查。必要时，需切开硬膜进行探查。
本例患者术前结合影像资料平扫+增强，怀疑硬膜下髓核，在显微镜下摘除突出的髓核后，用神经剥离子探触硬膜外的时候感觉硬脊膜“硬邦邦、鼓鼓”的感觉，切开硬脊膜，发现硬膜下马尾神经丛内三个游离髓核块。
马尾神经综合征是腰椎间盘突出症的绝对手术指征，硬膜内腰椎间盘突出症患者马尾神经综合征发生率较高。因此，尽早外科手术干预是硬膜内腰椎间盘突出症目前的主流处理理念。
硬膜内腰椎间盘突出症患者术后马尾神经预后情况与病程长短密切相关。因此，早期手术不仅能缓解患者症状、避免神经压迫加重，对预后也有重要意义！
后路椎板切除术+硬脊膜切开探查+硬膜内髓核组织摘除是目前硬膜内腰椎间盘突出症手术的主要方法。西安市第三医院脊柱外科在硬膜内腰椎间盘突出症手术中使用高倍手术显微镜增加手术视野，能够清晰分辨术区各组织，完成神经减压、硬膜切开、硬膜修补等，减少手术风险。
硬膜修补在IDH手术中必不可少
本例手术中，因患者已有马尾综合征，椎弓根螺钉固定融合手术可以带来一个非常好的马尾神经修复的稳定环境！
参考文献
[1]Rodrigo, V., Claramonte, M., Martín, M. et al. Intradural disc herniation: how I do it. Acta Neurochir 160, 945–947 (2018).
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[4]Ge CY, Hao DJ, et al.Intradural Lumbar Disc Herniation: A Case Report and Literature Review. Clin Interv Aging. 2019;14:2295-2299
来源：西安市第三医院