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痛风急性期的处理，收藏这一篇就够了~
撰文：陈泉峰
现代人主打的就是一个享受当下，什么炸鸡、啤酒、烧烤统统来者不拒。在各种节日期间，亲朋相会，觥筹交错间把酒言欢。吃是主旋律，喝是必修课，朋友圈天天都是美食，摄入的高嘌呤饮食比平时多了不少。但与此同时，暴食过后的痛风急性发作也进入了高发阶段。
但痛风诊疗，多数基层非专科医生并不是很熟练和规范。本文结合国内外指南，对“痛风急性发作如何正确处理？”“有哪些细节问题需要注意？”两大问题进行总结归纳，以飨读者。
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尿酸代谢途径和痛风的定义
尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，约80%的嘌呤核苷酸由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，由肾脏和肠道及皮肤汗腺等排出。正常情况下人体肾脏能够排出尿酸，从而维持尿酸在血液中的正常浓度水平，如果体内尿酸产生过多来不及排泄或者尿酸排泄机制退化就会导致高尿酸血症。
2020年1月，中华医学会内分泌学分会正式发布了《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》，指南定义高尿酸血症的诊断标准为：无论男女非同日2次测定空腹血清尿酸水平，当血清尿酸水平均>420μmol/L（约7mg/dl）时即为高尿酸血症。
高尿酸血症最大的危害就是痛风，痛风指高尿酸血症患者在关节、软组织、肾脏等部位出现尿酸盐结晶沉积，从而导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和尿路结石等一系列临床综合征，属于代谢性风湿病的范畴。也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。
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痛风临床表现
临床上，痛风的自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
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急性发作期
典型的急性发作常发生于夜间，疼痛进行性加剧，12h左右达到高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。
首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节等也可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。
部分严重的患者，发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动等。
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发作间歇期
急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1~2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。
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慢性痛风石病变期
皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。
皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。
慢性痛风石关节炎表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。
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痛风急性发作期如何处理？
痛风急性期患者的主要痛苦是难以忍受的疼痛，处理原则当快速止痛、控制关节炎症，并强调早期用药，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。
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一般处理
痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢；
冷敷可以减缓肿痛关节局部组织胺的释放，减轻组织对疼痛的敏感性，也使局部血管收缩、血流减少，减轻肿痛关节微循环及周围组织的渗出和肿胀，达到消肿止痛的目的；
可外用扶他林软膏或吲哚美辛凝胶，有助于减轻局部疼痛。
注意：痛风发作时的关节红肿热痛是炎症介质释放、毛细血管扩张造成的，热敷后会使得局部毛细血管进一步扩张，加重病情，切记不可进行按摩和热敷。
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抗炎止痛药的应用
一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。
①非甾体抗炎药：
主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂如布洛芬、双氯芬酸钠、美洛昔康等和特异性COX-2抑制剂如塞来昔布、依托考昔等。
使用时机：各种非甾体消炎药均可有效缓解急性痛风症状，《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》建议痛风急性发作时，推荐尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型。
用法：在发作的前2天，可使用最大剂量，等症状缓解后减至常规剂量，疗程4~10天。
注意：本类药物有引起消化道溃疡、出血、穿孔等及出现肾损害的风险，使用过程中注意监测肾功能，估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m2且未行透析者不宜使用。
必要时可使用质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑等）预防。特异性COX-2抑制剂虽然胃肠道不良反应小但可能增加心血管事件发生风险，高风险人群应用须谨慎。
②秋水仙碱：
用法：对非甾体抗炎药有禁忌的患者，建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg/次，1~3次/d。
使用时机：最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h效果明显下降。
特殊人群用药：当eGFR为30~60ml/min/1.73m2时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR为15~30ml/min/1.73m2时，秋水仙碱最大剂量每两天0.5mg；eGFR<15ml/min/1.73m2者或透析患者禁用。
注意：该药可能出现胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。
③糖皮质激素：
使用时机：主要用于急性痛风发作伴全身症状时，秋水仙碱和非甾体抗炎药无效时，或使用禁忌及肾功能不全者。
用法：对于急性痛风发作的患者，短期单用糖皮质激素（30mg/d，3d）可起到与非甾体消炎药同样有效的镇痛作用，且安全性良好。一般推荐泼尼松0.5mg/kg/d，连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长期使用。
若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。
注意：本类药物应用时注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道出血、骨质疏松等不良反应。
04
关于痛风急性发作期是否需要降尿酸治疗
血尿酸波动，突然升高和突然下降都会促使尿酸在关节形成结晶而诱发痛风发作，因此指南不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物。而且痛风是超饱和的尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，但这并不是感染性炎症，所以抗生素治疗无效。
那正确的做法又是什么呢？
参考文献：
[1]中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组 [J] .中华内科杂志, 2017,56(03): 235-248
[3] 中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13.
[4]黄叶飞,杨克虎,陈澍洪,等.高尿酸血症/痛风患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(07):519-527.
[5] 冯文文, 崔岱, 杨涛.《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)》要点解读 [J]. 临床内科杂志, 2020, 37(7):528-531.
[6] 贺雅萌, 王镁. 国内外最新痛风诊疗指南的解读和比较 [J]. 风湿病与关节炎, 2022, 11(8):53-57,62.
责任编辑：冯梓莹
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