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读懂肾病综合征背后的故事
撰文丨天津大学泰达医院 李青
52岁的老沈，3周前开始无缘无故的腿肿，开始比较轻，没在意，后来越来越严重，两腿一按一个深坑，尿越来越少，尿出的尿就像啤酒，泡沫很多，久久不散，而且浑身无力，两腿发沉，走路都费劲，感觉病情严重了，于是来医院就诊。
简单完善了一些检查，其中尿常规发现尿蛋白3+，肾功能未见明显异常，但有低蛋白血症，血浆白蛋白28g/L，于是听从医生建议入院治疗。
图1 患者门诊肝功能、肾功能报告 图源作者
图2 患者门诊尿常规报告 图源作者
对于老沈这种水肿、蛋白尿患者，为明确病情，需要进行哪些检查呢？后续将如何治疗呢？让我们通过这个病例，解读清楚水肿+蛋白尿背后的故事。
患者入院后，主管医生留取24小时尿液做尿蛋白定量检查，果然有问题，发现24小时尿蛋白定量为11.2g/d。
图3 患者24小时尿蛋白检查结果 图源作者
一、出现水肿和蛋白尿要就是肾病综合征吗？
从老沈目前的检查报告看来，医生的脑子里蹦出的第一个疾病就是肾病综合征。但口说无凭，还需要进一步完善相关辅助检查。
众所周知，肾脏是个滤过器官，每天滤过净化全身的血液，排出毒物和废物。
完整的肾小球滤过膜只允许水、电解质、代谢废物（肌酐、尿素氮、尿酸）等小分子物质滤出，而血液中的细胞和大分子物质（蛋白质、脂肪等）是不会被滤出的，所以尿中没有蛋白质。
正常情况下，尿蛋白（-），尿蛋白定量＜0.15g/d。
当各种原因导致肾脏受损后，肾小球滤过膜的正常结构遭到破坏，滤过孔增大，血液中的红细胞以及蛋白质等漏到尿中，形成血尿、蛋白尿，尿常规检查尿蛋白阳性，尿蛋白定量超过0.15g/d。
如果肾脏受损严重，滤过孔径越来越大，尿蛋白就会越来越多，当尿蛋白定量≥3.5g/d，就被定义为大量蛋白尿。
血液中蛋白质被大量漏出，尽管肝脏加紧“制造”蛋白质，但仍赶不上丢失的速度，血浆蛋白越来越少，当血浆白蛋白≤30g/L，就被定义为低蛋白血症。
血浆蛋白减少，血液胶体渗透压下降，血液中的水就漏出血管。漏到皮下叫皮下水肿，漏到胸腔叫胸水，漏到腹腔叫腹水。
一般来说，血浆白蛋白低于30g/L时就开始出现水肿，蛋白越低，水肿越严重。低蛋白水肿的特点是位置低的部位最严重，比如说脚踝和下肢，卧床的人背部、臀部也会出现水肿。
脂蛋白和白蛋白1:1在肝脏制造，白蛋白分子量小而脂蛋白分子量大，所以肾小球滤过膜受损后白蛋白丢失的更严重，脂蛋白丢失的相对较少，最后造成脂蛋白蓄积，形成高脂血症。因为白蛋白不断丢失刺激脂蛋白不断蓄积，所以血脂异常增高。
大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/d）、低蛋白血症（白蛋白≤30g/L）、高脂血症和水肿，合称为肾病综合征。其实，临床上具备前两条就可以诊断。
二、肾病综合征的三大并发症及治疗
1
感染
感染是肾病综合征第一大并发症。
当肾小球滤过膜受损后，不仅仅是白蛋白丢失，血液中的球蛋白，以及各种酶、各种激素、各种细胞因子等也一并丢失，其实，这些酶和激素等，也都是蛋白质。
免疫球蛋白，也就是抗体，是人体的防御力量，如果丢失会导致抵抗能力下降。而肾病综合征可能需要激素或者联合免疫抑制剂治疗，免疫功能受到抑制，容易发生各种感染，比如呼吸道感染、尿道感染、肠道感染等。
发现肾病综合征后应时刻关注有没有感染的发生，比如监测体温，做血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查，必要时胸CT等检查。
图4 患者血常规报告 图源作者
关于感染，肾病综合征要掌握两个“绝不”的原则：绝不能提前使用抗菌素预防感染；发现感染后使用抗菌素绝不能手软。
2
血栓、栓塞性疾病
正常情况下，凝血和抗凝处于动态平衡中。抗凝因子分子量小，肾小球滤过膜受损后最先丢失，而随着病情加重，抗凝因子丢失的也更严重，凝血因子分子量大，丢失的较少，凝血就居于优势地位。
图5 患者凝血常规 图源作者
此外，严重的高脂血症，血液粘稠，凝血风险也会增加。所以，严重的肾病综合征，血液处于高凝状态，特别容易发生血栓、栓塞性疾病，常见的是肾静脉血栓、下肢静脉血栓、肺栓塞等。
所以肾病综合征一定要关注凝血指标，同时还有做下肢和肾静脉彩超等检查。
图6 患者下肢静脉彩超 图源作者
肾病综合征，常规需要抗血小板治疗。如果血浆白蛋白≤20g/L，还要进行抗凝治疗。
3
急性肾衰竭
大量蛋白尿，尿蛋白堵塞肾小管导致肾小管坏死，同时，大量的水分从血管漏出导致循环血容量下降，肾脏灌注不足，两种情况纠缠到一起特别容易发生急性肾衰竭，表现少尿甚至无尿。严重者还继发心衰。此时需要完善 尿常规，看有没有管型；做心衰指标BNP或者NT-proBNP检查。
三、抽丝剥茧，完善了这些特色检查
为了查 找老沈肾病综合征的病因，主管医生又完善了一些特殊检查。
图7 患者自身抗体及抗肾小球基底膜抗体检测结果 图源作者
图8 患者免疫球蛋白检查 图源作者
图9 患者蛋白电泳结果 图源作者
图10 患者 抗磷脂酶A2受体抗体结果 图源作者
注：滑动即可查看完整报告
1.自身抗体数目繁多，临床常见的主要有以下几个（表1）。
表1 常见自身抗体及临床意义
2.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）及临床意义详见表2。
表2 ANCA相关抗体及临床意义
3.免疫球蛋白。常见免疫球蛋白及临床意义详见表3。
表3 常见免疫球蛋白及临床意义
4.蛋白电泳。
主要包括血、尿蛋白电泳和血、尿免疫固定电泳。
血、尿蛋白电泳：用电泳方法来测定血清中各类蛋白占总蛋白的百分比。一般按照顺序把血清蛋白粗略分为白蛋白，α1、α2、β及γ球蛋白。在肝、肾疾病和多发性骨髓瘤的诊断中有重要作用。
血、尿免疫固定电泳：免疫固定电泳是指对样本中的各种蛋白成分进行分离，用于区分蛋白的类型。可检测IgG、IgM、IgA等及κ轻链、λ轻链。常用于单克隆免疫球蛋白增殖病、本周氏蛋白和游离轻链病、重链病、多组分单克隆免疫球蛋白病的辅助诊断。
5.抗磷脂酶A2受体抗体
抗磷脂酶A2受体抗体是肾小球足细胞膜上的一种糖蛋白，原发性膜性肾病的特异性标志物，对原发性膜性肾病的诊断价值甚至可以取代肾脏病理，阴性不能排除原发性膜性肾病，但阳性基本上肯定是原发性膜性肾病。
此外，其含量的变化也可以作为病情轻重和疗效判定的主要标准。
6.病理组织学检查
如果通过病史及理化检查无法确定肾病综合征的病因，还要进行肾穿刺活检，肾脏病理组织学检查，这是肾病诊断的“金标准”。
四、肾病综合症常见的病因
肾病综合征不是一个疾病，而是许多肾脏病的共同表现。无论什么原因，只要引起大量蛋白尿和低蛋白血症都被称为肾病综合征。
不同的病因，治疗是不一样的，结局也不相同，所以，发现肾病综合征，一定要查找病因。
五、病因就是它！
从以上看，老沈的水肿考虑肾病综合征，没有发现感染，但血液处于高凝状态，做了相应处理；没有糖尿病史和糖尿病证据，各项免疫指标阴性，排除了系统性红斑狼疮、ANCA、骨髓瘤等疾病；癌胚抗原阳性，但未发现肿瘤等其他证据，暂时不考虑肿瘤，密切观察相关指标的变化。
抗磷脂酶A2受体抗体阳性，确诊为原发性膜性肾病，根据指南，给予激素联合免疫抑制剂治疗，同时给沙坦类降压药和列净类药物联合治疗。
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本文来源：医学界肾病频道
责任编辑：舒豪
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