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一波三折的“呕血”患儿
撰文| 李巍
前阵时间，接诊了一位让人心惊动魄的新生儿：本来只是少量呕血，其他检查无异常，我们以为可能是分娩时咽下了母体的血，结果没想到病情急转直下……
病例回顾：因“呕吐鲜血1次”入院
患儿男，1天，因“呕吐鲜血1次”入院。
患儿以“呕吐鲜血一次”入院，出生第二天出现呕吐鲜血症状，非喷射性呕吐，呕吐物为鲜红色血液，1-2ml/次，哭声稍弱，无发热、惊厥、抽搐，无烦躁、呻吟等不适。由120从外院转入，以“消化道出血？”收治入科。患儿自出生以来，一般情况可，吃奶差，吮吸欠佳，小便量少，大便墨绿色糊状。家属自述生后无特殊情况。
个人史：G3P3，39+6w，3100G，顺产于外院，apgar评分8-9-9。鼻梁部有少量青紫，家属自述患儿出生后塌鼻梁，为了显漂亮，父亲、奶奶曾捏鼻梁。
母孕史：单胎，宫内窘迫：无，羊水量正常，脐带无绕颈、胎盘无异常。
喂养史：开奶时间：生后第1天，方式人工，喂奶量少，间隔2小时。母孕期体健，无妊娠高血压综合征及胎盘前置。
查体：T 37.0℃、P 140次／分、R 30次/分、BP 86/45mmHg；神志清，精神可，反应可，皮肤红润，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双肺呼吸音正常，未闻及明显干湿性啰音。腹软，肠鸣音正常，肝肋缘下1CM，脐带未脱落，脐轮不红。原始反射引出不完全，肌张力可。
入院后检查：
血常规：WBC 19.05×109/L、 RBC 5.58×1012/L、Hb 189g/L、PLT 265×109/L、CRP 1.80mg/L；
凝血六项：凝血酶原时间20.4s，PT国际标准化比值1.84↑，活化部分凝血酶原时间49.6s↑，凝血酶时间19.0s，纤维蛋白原1.7g/L↓，血浆D-二聚体测定1.58mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物8.90mg/L↑。
图1：入院时行腹片检查，未见明显异常
诊疗思路
生后1天内呕吐新鲜血或鼻饲管内有鲜血或便血，常继发于娩出过程中咽下母血，呕吐物抗碱试验可证实为母亲的Hb。患儿呕吐血量较少，余未见明显异常，考虑可能为出生时咽下母血，继续观察。给予维生素K1预防出血，青霉素预防感染，补液等营养对症支持治疗。
病情突变：患儿呕吐大量鲜血
图2：患儿突发呕血、量大
入院当天，约15:00，患儿突然呕吐大量鲜血，颜色鲜红，伴有血块，约30ml。予吸痰、侧卧位等措施防止误吸。
我的脑子里迅速闪过几种可能性：肺出血？消化道出血？
但患儿双肺呼吸音正常，三凹征阴性，未闻及明显干湿性啰音，腹软，肠鸣音正常，肝肋缘下1CM，BP：85/48mmhg。状态明显不符合肺出血、消化道出血，暂时排除。
排除以上，还有哪些可能性？
我迅速回忆了一下，问诊时的细节，想起患儿家属说曾挤压过患儿鼻梁部位，且患儿无明显消化道出血表现，难道鼻出血？你别说，还真有这个可能性。
于是嘱护送患儿行鼻骨侧位片检查，但鼻部未见明显异常；我再下医嘱护送患儿至耳鼻喉科，行鼻内镜检查，果然鼻内镜示：左侧鼻腔嗅裂出血。
图3：鼻内镜示：左侧鼻腔嗅裂出血
找到呕血原因后，我们马上请了耳鼻喉科会诊。
耳鼻喉科医生给出如下建议：
成人出现此类疾病，可行电凝止血，鼻孔填塞等治疗，但新生儿鼻黏娇嫩，电凝止血可能造成鼻黏膜的进一步损伤，加重出血，故不建议行电凝止血。但需注意，新生儿不会使用口腔呼吸，鼻孔填塞可能造成窒息。
鼻内镜上看，此时出血已经停止，最终耳鼻喉科建议先由儿科进行治疗，必要时再次复查鼻内镜。返回病区后，予维生素K1、止血敏静注。下午未再出血，20:00复查鼻内镜，鼻内镜下未再有鼻出血。
看到这，您可能以为这个病例就到这了，但就在我们庆幸鼻内镜下未再有出血后，患儿出现了大量便血……
病情再次突变：患儿大量便血
图4：大量便血
约21:40，患儿出现大量血便，我心惊胆颤的同时，脑子已经开始自动排查出血的原因了：考虑鼻嗅裂区出血咽下？消化道出血？
急测血压76/35mmHg，CRT>=3S，同时发现患儿留置针部位、皮肤出现出血点，考虑可能患儿出血量大，凝血因子消耗导致凝血机制障碍，立即予生理盐水10ml/kg扩容，扩容后血压85/46mmHg，患儿其他生命体征稳定，定期监测血压、CRT等，同时急查DIC、血常规、电解质等了解情况。
不久，检查结果回报：
图5：大便常规
入院后红细胞、血红蛋白、血小板情况：
检查和配血，只能二选一！
患儿出现大量血便后，抽血急查DIC、血常规、电解质等了解情况，同时向血库申请输注红细胞、新鲜冰冻血浆或者冷沉淀。
但新生儿情况特殊，患儿入院时曾抽血行相关检查，现又两次大出血，抽血不易，护士经多次努力，只抽出两管血；若行血常规、DIC等相关检查，就不能保证血库血常规、血型、传染病等配血需要，检查和配血，只能二选一！
经与家属沟通，家属同意暂不做检查，先行配血，但此时血库传来消息，血库用血紧张，暂时没有冷沉淀，另外除非血红蛋白低于70g/L，也不发红细胞，只有先予新鲜冰冻血浆20ml/kg输注。
幸运的是，输注新鲜冰冻血浆后，患儿出血症状逐渐好转，第二天再次输注新鲜冰冻血浆20ml/kg。
但由于血库用血紧张，仍无法取得红细胞，予蔗糖铁每日输注，5天后出院，嘱其出院后口服铁剂，并定期复查。
病例思考：不要随便捏新生儿鼻梁！
根据文献查询，鼻嗅裂区是难治性鼻出血常见出血部位之一，多为阵发性动脉出血，具有位置隐蔽、出血量大、出血凶猛的特点，如伴有鼻中隔偏曲、中鼻甲气化等鼻腔解剖结构异常，则会导致出血部位难以窥及，压迫止血困难，反复出血极易引发患者出血和失血性休克，本例中新生儿鼻嗅裂区损伤即大量出血。
新生儿较少出现鼻出血，以新生儿鼻出血、新生儿鼻嗅裂区出血为条件在万方医学网检索，系统没有检索到相关记录。但新生儿鼻骨脆弱，遇到损伤容易大量出血，而且耳鼻喉科治疗较成人困难，预防新生儿外部损伤最好的办法就是，儿科联合产科，提前向家长宣传，不要做捏新生儿鼻梁、挤乳房、扎马牙及其他危险行为，避免意外伤害。
新生儿鼻骨发育较薄弱，出现损伤的情况下，DR、CT等影像显影较差，单纯影像学检查易误诊。若怀疑鼻部损伤，应及时邀请多学科会诊，积极寻求专科治疗，行鼻内镜等专科检查明确损伤部位，指导后续治疗。
参考文献：
[1]、李彦利, 刘雪冰,马伟. 嗅裂区鼻出血53例临床诊疗分析 [J]. 中国现代医药杂志,2017,19(02):63-64.
[2]、徐婷,王行炜,谢冬华. 难治性鼻出血部分原因分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16(02):128-130.
[3]、邵肖梅,叶鸿瑁,等.实用新生儿学[M].人民卫生出版社.599-602.
责任编辑：向宇
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