河南省郑州市医保中心自成立以来，牢固树立以人民为中心的发展思想，全面贯彻落实党中央和省、市关于深化医疗保障制度改革、加强经办体系建设的重大决策部署，以增强均衡性、可及性为出发点和落脚点，坚持“四级覆盖”“三位一体”“五化协同”发展目标，精心部署、精准施策、精细落实，全面织密新时代民生保障网，以为民造福的生动实践，助推医保经办事业高质量发展不断取得新成效。
一、落实主责主业，科学编织“四级覆盖”民生保障网络
随着医保信息化建设高速发展，“互联网+医保经办”正在逐步取代传统经办模式，成为医保服务的主体和主流。但从长远看，线下服务在一定时期内，仍然是医保部门经办实操的主阵地、处置疑难的主渠道、宣传政策的主平台，也是践行群众路线、密切联系群众的桥梁纽带，具有不可或缺的重要作用。正是基于这一理念，郑州市医保中心抓紧抓实主责主业，积极构建全市统一的医保经办管理体系，大力推进服务下沉，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。一是抓基本，巩固经办“主阵地”。紧紧抓住四级经办体系建设的主轴主线，在全面加强市、县两级医保办事大厅建设的基础上，充分发挥各级政府职能作用，推动医保服务进乡镇、进村社。截至2022年底，郑州市域内所有乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站全部完成医保业务承接、人员配备、窗口开设等工作，实现全量业务全部下沉。二是抓外延，构建医保“服务圈”。以打造“10分钟医保便民服务圈”为主题，推动医保服务不断向定点医疗机构、银行网点延伸。2021年以来，郑州市医保中心先后与63家定点医疗机构、9家银行合作建设“郑州医保服务站”，将医保服务延伸到群众的家门口、生活圈。三是抓创新，开辟便民“新通道”。以加强大学生医疗保障工作为重点，积极推动“医保服务进校园”，在10所驻郑大中专院校开设“郑州医保服务站”，让广大学生和教职员工不出校门即可查信息、问政策、办业务、享待遇。经过近三年的努力，郑州市医保中心以市本级和16个区县（市）医保办事大厅为核心，以204个乡镇（街道）、2665个村（社区）便民服务网点为支撑，以63家定点医疗机构、116个银行网点、10所大中专院校的“郑州医保服务站”为外延，全面建成覆盖城乡的“1+16+N”民生保障网络，医保服务均衡性、可及性显著增强。
二、推动融合发展，积极构建“三位一体”经办服务体系
积极探索构建医保经办“三位一体”新模式，推动线下服务、线上服务、热线服务紧密融合、协调发展。一是建好“三个大厅”，实现深度融合。一体推进实体办事大厅、网上办事大厅、热线话务大厅建设，先后完成市、县两级17个政务服务中心医保专区开设工作，实现所有办事大厅功能区划、窗口设置、管理方式、运行模式全面统一；完成河南省医保网上服务平台部署应用工作，实现所有医保业务全部在线可办；完成郑州市12393医保热线话务大厅建设，实现热线服务“7×24”全时在线，日均服务量超过3100人次，接通率始终保持在98%以上。通过资源整合、优化配置，郑州医保“三个大厅”衔接更加紧密，全方位满足各类群体差异化需求，充分彰显医保服务的速度和温度。二是做实“三个通办”，实现均衡可及。坚持“一网通办、一窗通办、全市通办”服务理念，在全市各级医保办事大厅、基层站点实行“综合柜员制”服务模式，推动所有医保窗口不分险种、不分事项“一窗受理”“一站办结”，并综合运用预约办理、帮办代办、一对一专办等多种服务方式，为群众“就近办”“马上办”提供最大便利。三是贯通“三级平台”，实现智能高效。以“郑州市医疗保障中心”微信公众号为载体，“一端聚合”国家、省、市医保部门和政务部门各类服务平台，“一号融合”门诊慢特病“全程网办”、定点事务“一网通办”、医保服务“电子地图”等郑州医保特色创新项目，着力打造智能高效“医保掌端”，让群众动动手指即可办理所有业务，有效弥合“最后一厘米”缝隙。
三、坚持守正创新，全面开创“五化协同”医保治理格局
坚持制度打底、标准引领、科技加持，协同推进创新发展，持续为郑州医保经办体系建设增添内容、丰富内涵。一是加强规范化建设。严格遵循《医疗保障大厅设置与服务规范》行业标准，高质量推进市、县、乡、村四级经办大厅（网点、窗口）规范化建设，打造一批具有示范引领作用的标准化示范窗口，创建国家级示范点3个、省级示范点5个。二是推动标准化经办。紧紧围绕待遇清单、信息平台和经办规程，建立涵盖5个标准子体系、133项业务标准、97项对外服务事项标准化清单、53个规范化业务表单的郑州市医保业务经办标准体系，实现对医保经办管理服务全过程、全领域标准化全覆盖；深入开展“学标、用标、施标、达标”专项行动，推动“一切工作有标准、按照标准做工作”；积极创建省级医保经办标准，让“郑州标准”被更高层级认可、更多地区引用，不断增强郑州医保经办工作的影响力、竞争力。三是创新网格化管理。探索建立医保经办“网格化”管理和“直通车”服务机制，将全市16个区县（市）、3497家定点医疗机构、3549家定点零售药店、156所大中专院校全部纳入相应的“大网格”“子网格”“微网格”，抽调业务骨干分片包干，开展“一对一”“点对点”服务，及时化解经办疑难和业务梗阻，全面提升医保经办体系共建共治水平。四是落实精细化服务。推行“自助办”模式，梯次部署智能化医保自助服务终端，方便群众自主办业务；坚持“一次办”标准，开通医保社保退休业务联办窗口，建立基本医保与商业保险合署办公机制，让群众“只进一扇门、一次性办成”；落实“零跑动”要求，推行生育待遇“免申即享”，实行省内就医无异地，探索跨省就医免备案，让群众“一次也不用跑”。五是实施智能化监管。加强医保“大数据”发掘应用，建立郑州医保信息化研发中心，部署“郑州市医保结算情况监控系统”，将所有经办网点运行情况、定点机构服务情况、医保基金结算情况、参保人员就医情况等全部置于监督之下，通过实时更新数据、深度分析研判、及时反馈结果，实现对全市医保经办体系运行状况全方位、全时态监管，为持续优化经办体系、完善服务网络、规范业务管理、提升保障效能提供强大数据支撑。
三年来，郑州市以医保经办体系高质量建设持续驱动医保经办事业高质量发展。当期，全市基本医保参保920万人、基金规模突破290亿元，整体态势稳中有进、稳中向好、稳中提质。热线平台建设、标准体系建设、自助服务体系建设、门诊慢特病“全程网办”、医保服务进校园等一系列创新举措和经验成果先后被国家局《医保动态》、《中国医疗保险》杂志刊发，郑州市医保中心连续三年获评“全省医保经办工作先进集体”，先后荣获“郑州市五一劳动奖状”“河南省五一劳动奖状”“省级文明单位”等荣誉称号。
原标题：郑州市精心部署 精准施策 精细落实全面织密新时代民生保障网
作者 | 郑州市医保中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 何作为
热点文章