导读
2024年4月26日-27日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024 CSCO指南会在济南召开。在今天上午举办的结直肠癌专场中，中山大学肿瘤防治中心王峰教授聚焦2024 CSCO结直肠癌指南的内科治疗部分，对更新内容进行了细致的讲解与精彩的解读，医脉通整理如下。
王峰 教授
教授、主任医师、研究员、博导
中山大学肿瘤防治中心院长助理、内科主任
华南恶性肿瘤防治全国重点实验室PI
中国临床肿瘤学会结直肠癌专委会常委
中国抗癌协会青年理事会副理事长
广东省抗癌协会靶向治疗专业委员会青年委员会主任委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会青年委员会副主任委员
获得国家发明专利授权5项，荣获国家科技进步奖二等奖、教育部科技进步一等奖、中华医学会科技进步一等奖、教育部科技进步奖一等奖、中国医学科学院“2022年度重要医学进展”奖、广东青年五四奖章等省部级奖项
多次获“国之名医”“人民好医生”“中国抗癌协会青年科学家”等荣誉称号
初始不可切除转移性肠癌的治疗（潜在可切除）
对于“适合强烈治疗（RAS和BRAF均野生型）”的患者，III级推荐删除“FOLFOXIRI+西妥昔单抗”的推荐。
该推荐主要基于2023年ESMO年会中，中山大学肿瘤防治中心李宇红教授牵头的前瞻性、开放标签、多中心随机对照II期TRICE研究。该研究提示，对于初始不可切、RAS野生型的结直肠癌肝转移患者，西妥昔单抗+FOLFOXIRI对比西妥昔单抗+FOLFOX，在主要终点客观缓解率（ORR）方面无显著差异（84.7% vs. 79.7%；OR=0.71，95%CI：0.30-1.67，p=0.43），且西妥昔单抗+FOLFOXIRI组的3-4级中性粒细胞减少（44.1% vs. 27.0%，p=0.03）和腹泻（5.9% vs. 0%，p=0.03）的发生率显著提高。其他PANIRINOX-UCGI28、TRIPLETE和CELIM2等研究也提示，对于RAS野生型转移性结直肠癌，EGFR单抗联合双药化疗对比EGFR联合三药化疗在的ORR和无进展生存期（PFS）均无显著差异。
对于“适合强烈治疗（RAS和BRAF均野生型）且原发灶位于右侧结直肠”的患者，或“适合强烈治疗（RAS或BRAF突变型）”的患者，I级推荐中的“FOLFOXIRI±贝伐珠单抗”的证据级别由2A类修改为1A类。
该修改主要基于CAIRO-5研究，该研究提示，对于RAS/BRAF V600突变型和/或原发灶位于右侧结直肠的患者，相较于FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗，FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的中位总生存期（OS）无差异，中位PFS、ORR、完全局部治疗率均存在显著获益。
初始不可切除转移性肠癌的治疗
对于“MSI-H/dMMR，一线或一线二线未使用免疫检查点抑制剂”的患者，在二线/三线治疗的II级推荐中，列出所有已在国内获批dMMR 转移性结直肠癌适应症的PD-1抗体，具体包括“恩沃利单抗、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗、普特利单抗、帕博利珠单抗和纳武利尤单抗（2A类）”。此外，“纳武利尤单抗+伊匹木单抗（2A类）”改为III级推荐，与CSCO免疫治疗指南（mCRC部分）保持一致。
对于“已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗（MSS或MSI-L/pMMR，RAS和BRAF均野生型）”和“已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗（MSS或MSI-L/pMMR，RAS和BRAF突变型）”的患者，“曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗”方案从II级推荐升级为I级推荐。
该修改主要基于SUNLIGHT III期研究。该研究提示，对于至少接受了2线治疗的难治性转移性结直肠癌患者，相较于曲氟尿苷替匹嘧啶单药治疗，曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗可显著改善患者的中位OS（10.8个月 vs. 7.5个月；HR=0.61，95%CI：0.49-0.77，p＜0.001）。
此章节的注释部分，增加关于抗体偶联药物（ADC）的注释n：“尽管中国尚缺少HER-2扩增结直肠癌相关抗HER-2靶向治疗数据，借鉴2022版NCCN指南，推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或曲妥珠单抗+拉帕替尼在HER-2扩增的晚期结直肠癌三线治疗。在一项全球II期临床研究（DESTINY-CRC01）中，抗HER-2 ADC药物德曲妥珠单抗在标准治疗失败的HER-2过表达/扩增的晚期结直肠癌患者中显示有前景的疗效。基于此，鼓励HER-2过表达/扩增的晚期结直肠癌患者参加抗HER-2 ADC药物相关临床研究。”
增加关于KRAS G12C抑制剂的注释p：“CodeBreaK 300随机对照III期临床研究结果表明，对于标准治疗失败的KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者，KRAS G12C抑制剂索托拉西布联合帕尼单抗方案对比研究者选择方案（曲氟尿苷替匹嘧啶或瑞戈非尼）可显著延长PFS。在另一项II期临床研究（NCT04585035）中，KRAS G12C抑制剂格舒瑞昔联合西妥昔单抗方案在标准治疗失败的KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者中也显示有前景的疗效。基于药物可及性的考虑，鼓励KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者参加 KRAS G12C抑制剂+/-抗EGFR治疗相关临床研究。”
增加关于MSS/pMMR型晚期结直肠癌免疫治疗的注释q：“对于MSS/pMMR晚期结直肠癌患者，如存在POLE/POLD1致病突变，亦可能是免疫检查点抑制剂治疗敏感人群。在免疫-靶向联合治疗方面，目前已有多个I/II期临床研究探索了PD-1抗体联合瑞戈非尼、呋喹替尼等具有抗血管效应的药物治疗标准治疗失败的MSS/pMMR晚期结直肠癌的疗效，但大部分研究报道的ORR欠佳。近期一项II期临床研究结果显示，西达本胺（组蛋白去乙酰化酶抑制剂）与贝伐珠单抗及PD-1抗体的三药联合方案在标准治疗失败的MSS/pMMR晚期结直肠癌患者中显示有前景的疗效（ORR 44%，中位PFS 7.3个月）。基于此，鼓励MSS/pMMR晚期结直肠癌患者参加涉及“组蛋白去乙酰化抑制剂+抗VEGF+PD-1抗体”联合方案的临床研究。此外，已有多项II期研究（CheckMate9X8、AtezoTRIBE、ASTRUM015、BBCAPX）探索了在一线标准治疗（FOLFOX/XELOX/FOLFOXIRI+贝伐珠单抗）基础上联合PD-1/PD-LI抗体治疗MSS/pMMR晚期结直肠癌的疗效，但这些研究结果不一致，仍有待进一步III期研究探讨。”
撰写：Babel
排版：Faline
执行：Babel
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