近日，中山翠亨新区发布了《中山南朗街道美图产业园（一期）项目“1·22”一般机械伤害生产安全事故调查报告》。
2024年1月22日15时30分许，位于中山市南朗镇第六工业区的美图产业园（一期）项目2号厂房（1-6轴交A-D轴）七层楼面浇筑作业时，发生一起因混凝土泵车转臂突然断裂导致多节臂倒塌至七层施工作业面，出料软管挂倒并砸中1名工人致其受伤的事故。1月22日18时40分，区应急管理局接新区公安分局报称美图产业园（一期）工程项目工地发生一起一名工人受伤的事件，相关部门第一时间赶赴现场进行处置。伤者立即送往中山市人民医院南朗分院作全面检查后转院至中山市人民医院救治。
2024年1月23日，经翠亨新区管委会研究，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，翠亨新区管委会成立了由城市建设和管理局、应急管理局、公安分局、综合治理办公室、人社分局、总工会等部门组成美图产业园（一期）工地一工人受伤事故调查组（下称“事故调查组”），开展事故调查工作。
经调查认定，美图产业园（一期）项目“1·22”泵车转臂断裂伤人一般生产安全事故造成1人受重伤，截至2月25日，已造成直接经济损失481444.64元，是一起因安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.建设项目情况
工程名称：美图产业园（一期）（下称“项目”）
工程地址：中山市南朗镇第六工业区
建设单位：美图产业园管理（广东）有限公司
工程总承包单位及施工单位：中山市第一建筑工程有限公司
2.建设项目相关责任单位
建设单位：美图产业园管理（广东）有限公司（以下简称“美图公司”）。
监理单位：广东中火炬监理咨询有限公司（以下简称“中炬监理公司”）。
工程总承包单位及施工单位：中山市第一建筑工程有限公司。
混凝土泵车设备租赁单位：中山市时代国森建材有限公司
3.施工发承包关系
根据美图公司与中山一建公司签订的《广东省建设工程标准施工合同》（合同编号：一建【2022】025号），项目是建设单位美图公司将美图产业园（一期）单独发包给中山一建公司，事故发生施工区域为美图产业园（一期）项目2号厂房（1-6轴交A-D轴）七层楼面，属于承包合同的承包范围；
根据中山一建公司与时代国森公司签订的《中山市时代国森建材公司混凝土泵送合同》，中山一建公司向时代国森公司租赁泵车用于美图产业园（一期）工程。
4.伤者王**基本情况
伤者王**，男，汉族，已婚，身份证号5221*******，身份证地址为贵州省桐梓县****，属中山市第一建筑工程有限公司聘请的混凝土工种作业工人。
2024年1月6日王**与中山市第一建筑工程有限公司签订劳动合同，为砼工班组工人，从事砼工（混凝土工种）作业。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.施工单位、监理单位于2024年1月22日对该作业泵车进场进行了报审，有相关报审资料。
2.项目施工单位于2024年1月6日对王**进行了新工人入场三级安全教育及施工交底，有相关教育记录。
3.事故发生时施工单位项目经理在项目部内带班，施工单位安全员王**、施工员廖**在混凝土浇筑作业现场进行旁站和巡查。
4.事故发生时监理单位安排专业监理工程师许*等在混凝土浇筑作业现场进行旁站和巡查。
二、事件经过及初步调查情况
（一）事件发生经过
经现场勘查和相关单位询问记录，事件发生经过认定如下：2024年1月22日15时30分许，伤者王**在美图产业园（一期）项目2号厂房（1-6轴交A-D轴）七层楼面浇筑作业时，车牌为湘AB0430的泵车发生第四节臂折臂，第四、五节臂倒塌至混凝土浇筑施工作业面，王**在浇筑混凝土的过程中用手扶出料软管，出料软管挂倒并砸中王**。王**身体往后倒在梁板钢筋笼上，头部（当时佩戴安全帽）倒在梁板钢筋笼上导致安全帽局部开裂；出料软管压在王**左手臂和左腿上，导致王**全身多处骨折受伤。施工员廖**当时在七层楼面带班作业，发现发生事故后立即通知项目经理及公司领导，项目经理第一时间报警并立即从项目部会议室赶往作业楼面，同时启动应急救援预案，组织人员用板架将伤者抬到首层地面。15时45分许，救护车到达现场将伤者送到中山市人民医院南朗分院作全面检查后转院至中山市人民医院救治。
（二）现场调查检查情况
事故发生后，事故调查组相关单位立即组织机械、建筑施工行业共五名专家对事故现场进行勘查，并形成了技术分析报告，具体情况如下：
1. 天气方面：当天阴天有小雨，最高气温12℃，最低气温5℃，本地最大风力北风4级，相对湿度90%；当天天气情况满足混凝土泵车安全作业条件。
2. 现场作业高度：2号厂房（1-6轴交A-D轴）七层楼面梁板（标高37.8ｍ），选用三一重工股份有限公司制造的型号为SY5630THB混凝土泵车输送混凝土。混凝土施工楼层与地面垂直高度接近38ｍ，混凝土输送高度属于混凝土泵车允许作业高度。
3. 现场作业环境：混凝土泵车驻车的厂区混凝土路面，经现场查验，支腿地基与混凝土泵车底座无明显下陷变形情况。
4. 泵车情况：泵车第四节臂折断断裂处左侧断裂腹板上部存在约三分之一腹板高度的陈旧断开裂痕，臂架有效受力截面面积减少，易产生应力集中；在泵车连续泵送混凝土的过程中，泵车臂架受动载作用，冲击大，导致泵车在陈旧裂痕处断裂折臂。从无人机现场拍摄的高清断面图可清晰反映第四节臂顶面、侧面断口存在旧断面，大臂内侧锈蚀较重。
（三）伤者伤情
依据《中山市人民医院出院诊断证明书》显示，伤者王**入院后经中山市人民医院检查诊断为：全身多发伤、枕骨骨折、颈椎骨折（C6、C7）、胸骨骨折（粉碎性）、纵隔血肿、右侧肋骨骨折（8、9、11）、双肺肺挫伤、胸椎体骨折（T5、T11）、左侧肩胛骨骨折、左肱骨粉碎性骨折（下端）、左侧尺骨骨折（喙突可疑）、左侧桡骨远端骨折（内侧可疑）、左侧第5掌骨骨折、右侧股骨骨折（上段多发骨折、下段内侧踝骨折）、右侧股骨粗隆间骨折、左侧胫骨中下段骨折、左侧腓骨骨折（上段、下段）、脊髓休克、肺部感染（流感嗜血杆菌）、失血性贫血、腹腔积气，其后于中山大学附属第一医院接受多次手术，截至2024年2月24日伤者王**意识已清醒，仍在ICU接受治疗且需予气管切开插管接呼吸机辅助通气。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/Ｔ15499－1995）表3第4.2.2.46项“胸骨”对应300个损失工作日、表3第4.2.2.56项“颈椎”对应300个损失工作日、表3第4.2.2.5项“肩胛骨骨折”对应110个损失工作日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，重伤指表定损失工作日等于或超过105日的失能伤害，依据《生产安全事故统计调查制度》第四章第 （一）项第6节“死亡(含下落不明)人数”的定义为“指因事故造成人员在30日内(火灾、道路运输事故统计时限按照有关规定执行)死亡和下落不明的人数，单位:人。”，故该事故为一起重伤事故。
（四）直接经济损失
伤者王**于2024年1月22日至2月25日住院手术及治疗等费用合计481444.64元（大写：肆拾捌万壹仟肆佰肆拾肆元陆角肆分）。截至2月25日，已造成直接经济损失481444.64元。目前伤者病情稳定，仍在医院救治，无生命危险，最终直接经济损失按照实际医疗支出及相关赔偿情况为准。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年1月22日18时40分，翠亨新区应急管理局接新区公安分局报称美图产业园（一期）工程项目工地发生一起一名工人受伤。接报后，翠亨新区应急管理局、城市建设和管理局、公安分局第一时间到现场进行处置。
（二）事故现场应急处置情况
2024年1月22日15时30分许，施工员廖**发现王**受伤拨打110报警电话及120急救中心电话；施工员廖**拨打电话通知施工单位项目经理欧**、监理工程师许*以及其他管理人员；监理工程师许*接施工员廖**报后向监理单位项目总监杜**汇报；项目经理欧**、监理工程师许*以及监理单位项目总监杜**在接报后均赶往现场处置。新区公安分局向新区应急管理分局报告了该起事故情况后，相关部门第一时间赶赴现场进行处置。15时45分左右，救护车到达现场将伤者送到中山市人民医院南朗分院作全面检查后转院至中山市人民医院救治。
（三）医疗救治和善后情况
王**入院后经经中山市人民医院检查诊断为：全身多发伤、枕骨骨折、颈椎骨折（C6、C7）、胸骨骨折（粉碎性）、纵隔血肿、右侧肋骨骨折（8、9、11）、双肺肺挫伤、胸椎体骨折（T5、T11）、左侧肩胛骨骨折、左肱骨粉碎性骨折（下端）、左侧尺骨骨折（喙突可疑）、左侧桡骨远端骨折（内侧可疑）、左侧第5掌骨骨折、右侧股骨骨折（上段多发骨折、下段内侧踝骨折）、右侧股骨粗隆间骨折、左侧胫骨中下段骨折、左侧腓骨骨折（上段、下段）、脊髓休克、肺部感染（流感嗜血杆菌）、失血性贫血、腹腔积气，其后于中山大学附属第一医院接受手术，术后在ICU接受治疗，意识已清醒。目前伤者病情稳定，仍在医院救治，无生命危险，善后工作有序推进。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，事故责任单位迅速响应，第一时间救助王**，同时拨打了110电话报警及120急救电话，在规定的时间内向翠亨新区应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况，不存在未采取有效的应急救援措施导致事故扩大的情况。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因分析
根据《美图产业园（一期）项目1·22事故技术分析报告》，本起事故直接原因是：
1.泵车第四节臂折断断裂处存在陈旧断开裂痕，臂架有效受力截面面积减少，导致臂架承载能力小于原设计值，易产生应力集中；
2.泵车在连续泵送混凝土过程中，臂架受动载作用冲击大，导致泵车在陈旧裂痕处断裂折臂；
3.施工单位缺少混凝土泵车施工安全作业的相关内容及提示，伤者王**安全风险识别意识不够，在混凝土浇筑时站在布料臂下方，违反了《建筑施工机械与设备混凝土泵和泵车安全使用规程》（GB/T 39757-2021）第11.24条有关规定。
（二）有关责任单位存在的主要问题
1.混凝土泵车设备租赁单位中山市时代国森建材有限公司履行安全生产管理职责不到位，当天未对泵车进行细致检查，未能及时发现并消除自身机械设备安全隐患；
2.中山市时代国森建材有限公司法定代表人（主要负责人）谭**履行安全生产管理职责不到位，未有效组织开展事故隐患排查治理工作，未对泵车进行细致检查，未能及时发现并消除自身机械设备安全隐患；
3.施工单位中山市第一建筑工程有限公司项目管理人员对泵车进场检查不认真，未能及时发现混凝土泵车自身存在的安全隐患；项目管理人员未及时发现王**没有遵守《建筑施工机械与设备混凝土泵和泵车安全使用规程》的作业隐患并制止；
4.中山市第一建筑工程有限公司主要负责人（项目经理）欧**对泵车进场检查不认真，履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现混凝土泵车自身存在的安全隐患并消除自身机械设备安全隐患，未及时发现王**没有遵守《建筑施工机械与设备混凝土泵和泵车安全使用规程》的作业隐患并制止；
5.监理单位广东中火炬监理咨询有限公司总监履职不到位，专业监理工程师对泵车进场审核把关不严，未及时发现混凝土泵车自身存在的安全隐患并做退场处理，专业监理工程师在混凝土浇筑作业时旁站和巡查不到位，未及时发现王**没有遵守《建筑施工机械与设备混凝土泵和泵车安全使用规程》的作业隐患并制止。
五、地方党委政府和相关部门履职情况
翠亨新区应急管理局严格按照《中华人民共和国安全生产法》开展工贸等行业安全监督工作，着重对辖区工矿商贸企业及外来作业生产经营单位的安全生产工作进行行政执法检查，及时发现安全隐患问题，积极督促整改落实，对依法应予立案调查的，依据相关法律法规进行处理。
翠亨新区城市建设和管理局严格按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》开展工程项目安全监督工作，着重对项目进行日常安全巡查、抽查五方责任主体落实情况、危大工程管理情况等，及时有效发现问题，积极督促整改落实，对整改不到位的工程，依据相关法律法规进行严肃处理。
六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见
经调查认定，中山南朗街道美图产业园（一期）项目“1·22”一般机械伤害生产安全事故造成1人受重伤，是一起一般机械伤害生产安全事故，中山市时代国森建材有限公司、中山市第一建筑工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山南朗街道美图产业园（一期）项目“1·22”一般机械伤害生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
（一）根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函[2014]136号）的规定：“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对中山市时代国森建材有限公司及其主要负责人、中山市第一建筑工程有限公司及其主要负责人给予事故罚款处罚。
（二）中山市时代国森建材有限公司的行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故的责任单位，建议由中山翠亨新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市时代国森建材有限公司的违法行为作进一步调查处理。
（三）中山市时代国森建材有限公司主要负责人（法定代表人）谭**的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致发生安全生产事故，建议由中山翠亨新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对谭**的违法行为作进一步调查处理。
（四）中山市第一建筑工程有限公司的行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故的责任单位，建议由中山翠亨新区城市建设和管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《中山市建设工程企业行为记分办法》及《中山市建设工程企业不良行为记分标准》等相关法律法规对中山市第一建筑工程有限公司的违法行为作进一步调查处理。
（五）中山市第一建筑工程有限公司主要负责人（项目经理）欧**的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致发生安全生产事故，建议由中山翠亨新区城市建设和管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程质量安全动态管理办法》等相关法律法规对欧**的违法行为作进一步调查处理。
（六）广东中火炬监理咨询有限公司的违法违规行为建议由中山翠亨新区城市建设和管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《中山市建设工程企业行为记分办法》及《中山市建设工程企业不良行为记分标准》等相关法律法规作进一步调查处理。
七、事故整改和防范措施
（一）事故发生单位和个人应当认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的问题，立即进行全面整顿，定期对施工设备进行有效检查，及时发现并消除机械设备隐患，加强安全管理，加强对员工的操作安全培训，增强全体人员的安全意识，全面加强落实施工现场安全隐患排查制度和一线三排的安全管理制度，对施工现场有问题的机械设备应禁止使用，消除安全隐患，防范类似事故的发生。
（二）行业主管部门按照分类管控要求，对该项目提级管理，加大检查频次力度。其次，通过深入开展工程机械作业的专项整治工作，进一步加强辖区建设施工安全生产管理，强化风险源头管控，有效促进工程建设各方主体严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强建设工程机械作业的安全管理，完善安全生产监管体系。