有分析称，柯林斯在当下分享患癌经历，时机不对。
撰文 |燕小六
近日，74岁的美国遗传学家弗朗西斯·柯林斯（Francis S. Collins）在《华盛顿邮报》发文，自曝确诊前列腺癌，穿刺活检Gleason评分为9分（满分10分）。
柯林斯于2009年至2021年间，任美国国立卫生研究院（NIH）院长。他被誉为“有史以来最有影响力的NIH院长之一”。NIH官网文章称，他的成就覆盖基础科学到转化科学，再到重点项目，旨在解决美国面临的一些最紧迫的健康问题，包括阿尔茨海默病、癌症、阿片类药物使用障碍、罕见病等。
柯林斯在《华盛顿邮报》的文中写道：“谈论前列腺癌，是希望揭开癌症面纱，分享诊疗信息。希望所有人都能从我全情投入的专业医学研究中受益。我自己也正受益于这些研究。”
但美国专业医学网站Medpage Today引述同行观点，认为柯林斯在当下分享患癌经历，时机不对。“不排除一些低危前列腺癌患者看到文章后，会放弃‘主动监测’，并选择更激进的治疗方式。”
美国国立卫生研究院（NIH）前任院长弗朗西斯·柯林斯（Francis S. Collins）。图源/NIH
前列腺癌多是低危的
根据柯林斯文章，约5年前，医生关注到他的血清前列腺特异性抗原（PSA）水平缓慢上升。
彼时，柯林斯认为无需担心。他在文中写道：“最初的针对性活检提示，前列腺癌属于低危组，可以通过主动监测，来动态评估疾病进程，在必要时积极开展根治治疗。”
根据文献，主动监测的目的是在不影响总生存时间的前提下，推迟可能的治愈性治疗，减少治疗可能引起的副作用，如尿失禁、勃起障碍等。
我国《前列腺癌诊疗指南（2022年版）》针对主动监测，列有明确的适用对象，包括：预期寿命10年以上，肿瘤分期cT1或cT2，PSA≤10ng/ml，Gleason评分≤6，阳性针数≤2个，每个穿刺标本中肿瘤所占比例≤50%。当重复活检后的病理发生变化，如Gleason评分、阳性针数或肿瘤所占体积，以及T分期进展，则应调整为积极治疗。
柯林斯表示，他的情况是美国前列腺癌患者的“常态”。美国于上世纪八九十年代广泛开展PSA筛查。此后，前列腺癌成为美国男性最常诊断的癌种，以中低危患者居多。在65岁以上年龄者中，约40%前列腺癌患者属于低危者。“他们中的许多人甚至不知道自己病了。这个年龄段的人很少出现高危前列腺癌。”
73岁时，主动监测提示柯林斯的情况急转直下。根据文章，其血清总PSA骤增至22ng/ml，显著高于健康的同龄人（＜5ng/ml）。磁共振扫描显示，恶性组织明显增大，甚至可能突破前列腺外周包膜，癌细胞或向身体其他部位扩散。
随后，柯林斯又做了一次前列腺活检，Gleason评分达9分。根据《前列腺癌诊疗指南（2022年版）》，PSA＞20ng/ml，Gleason评分＞7分，是为高危组。有文献指出，Gleason评分9-10分，患者的5年生存率为45.8%。
幸运的是，柯林斯的PET-CT扫描没有发现转移迹象。“我松了一口气。”他写道。
图源/Medpage Today
低危变高危，风险多大？
前述文章在学术界引起一些争议。Medpage Today收到许多前列腺癌主动监测的支持者、正在自我监测的患者消息。大家对柯林斯一文表达了同样的担忧。
美国泌尿外科协会（AUA）前任主席保罗·谢尔哈默（Paul Schellhammer）身患前列腺癌。他告诉Medpage Today，希望了解更多信息，以确认柯林斯的PSA和Gleason评分骤增是否属于少见的“黑天鹅事件”。
Medpage Today还访谈了两位前列腺癌“主动监测之父”——加拿大多伦多大学的劳伦斯·克洛茨（Laurence H. Klotz）教授和美国加利福尼亚大学彼得·卡罗尔（Peter Carroll）教授。前者率先在北美建立前列腺癌主动监测中心。后者是美国国立综合癌症网络（NCCN）前列腺癌早期检测专家组主席。
两人都认为，由于不知晓柯林斯的详细患病信息，包括诊断初始的前列腺成像报告和数据（PI-RADS）、PSA数值和Gleason评分、肿瘤大小等，无法判断其疾病进展。但总体上，像柯林斯这样的情况存在、但很罕见。仅0.1%-0.5%的人会出现类似的疾病进展。
Medpage Today提示，多数前列腺癌相对惰性，进展缓慢，只有10%-15%的前列腺癌为侵袭性癌。正因如此，低等级前列腺癌患者的死亡风险较低，可以将主动监测作为首选应对策略。
2023年，美国泌尿外科协会的官方杂志《泌尿学杂志》发表加拿大研究，调查主动监测管理的前列腺癌患者长期预后。研究共纳入21282名患者，中位随访时间达9.8年。结果比较了主动监测和初始治疗患者的5、10、15年无转移生存期（MFS）、总生存期（OS）和癌症特异性生存期（CSS）。
结果显示，主动监测组的10年生存率为39%，无转移生存率为94.2%，总生存率为88.7%，癌症特异性生存率为98.1%。在调整后的模型中，相较于初始治疗组，主动监测组有更高的转移风险、总死亡率和特异性死亡率。但总体看，主动监测组拥有良好的长期无转移生存期和总生存期。
2023年，《新英格兰医学杂志》发表长期随访研究称，无论是主动监测还是根治性治疗，局限期前列腺癌患者的15年生存率均高达97%。患者接受主动监测、前列腺切除术或放疗，并不影响其生存情况。与主动监测相比，根治性治疗可降低疾病进展风险，但不能降低前列腺癌死亡率。
该文提示，对于新诊断的局限期前列腺癌患者，临床医生要综合权衡疾病进展风险，以及治疗可能对患者泌尿系统、肠道等多方面造成的短期、长期影响，避免急于治疗、过度治疗。
Medpage Today援引专家发言称，有关主动监测的数据清晰而精确，支持其在经过良好评估的患者中广泛使用。“柯林斯很不幸。但没有必要因为一个非常罕见的病例，让我们重返主动监测前时代。那时，太多男性接受了本不需要的根治性治疗，为此付出了生理、心理、金钱等多方面代价，但毫无获益。”
2018年，美国泌尿外科协会（AUA）前任主席保罗·谢尔哈默（Paul Schellhammer）出席某学会会议。图源/X
前列腺癌筛查，几岁开始做？
根据《华盛顿邮报》文章，2024年4月末，柯林斯将接受根治性前列腺切除术。主诊医生称其通过手术治愈的可能性很高。手术会采用达芬奇机器人，侵入性和创伤较低。
柯林斯称，如果术后复发，研究人员计划对病理样本进行基因检测，以指导个体化用药。“作为一名有幸领导人类基因组计划的研究人员，我非常高兴地看到基因组学进步，改变了癌症诊断和治疗。”
柯林斯说，其手术方案将成为NIH研究的案例之一。希望大家能从中收集到尽可能多的信息，以帮助其他患者。
据悉，柯林斯有前列腺癌家族史，40多年前他的父亲被确诊。两个人确诊时的年龄差不多。但当时医学界缺乏有效手段评估癌症进展。柯林斯的父亲接受了激素疗法。事后发现，该治疗可能是不必要的。
柯林斯希望，所有男性能像自己一样“拥有机会”。要做到这一点，早期筛查、诊断格外重要。
一方面，随着技术发展，精准诊断不再是难题。高分辨率MRI扫描可以精准定位恶性肿瘤，若联合超声技术，能显著提高穿刺阳性率，提高发现有临床意义的前列腺癌的比例。另一方面，早期诊断意味着更长的生存期。根据美国癌症协会数据，若前列腺癌发生远处转移，5年生存率将降至34%。
目前，美国预防服务工作组建议所有55-69岁的男性，积极与初级保健医生讨论PSA筛查。考虑到假阳性结果、穿刺相关风险、治疗相关并发症的可能性增加，70岁以上男性进行PSA筛查的弊大于利，不建议这一年龄段者进行基于PSA的前列腺癌筛查。
美国泌尿外科协会等学术团体建议，有前列腺癌家族史、患前列腺癌风险较高的非裔男性，或需更积极地展开筛查。
柯林斯表示，上述建议较难统一、执行。原因之一是医疗保健系统发展并不均衡。比如，超声引导活检并非随处可见，也不是人人适用。
“1年多前，我为一位垂死的朋友祈祷……现在，我被诊断出患有侵袭性前列腺癌。我觉得有必要公开讲述这个故事。我希望它能帮助某人，不要浪费时间。”柯林斯写道。
参考文献：
1.Francis Collins: Why I'm going public with my prostate cancer diagnosis. The Washington Post
2.Why former NIH Director Francis Collins went public with his cancer diagnosis. NPR
3.前列腺癌诊疗指南（2022 年版）. 国家卫健委
4.主动监测在前列腺癌中的研究进展. 临床医学进展. 2024, 14(4): 967-975. doi.org/10.12677/acm.2024.1441113
5.Could Francis Collins's Prostate Cancer Story Deter Men From Active Surveillance?. Medpage Today
6.N Timilshina, et al. Long-Term Outcomes following Active Surveillance of Low-Grade Prostate Cancer：A Population-Based Study Using a Landmark Approach. J Urol. 209(3):p 540-548, March 2023. DOI:10.1097/JU.0000000000003097
7.Freddie C. Hamdy, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2023;388:1547-1558. DOI:10.1056/NEJMoa2214122
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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