4月23日,长沙市天心区发布了《天心青园天城上和珺项目“ 12 ·28”一般物体打击事故调查报告》。

2023 年 12 月 28 日 7 时 25 分许,天心区青园街道湘园社区 天城上和理在建项目(市管项目)发生一起物体打击事故,造成1 人死亡,1 人受伤,直接经济损失约 186 万元(不含行政处罚)。

经认定,天心青园天城上和理项目“ 12 ·28”一般物体打击 事故是一起分包单位不履行安全生产主体责任,作业人员罔顾安 全管理规定、肆意违反操作规程导致人员死亡的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

( 一)事故相关单位情况

1.工程建设单位

湖南天城置业发展有限公司,由湖南省市场监督管理局核发。

2.工程监理单位

智埔国际建设集团有限公司,原名湖南智埔工程咨询有限公司。

3.施工总承包单位

湖南青蓝四方房屋建筑有限公司

4.劳务分包单位

湖南明旭旺建筑劳务有限公司。

5.塔吊安拆单位

湖南创昌设备安装有限公司,由长沙县市场监督管理局核发 营业执照。

( 二)项目基本情况

天城上和珺项目(备案名为润屋紫悦华庭项目)位于长沙市 天心区湘府路与新姚路交汇处。

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图 1 项目位置图

(五)事故塔吊情况

4#栋塔吊出租、安装、维保单位系湖南创昌设备安装有限公司,制造单位为湖南三一塔式起重机械有限公司。

(六)事故有关人员情况

1.邹 X 其,男,37 岁,身份证号 4305XXXXXXXXXX2253,户 口所在地湖南省隆回县罗洪乡梓木溪村 2 组,于 2023 年 5 月 15 日与湖南明旭旺建筑劳务有限公司签订《建筑业企业劳动合同》,从事木工工种,在事故中死亡。

2.叶 X 文,男,37 岁,身份证号 4305XXXXXXXXXX2258,户 口所在地湖南省隆回县罗洪乡巴油村 13 组,于 2023 年 5 月 15 日与湖南明旭旺建筑劳务有限公司签订《建筑业企业劳动合同》,从事木工工种,在事故中受伤,经医院救治后基本康复。

3.胡 X 斌,男,52 岁,身份证号 4303XXXXXXXXXX4539,户 口所在地湖南省湘潭县龙口乡潲江村金坪三村民组,于 2023 年 5 月 9 日与湖南明旭旺建筑劳务有限公司签订《建筑业企业劳动合同》,涉事 4#栋塔吊司索信号工。

4.胡 X 文,男,身份证号 4303XXXXXXXXXX3614,户口所在 地湖南省湘潭市湘乡市梅桥镇杨柳村第六村民组,于 2023 年 6月 30 日与湖南明旭旺建筑劳务有限公司签订《建筑业企业劳动合同》,涉事 4#栋塔吊司机。

(七)主要负责人和安全生产管理人员资质情况

1. 肖 X 军:湖南青蓝四方房屋建筑有限公司天城上和理项目 经理部项目经理,男,1981 年 1 月 27 日出生,取得中华人民共 和国一级建造师证书(专业:建筑工程,市政公用工程),聘用 企业为湖南青蓝四方房屋建筑有限公司,注册专业为建筑工程 (有效期:2021 年 11 月 15 日至 2024 年 11 月 14 日)、市政公 用工程(有效期:2023 年 5 月 25 日至 2026 年 5 月 24 日),注 册编号:湘 1432017201874119。2019 年 2 月 25 日取得建筑施工 企业项目负责人安全生产考核合格证书,证书编号: 湘建安 B(2019)0101051,有效期至 2024 年 12 月 10 日。

2.张 X 春:湖南青蓝四方房屋建筑有限公司天城上和理项目 部安全员,男,1982 年 12 月 21 日出生,2023 年 9 月 4 日取得 建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格 证书,证书编号:湘建安 C3(2023)0021901,有效期至 2026年 9 月 4 日。

3.刘 X 华:智埔国际建设集团有限公司天城上和理项目总监 理工程师,女,1959 年 11 月 25 日出生,取得中华人民共和国 注册监理工程师证书,证书编号:00276998,注册企业为智埔国 际建设集团有限公司,注册专业为房屋建筑工程,有效期至 2024年 11 月 24 日。

4.向 X:湖南明旭旺建筑劳务有限公司法定代表人、执行董 事、经理,女,1970 年 11 月 2 日出生,2022 年 7 月 8 日取得建 筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书,证书编号:湘建安 A(2022)0100001166,有效期至 2025 年 7 月 8 日。

(十)事故发生经过

2023 年 12 月 28 日 7 时许,项目 4#栋木工班工人邹 X 其、 叶 X 文两人在 4#栋南侧木工材料临时堆放处进行出屋面楼梯间 支模材料的准备工作(该项目中间层均为标准层,使用定制铝模 安装,不需要用钢管),根据现场施工进度两人在未报告班组长 及项目部安全员的情况下自行决定先将支模作业所需的 1.5m 钢 管吊运至屋面。二人将钢管堆垛好后,用吊带将钢管和盛装钢管 的框架(使用钢管和扣件搭设的用于材料堆码的框架,根据项目 制定的操作规程,吊运短钢管及其他散落的散装物品应统一使用 吊盆)一起捆绑,随后找到刚进入工地上班的 4#栋信号司索工 (指挥)胡 X 斌,要求其指挥吊运。邹 X 其、叶 X 文二人将吊带 一头连接至塔吊吊钩后,胡 X 斌在未请示安全员与班组长的情况下直接指挥塔吊司机胡 X 文起吊。钢管吊运高度至 4m 左右时,

胡 X 斌发现吊带未捆绑平衡,吊运的钢管存在倾斜情况,其立即 指挥胡 X 文将吊运的钢管放回地面,并要求木工邹 X 其重新对吊 带进行调整。调整后,胡 X 斌指挥胡 X 文重新起吊,同时要求邹 X 其、叶 X 文二人撤离至安全区域。邹 X 其、叶 X 文二人因需准 备下一次吊运,故仅离开吊装起始点约三到四米。吊运的钢管在 起吊上升过程中状态平稳,7 时 25 分许, 吊物高度至 80 米时, 因吊臂转动产生振动,造成堆码钢管的框架扣件出现松动脱落, 框架变形导致盛装的四十余根钢管倾泻而出,砸落地面并反弹, 砸中落物中心点附近逗留的邹 X 其、叶 X 文二人,造成邹 X 其经抢救无效死亡,叶 X 文受伤。

图 2 事发后吊物形态(塔吊司机胡 X 文摄)

(十一)事故现场情况

事故现场位于润屋紫悦华庭项目 4#栋南侧近西头材料堆垛 处附近,距楼栋边界约 1 米,距落物中心点约 5 米。距目击者口

述及现场照片,死伤者头朝北叠躺于地面,其中邹 X 其位于叶 X

文之上,背对落物中心点。事发当日长沙市天心区天气晴,气温

5-15℃ , 微风。

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图 3 事发现场照片(目击者摄)

图 4 事发现场照片(应急处置人员摄)

(十二)人员伤亡和直接经济损失

事故造成 1 人死亡、1 人受伤(轻伤)。根据有关统计规

定,该起事故造成直接经济损失约 186 万元。

二、事故应急处置及评估情况

( 一)事故信息接报及响应情况

事故发生后,120 指挥中心将事故信息报送至市卫健委,由 市卫健委转天心区卫健局,天心区卫健局将事故报告给天心区委 常委、区委办主任许波。许波常委立即要求青园街道办事处、天 心区应急指挥中心、天心区住建局核实事故情况。9 时 16 分许, 天心区委办信息科向天心区应急指挥中心传达事故信息:“在湘 府西路天城上和珺发生安全事故,现场死亡一人、重伤一人”; 天心区应急指挥中心于 9 时 25 分向青园街道办事处电话核实并 初步确认事故信息;9 时 35 分,市应急指挥中心向天心区应急 指挥中心核实事故信息;10 时 01 分,青园街道办事处向天心区 应急指挥中心进行事故伤亡情况续报;10 时 13 分,涉事工地项 目经理肖 X 军向市住建局质安站房建三部二组组长李 X 浪当面进 行事故报告 ;天心区应急指挥中心分别于 10 时 42 分、11 时

26 分向市应急指挥中心进行电话、书面反馈。

2023 年 12 月 28 日 9 时 17 分、9 时 20 分,青园街道党工委 书记张毅及湘园社区人员、办事处副主任周亮先后到达项目部; 9 时 33 分, 区安委办主任、 区应急局局长邓欣及相关业务同志 到达项目部;9 时 40 分许, 区人民政府副区长李勇军、 区住房 城乡建设局局长邓利民到达项目部;10 时许,青园街道党工委

副书记、办事处主任徐乙天,党工委委员、办事处副主任杨广到

达项目部;省应急厅、省住房城乡建设厅、市应急局、市住房城

乡建设局有关负责同志随后抵达事故现场。

( 二)事故现场应急处置情况

事故发生后,4#栋塔吊司索信号工胡 X 斌第一时间向项目部 安全员张 X 春报告,张 X 春赶到现场后,因无法确定伤情,不敢 盲目施救,遂立即拨打 120 急救电话,同时向项目经理肖 X 军汇 报现场情况, 肖银军于 7 时 50 分许到达现场。 120 急救人员抵 达现场后,对二人进行现场处置,并将叶 X 文(伤者)送至湖南 省脑科医院;十余分钟后,第二辆救护车将邹 X 其(死者)转运 至长沙市中心医院。10 时 40 分许,属地及相关部门负责人进入

工地,对事故现场进行勘查。

(三)医疗救治和善后情况

邹 X 其于 2023 年 12 月 28 日 9 时 10 分许被宣告死亡; 12 月 29 日,经青园街道办事处、派出所、湘园社区共同调解,劳 务单位湖南明旭旺建筑劳务有限公司与邹联其家属签订《人民调 解协议书》,其遗体于 12 月 30 日在长沙市殡葬事务中心火化。 叶 X 文于 12 月 28 日 10 时 28 分许被湖南省脑科医院收治,于

2024 年 1 月 17 日出院,现已基本康复。

(四)事故应急处置评估

经评估,事故发生后,项目方采取了合理得当的救援处置措 施,现场人员报警及时,事故死伤者家属未对救治结果提出异议。

但现场人员未按照项目部“生产安全事故应急预案”流程及法律

规定及时向属地应急部门和行业主管部门进行报告,导致出现

突发事件信息倒流。

属地及各级部门应急响应到位,事故情况核查迅速,责任领 导靠前指挥,事故应急处置到位,事故处置过程未造成负面舆情,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因分析

通过现场勘查、询问谈话及查阅资料,调查组综合分析认定,

天心青园天城上和珺项目“ 12 ·28”一般物体打击事故是一起分 包单位不履行安全生产主体责任,作业人员罔顾安全管理规定、 肆意违反操作规程导致人员死亡的一般生产安全责任事故。具体分析如下:

( 一)直接原因分析

据调查,物的不安全状态和人的不安全行为是导致该起事故

发生的直接原因,具体包括以下几点:

1.作业人员吊装易散落的短钢管未按照项目部规定使用专 用吊具,吊装过程中的震动导致盛装钢管的钢制框架扣件松动 致使框架变形,吊物重心改变导致框架内盛装的四十余根钢管从

近 24 楼屋面高度散落,砸落在地反弹致伤。

图 5 涉事项目小件易散落物品专用吊具图

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图 6 事发时所用扣件资料图

2.木工邹 X 其、叶 X 文二人在现场指挥人员(塔吊信号司索 工)发出明确撤离指令的情况下仍逗留起重作业危险区域,且二

人未规范佩戴安全帽(未系住下颚带,事发后安全帽掉落一旁)。

( 二)其他可能因素排除

1.身体及病理因素

根据 120 急救中心信息,邹 X 其现场抢救无效死亡,经查, 其死亡原因为“头部外伤:特重型颅脑损伤”,为物体打击直接

致因。

2. 自然灾害因素

事发当日,长沙市天心区多云,西北风,风力 1-3 级,风速 7km/h,气温 5℃-16℃ , 能见度 25km, 日出时间 7 时 18 分,无影响吊装作业不良因素。

3.设施设备因素

涉事的 4#栋塔吊最后一次维保时间为 2023 年 12 月 12 日, 发现“主钢丝绳缺润滑”,维保人员及时加注黄油,当日检查结论为 “设备正常,符合使用要求”。

(三)间接原因分析

据调查,涉事项目劳务分包单位湖南明旭旺建筑劳务有限公 司未按照法律、法规及项目安全管理规定进行从业人员安全管理是导致事故发生的间接原因,具体分析如下:

1.企业安全管理架构混乱。湖南明旭旺建筑劳务有限公司向 明(法定代表人、执行董事、经理),主要负责人安全生产职责 不清,且企业未任命专职安全管理人员,忽视工人管理,未对被 派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。对于企业名下签 订劳务合同的工人仅要求班组长对工人进行培训,将安全教育培训的义务对用人单位一交了之。

2.作业人员安全意识淡薄。事故发生时,作业面现场仅两名

木工及一名塔吊指挥(兼任司索工与信号工),涉事司索信号

工胡文斌在明知项目部有关起重作业安全生产规章制度的情况 下,未向班组负责人报告经批准后作业,未要求作业人员使用专 门的吊具作业,对于作业人员不听指挥违规逗留的行为未严加劝

阻,纵容违规作业。

四、相关责任人员和单位责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律及规定,建议对天心青园天城上和理 项目“ 12 ·28”一般物体打击事故有关责任人员及单位作如下处

理:

( 一 )因在事故中死亡免予追究责任的人员

邹 X 其,男,37 岁,天城上和理项目木工班工人,违反项 目安全操作规程及现场指挥员指令,违规吊装并逗留在起重作业 危险区域,未正确佩戴劳动防护用品,在事故中死亡,免予对其

进行责任追究。

( 二)建议由企业进行处理的人员

1.胡 X 斌,男,天城上和理项目 4#栋塔吊司索信号工,未 按项目部规定流程开展起重作业前安全检查与报告,明知起重作 业范围内禁止人员逗留仍放任违规作业,对事故发生负有直接责

任, 由湖南明旭旺建筑劳务有限公司根据企业制度处理。

2.叶 X 文,男,天城上和理项目木工班工人,违反项目安全 操作规程及现场指挥员指令,违规吊装并逗留在起重作业危险区

域,未正确佩戴劳动防护用品,在事故中受伤,对事故负有直接

责任, 由湖南明旭旺建筑劳务有限公司根据企业制度处理。

(三)建议给予行政处理的单位

1.湖南明旭旺建筑劳务有限公司,施工分包单位,未履行生 产经营单位主体责任;对从业人员管理散漫,未遵守与施工总承 包单位签订的《安全文明施工协议书》,未执行总承包单位安全 管理规章制度及岗位操作规程];未设置安全生产管理机构或配 备专职安全生产管理人员,未依法依规组织现场施工,是事故的责任单位, 由应急管理部门依法进行处理。

2.湖南青蓝四方房屋建筑有限公司,施工总承包单位,履行 了生产经营单位安全生产主体责任,采取了有力措施督促处置违 规作业行为,履行了对从业人员的安全生产教育义务,但未根据 现场作业实际对安全管理人员合理分工,造成部分工种现场安全 管理缺位,对项目现场的安全生产工作统一协调、管理不力,由住房与城乡建设部门依法进行处理。

3.智埔国际建设集团有限公司,工程监理单位,工作时间与 作业实际不匹配,现场监理缺位,监理职责履行不力,未督促项 目有关单位落实安全生产各项制度,由住房与城乡建设部门依法进行处理。

4.湖南天城置业发展有限公司,工程建设单位,安全生产管

理制度不健全,双重预防机制等部分安全管理制度未充分落实,

由住房与城乡建设部门依法进行处理。

(四)建议给予行政处理的企业有关责任人员

1.张 X 春,湖南青蓝四方房屋建筑有限公司天城上和珺项目部安全员(负责塔吊、施工电梯、钢筋捆扎班组)。未履行现场 安全管理职责,对事故发生负有责任,由住房与城乡建设部门依法进行处理。

2.向 X,湖南明旭旺建筑劳务有限公司法定代表人、执行董 事、经理,生产经营单位主要负责人。主要负责人安全生产管理 各项职责均未落实,对企业及从业人员安全管理严重失职,对事故发生负有直接领导责任, 由应急管理部门依法进行处理。

3. 肖 X 军,湖南青蓝四方房屋建筑有限公司天城上和珺项目 经理部项目经理。天城上和珺项目安全生产第一责任人,迟报事故信息, 由应急管理部门依法进行处理。

4.刘 X 华,智埔国际建设集团有限公司天城上和珺项目总监 理工程师。对建设单位的委托内容全面负责(含进度、质量、安全),监理职责履行不力,未督促施工总承包单位、施工分包单位落实安全生产各项制度,对事故发生负有责任,由住房与城乡

建设部门依法进行处理。

天心青园天城上和理项目 “ 12 · 28”物体打击事故调查组

2024 年 4 月 22 日