日前，龙岩市新罗区人民政府发布《龙岩老市委综合楼修缮工程“12·13”一般机械伤害事故调查报告》。
2023年12月13日15时30分许，龙岩市新罗区东城街道老市委综合楼修缮工程发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失151.88万元（详见附件2）。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、技术检测和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失等情况，认定了事故等级、性质和责任，并提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，形成了事故调查报告。
经调查认定，龙岩老市委综合楼修缮工程“12·13”一般人员伤亡事故是一起作业人员违规操作、企业安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）代建单位
龙岩市安居住宅建设有限公司（以下简称安居公司），成立于1998年11月03日，属龙岩城市发展集团有限公司全资子公司，法定代表人蓝茂瑞，统一社会信用代码9135080070531865XE，经营范围包括许可项目：房地产开发经营；建设工程施工。一般项目：工程管理服务等。公司设置有工程部和质安部等安全管理机构，各项目设置有一名项目负责人。
2023年9月30日，中共龙岩市委老干部局通过龙岩公物采购网的代建服务网络竞价，确定安居公司作为龙岩老市委综合楼修缮工程的代建单位，全权负责工程建设工作。
（二）施工单位
福建龙地建设发展有限公司（以下简称龙地公司）成立于2011年5月17日，属龙岩城市发展集团有限公司全资子公司，法定代表人戴京华，统一社会信用代码：91350800574712904D，经营范围包括建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程等专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工等。持有建筑施工安全生产许可证，具有建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级资质。
2023年10月15日，安居公司采取直接委托方式确定，龙地公司作为龙岩老市委综合楼修缮工程的施工单位。
（三）劳务分包单位
福建南中建设工程有限公司（以下简称南中公司）成立
于2011年09月15日，属自然人投资企业，法定代表人徐楚文，统一社会信用代码91350800581148942X，经营范围包括建筑工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、施工劳务等。持有建筑施工安全生产许可证，具有建筑工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级、施工劳务等资质。公司共有职工32名，制定有总经理（法人）安全责任制等19项安全责任制、安全生产检查制度等16项制度、电工安全操作规程等19项操作规程，设置有工程部和安全科等安全管理机构，其中工程部经理吴荣超、安全科科长张帆。
2023年10月12日，龙地公司按照企业内部规定，采用报价比选的方式选定南中公司，并与其签订《龙岩老市委综合楼修缮工程劳务大清包合同》，承包范围包括不上人屋面改造、楼层卫生间改造、外墙修缮改造、外墙窗户更换等。
（四）监理单位
龙岩文汇兴项目管理有限公司（以下简称文汇兴公司）成立于2021年08月18日，属国有控股企业，法定代表人翁勇，统一社会信用代码：91350802MA8TRW3L35，经营范围分为一般项目和许可项目，一般项目包含工程管理服务、工程造价咨询业务等，许可项目包含建设工程监理；建设工程勘察；建设工程质量检测等。持有工程监理资质证，具有房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级资质。
2023年9月29日，安居公司按照市国资委相关规定，直接委托文汇兴公司负责项目监理工作，并于同日签订监理合同，项目设置有总监理工程师邹小华，专业监理工程师罗仕传。
（五）项目概况
龙岩老市委综合楼修缮工程（以下简称项目），项目核定总预算340万元，包括大楼外墙、窗户、卫生间等修缮工程，建设单位为中共龙岩市委老干部局。项目于2023年9月经市政府相关部门审批同意，10月25日开始修缮。
经调查，该项目不属于小散工程，也不属于需要办理建设工程施工许可证的项目。事故发生时，项目正在实施外墙窗户更换作业，作业内容主要有铝合金切割、安装等。
（六）事故现场勘验情况
事故地点位于老龙岩市委综合楼二层露台右侧铝合金窗加工现场（详见图1、图2）。
事故现场有一台锯铝机和部分铝合金窗框型材。锯铝机右半部分电机、锯片和操作柄等从锯铝机上防护罩和托架梁断开脱落，属于新断痕迹，断口较整齐，防护罩断裂断面厚度约为2.6mm（详见图3）；右侧挡板断口处破损长度30mm；底座切割夹槽上切口板的绿色玻璃钢（长26.3cm*宽6.3cm）已全部破损。锯铝机上安装有直径300mm的齿形梯平齿金属锯片，共有3个锯齿断裂损坏，锯齿断裂深度约3-5mm，锯齿口上有血迹。
（七）事故发生经过
2023年12月13日上午8时左右，南中公司班组长杨名、安装工宋长发生和杂工许福娇等4人到龙岩老市委综合楼进行修缮作业。宋长发生负责复核窗户尺寸和切割铝材，许福娇在一旁协助铝材钻孔作业，杨名负责测量窗户尺寸。作业前，杨名发现锯铝机的锯片破损，无法开展切割作业，杨名安排宋长发生上午复核测量铝合金窗尺寸。
上午10时许，杨名将新购买的锯片安装并调试完毕后，就让宋长发生使用锯铝机进行铝材切割作业。下午14时许，午休后的宋长发生和许福娇继续在二楼露台进行铝材加工作业。15时30分许，宋长发生切割铝材时，锯片接触到底座切割夹槽上的切口板，锯铝机锯片锯齿损坏、爆裂，右半部分电机、锯片和操作柄等从锯铝机上防护罩和托架梁断开脱落，导致宋长发生本人被惯性高转速旋转的锯片锯伤右腿根部股动脉血管破裂。
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故共造成1人死亡，死者基本情况如下：
宋长发生，男，籍贯：江西省赣州市会昌县，居民身份证号：51023019630111261X，安装工。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准进行统计，认定本次事故造成直接经济损失151.88万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故救援经过
15时30分许，事故发生后，班组长杨名、南中公司项目技术负责人曾浩华听到锯铝机异响，分别从老市委大楼五楼南面外架和三楼办公室赶到二楼露台，几人都看到宋长发生坐在地上，右腿根部有血渍，许福娇用背扶着他。杨名看到后，立即用反光衣对宋长发生大腿根部进行包扎，曾浩华则用急救箱里的纱布和棉花进行止血，但宋长发生意识渐渐模糊。15时38分，杨名拨打“120”急救电话。15时45分许，120急救人员赶到现场，宋长发生经医生抢救无效确认死亡，之后医生要求现场人员拨打“110”报警电话。15时48分，杨名拨打110报警电话。
（二）事故报告情况
12月13日15时40分许，南中公司项目技术负责人曾浩华当面向龙地公司项目经理伍健明报告事故。15时54分，曾浩华电话向南中公司项目负责人曾浩海报告。
16时08分，伍健明先后向龙地公司房建事业部经理黄宇栋和安居公司项目负责人王嘉威报告事故；同时，王嘉威接到报告后，向安居公司建设管理部经理揭衍彬电话报告，揭衍彬当面向副总经理刘飞报告，刘飞当面向总经理蓝茂瑞报告；蓝茂瑞接到报告后，向城发集团副总经理徐旺兴报告，徐旺兴电话报告了董事长修人坤及总经理廖伟平。
16时26分，曾浩海向南中公司总经理徐楚文报告。
16时30分，黄宇栋向龙地公司总经理赖良安报告。
17时许，赖良安向城发集团质安部经理赖寿熹报告。
（三）事故善后情况
经东城街道人民调解委员会组织与死者家属调解协商，达成善后赔偿事宜，于12月15日签订《人民调解协议书》，由南中公司赔偿死者家属丧葬费、死亡赔偿金等款项。
三、事故原因分析
宋长发生在使用锯铝机切割铝材时违规操作，导致锯铝机爆裂，高速旋转的锯片锯齿割伤其股动脉，致其失血过多死亡。
四、事故暴露出的其他问题
（一）福建南中建设工程有限公司
1.现场安全管理不到位。一是项目现场作业人员未按照设备使用说明书的安全规则固定锯铝机底座；二是未配备专人对现场施工所用的设备和工器具进行日常管理维护，任由各作业班组自行购买并管理。
2.安全教育培训不到位。企业安全教育培训工作流于形式，没有专项培训课件，内容缺乏针对性，仅对佩戴安全帽等安全事项进行教育，致使一线作业人员安全意识淡薄，缺乏必要的安全操作技能。
3.岗位安全操作规程不完善。企业没有制定安装工和锯铝机安全操作规程，无法有效指导现场作业人员遵章操作。
（二）福建龙地建设发展有限公司
事故隐患排查力度不够，未及时发现项目现场的事故隐患，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规行为。
（三）龙岩文汇兴项目管理有限公司
未认真检查南中公司现场施工设备的安全管理工作，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规行为。
（四）龙岩市安居住宅建设有限公司
项目安全管理工作不扎实不彻底，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规行为。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故有关人员的处理建议
1.宋长发生，南中公司安装工，安全意识淡薄，缺乏基本安全常识，在使用锯铝机过程中违规操作导致设备爆裂，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.杨名，南中公司班组长，未及时发现并制止作业人员的违规行为，对事故的发生负有责任。建议南中公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
3.曾初超，南中公司项目安全员，未认真履行现场安全管理职责，未及时制止工人的违规操作行为，对事故的发生负有责任。建议南中公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
4.曾浩海，南中公司项目负责人，未认真履行项目安全管理职责，对从业人员安全教育培训不到位，未及时发现作业人员的违规行为，对事故的发生负有重要责任。建议新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其实施行政处罚;建议移送其组织关系所在的党组织处理。
5.吴荣超，南中公司副总经理兼工程部负责人，未有效督促检查项目现场安全管理和安全教育培训工作，未及时落实岗位安全操作规程编制工作，未及时发现作业人员的违规行为，对事故的发生负有重要责任。建议新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其实施行政处罚。
6.徐楚文，南中公司总经理，未全面履行法定安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，在现场安全管理、安全教育培训等方面工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对其实施行政处罚。
7.伍健明，龙地公司项目经理，未认真开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并制止项目作业人员的违规操作行为。建议福建龙地建设发展有限公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
8.黄宇栋，龙地公司房建事业部经理兼项目技术负责人，未认真督促、检查劳务分包单位的安全生产工作，事故隐患排查力度不够，未认真督促南中公司开展安全教育培训等工作。建议龙地公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
9.邹小华，中共党员文汇兴公司总监理工程师，未认真履行项目监理工作，督促龙地公司和南中公司设备管理工作不到位，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议文汇兴公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理;建议移送其组织关系所在的党组织处理。
10.王嘉威，安居公司项目负责人，未认真督促、检查建设项目安全管理工作，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议安居公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
（二）对事故有关单位的处理建议
1.福建南中建设工程有限公司。履行企业安全生产主体责任不彻底，在项目现场安全管理、安全教育培训和岗位安全操作规程制定等方面工作不到位，对本起事故发生负有责任。建议由新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定依法处罚，同时建议住建部门对该公司依法依规处理。
2.福建龙地建设发展有限公司。对项目的事故隐患排查力度不够，没有及时发现并制止劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议其向城发集团作出深刻书面检讨。
3.龙岩文汇兴项目管理有限公司。对项目施工过程的安全监理不到位，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议其向福建省交通建设工程监理咨询有限公司作出深刻书面检讨。
4.龙岩市安居住宅建设有限公司。履行项目安全管理职责不扎实不彻底，没有将建设项目现场安全管理、教育培训等方面工作落到实处，没有及时发现劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议其向城发集团作出深刻书面检讨。
六、事故整改和防范措施
1.南中公司要深刻吸取事故教训，举一反三，深入开展事故隐患排查工作，组织一次全方位自查自纠专项行动，切实将企业主体责任落到实处。要进一步建立健全各项岗位和设备安全操作规程，督促作业人员按章执行；要开展一次全员事故警示教育会，加强岗位设备安全操作技能和现场应急处置等内容的安全教育培训，提高职工安全意识，强化现场应急处置能力，确保职工遵章操作。
2.龙地公司要进一步加强项目安全管理工作，围绕安全生产“治本攻坚”，组织一次对下属分包单位全方位的隐患排查治理专项行动，结合事故警示教育活动，强化排查力度，发现劳务等分包单位的不安全行为和事故隐患，要及时消除，确保施工安全。同时要认真开展企业安全生产标准化、双重预防机制和信息化建设工作，采用“人防+技防”等新方式提高各项目安全管理能力。
3.文汇兴公司要认真履行监理职责，加强对施工现场的安全监理，要重视现场加工设备的使用监督，监督施工、劳务分包等单位严格执行安全规定，确保安全生产。
4.安居公司要进一步加强对本单位建设项目的安全管理力度，深入开展安全大检查行动，排除事故隐患，严防类似事故再次发生，确保各建设项目安全有序开展各项工作。