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家长强烈要求查清病因
撰文| 红树
患儿男，6岁，主因间断咳嗽14天入院。
现病史：患儿于14天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性，有白色粘痰，不易咳出。伴流涕、鼻塞，无发热、寒战，无喘息，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无皮疹等症状。规律口服“头孢类药物、止咳药”治疗6天后，咳嗽、咳痰较前略减轻，自行停止用药。5天前患儿阵发性痰咳加重，夜间为著，规律口服阿奇霉素治疗3天，为求进一步诊疗，入住我科。
个人史：生长发育同同龄儿，按需接种疫苗。现上小学一年级。
入院查体：神清，精神尚可，咽稍充血，双肺呼吸粗，可闻及痰鸣音。心、腹及神经系统查体未见明显异常。
门诊辅助检查：
血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞百分比15%，淋巴细胞百分比72%；C反应蛋白20mg/L，降钙素原0.7ng/mL。
胸部正位片：双肺纹理增重，支气管肺炎不能除外。
■诊疗思路
1、据患儿有咳嗽，咳痰病史，结合查体咽稍充血，双肺呼吸粗，可闻及痰鸣音及辅助检查回报，诊断支气管肺炎。
2、因院外已规律使用头孢类及阿奇霉素，效果欠佳，需尽快完善病原学检查，了解感染源。
3、根据现有结果，考虑细菌合并病毒感染可能性大，暂予头孢呋辛钠抗感染，布地奈德联合异丙托溴铵雾化对症。
■入院第3天明确诊断
辅助检查结果均回报：
呼吸道病毒均阴性，肺炎支原体抗体检测阴性；抗链球菌溶血素O正常、感染标志物检测未见异常；痰培养：阴性；EB病毒抗体检测阴性，PPD阴性，肝、肾功能、心肌酶、电解质等未见明显异常。
检查结果均为阴性，这事让家属马上急了：“孩子都咳了大半个月了，我们强烈要求明确病因。”
医生想到近期百日咳流行，便问家属患儿近期有没有百日咳患者接触史，家属答没有。
没有接触史，且规律接种疫苗了，要排除百日咳吗？但患儿已经咳嗽这么久了，且其他检查结果均无异常。这样想着，医生还是安排患儿做了百日咳相关检查。
结果回报：百日咳杆菌DNA阳性，百日咳杆菌lgM抗体阳性。
终于诊断明确，予对症治疗。
因患儿病情平稳，本病可选择口服制剂。此病在发病后6周内均有传染性，与家长充分交代病情及预后，家长要求出院居家隔离，口服用药。
目前患儿居家隔离，暂未返校及复查。
■知识扩展
1、百日咳鲍特菌，又称百日咳杆菌，鲍特菌属。百日咳鲍特菌为专性需氧菌，革兰染色阴性。
2、患者、带菌者是主要传染源。从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期2~3周内传染性最强。主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触传播。人群普遍易感。
3、诊断：结合流行病学史、临床表现、实验室检查进行综合分析，作出诊断。
疑似病例：（具有以下任一项者）
阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2周；婴儿有反复发作的呼吸暂停、窒息、紫绀和心动过缓症状，或有间歇的阵发性咳嗽，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史；
大龄儿童、青少年、成人持续2周以上咳嗽，不伴发热，无其他原因可解释，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史。
临床诊断病例：（具有以下任一项者）
满足疑似病例条件，且外周血白细胞和淋巴细胞增多，明显高于相应年龄正常范围；
阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2周，与百日咳确诊病例有明确的流行病学关联（与首发或者继发病例发病间隔5~21天）。
确诊病例：（疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者）
培养到百日咳鲍特菌；百日咳鲍特菌核酸检测阳性；PT-IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高（排除婴幼儿1年内接种含百日咳成分疫苗或既往感染）。
4、治疗：按呼吸道传染病隔离。对症支持治疗，给予营养丰富、易于消化的食物，适当补充维生素及钙剂。痉咳严重者可鼻饲，避免误吸。缺氧者进行氧疗。做好气道护理，预防窒息。
抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素、罗红霉素或克拉霉素等。
5、隔离：呼吸道隔离至少到有效抗菌药物治疗后5 天，对于未及时给予有效抗菌药物治疗的患者，隔离期为痉咳后21天。
6、通常疫苗接种3-5年后保护性抗体水平下降，12年后抗体几乎消失。若有流行时易感人群仍需加强接种。
■病例思考
该患儿规律接种疫苗，现病史暂无百日咳接触史，入院时未考虑该病，因其家长强烈要求明确病因，方完善百日咳相关检查，才免于漏诊。在日后的临床中，各位同仁应注意对于病史较长者应吸取的经验及教训，条件允许下做到应检尽检。
参考文献：
[1].《百日咳诊疗方案》（2023年版）
[2].儿科学住院医师规范化培训教材（申昆玲、黄国英版）
责任编辑：向宇
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