01
病例资料
患者女性，66岁，已婚。因“体检发现甲状腺结节一月余”入院。
患者一般情况可，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。患者一月前因体检发现甲状腺结节，平素无不适，无疼痛，无声音嘶哑，无呼吸、吞咽困难，无饮水、饮食呛咳。门诊甲状腺彩超示：甲状腺左叶低回声结节，TI- RADS 4类。患者病程中无寒战发热，无胸闷心悸，无明显性格改变，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。查体：颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿块，颈前未及肿大淋巴结。
颈部CT示：甲状腺两侧叶形态欠规整，密度不均，内示多发低密度小结节影及斑片状钙化灶，较大结节位于左侧叶，横截面范围约7*8mm，甲状软骨形态及密度未见明显异常。周围组织层次明晰。气管未示明显狭窄。颈部未见明显肿大淋巴结影。
入院诊断：甲状腺结节。
术前访视：患者老年女性，165cm/80kg，无打鼾史，无呼吸困难，无气管受压移位狭窄，无呛咳声音嘶哑等神经受累表现，甲状腺激素水平正常，既往体健，ASA分级为 II级。
02
麻醉手术过程
麻醉诱导
患者入室，开放静脉通路，连接心电监护，血压125/75mmHg，窦性心律，心率约65次/分，SpO2为96%。予以咪达唑仑3mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼30μg、罗库溴铵50mg，快速诱导插管。
麻醉及手术过程
术中予以环泊酚、瑞芬太尼、七氟烷维持麻醉，行左甲状腺及峡部切除+右侧甲状腺大部切除+左颈中央区淋巴结清扫，手术时间约2小时。术毕入恢复室等待快速病理结果。
麻醉复苏
患者术毕入恢复室继续镇静维持麻醉，等待快速病理结果，约30min后，快速病理结果显示为：（甲状腺左叶）甲状腺乳头状癌，侵透被膜组织，肿瘤大小1.2*0.9*0.7cm；（甲状腺右叶大部）结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节；“中央区”淋巴结见转移癌（1/6），转移灶最大径约0.2cm，转移淋巴结最大径约0.3cm。通知外科医生，被告知手术结束，可以麻醉苏醒。
予以氟马西尼0.5mg、新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗。待患者意识清醒肌力恢复拔出气管导管。
拔管后约5-10min患者出现吸气性喉鸣音，深呼吸末时更为明显，无法发音，予以托下颌辅助通气、地塞米松10mg，无明显改善。
告知外科医生，要求予以甲强龙40mg继续观察。期间与外科医生反复沟通，均否认术中双侧喉返神经损伤可能。
约30min后，患者开始出现呼吸困难、烦躁不安。查血气分析示：pCO2为55.7mmHg。再次行气管插管，待患者平稳后转入ICU。
患者入ICU后次日再次尝试拔出气管导管，再次出现呼吸困难，拔管失败，继续镇静状态下呼吸机支持通气，请耳鼻喉科会诊，考虑为双侧喉返神经麻痹，继续期间予以激素以及脱水治疗。四日后拔出气管导管，转入普通病房，次日出院。
10日后，患者因“憋喘一周，加重2天”在当地医院行气管插管后转入ICU，后行气管切开后出院，诊断为“喉返神经损伤”。
03
甲状腺术后神经损伤
喉返神经和喉上神经与甲状腺及甲状旁腺解剖关系密切，在甲状腺手术中容易损伤。甲状腺术后，经统计有58%的患者有喉上神经外支损伤，喉上神经外支损伤可引起环甲肌功能障碍，导致音质和音调改变，不能发出高频音，音量减弱。喉上神经外支损伤在术中和术后的喉镜检查都很难被发现。
喉返神经损伤是甲状腺术后严重的并发症，发生率在0.3%-9%，高者可达13.3%。喉返神经损伤可造成患者声带麻痹，严重者可出现声带瘫痪。单侧喉返神经损伤会引起声音嘶哑、吞咽困难甚至误吸等症状，在损伤后的几天即可出现明显的声音变化，随时间的延长呈加重。双侧喉返神经损伤会出现呼吸困难，严重者可危及生命，需要进行气管切开。
喉返神经损伤的认定
单侧损伤：术后出现声音嘶哑，且经纤维喉镜检查可见患侧声带处于旁中位，平面较低，患侧勺状软骨向前倾且在健侧之前，深吸气时患侧声带固定不动。
双侧损伤：术后表现出失音或呼吸困难，纤维喉镜检查显示声带呈旁中线位，杓状会厌襞、甲杓肌呈松弛状，两侧勺状软骨前倾，深吸气及发声时两侧声带均停滞不动。
术后3个月相关症状消失为暂时性损伤，术后6个月症状不消失为永久性损伤。
喉返神经损伤的预防
喉返神经损伤以单侧、暂时性损伤为主，可以通过以下方式来预防：
加强解剖关系的了解，尤其注意高龄患者、甲状腺癌侵犯周围组织、解剖变异以及二次手术的患者。
术者应避免暴力操作，加强细致分离；同时术中应避免过度牵拉、翻动腺体；电凝时避免高温灼伤神经。
可以使用示踪剂，盐酸米托蒽醌是一种新型的淋巴结示踪剂，其注射后可使甲状腺腺体及区域引流淋巴结蓝染。但周围甲状旁腺、喉返神经不会染色，这有利于帮助术者将手术范围与甲状旁腺、喉返神经区别开来，减少术中反复探查造成的损伤。
术中采用神经电刺激监测。
气管导管内的电极应位于患者的声带水平，以便接触双侧声带表面中间的位置，以记录双侧甲勺肌或声带肌表面的去极化。
04
甲状腺手术患者围术期管理特点
术前访视
甲状腺疾病的性质和手术范围
甲状腺功能的状况
有无声带麻痹，有无气管、大血管和神经受压以及对通气功能影响
患者全身状况及其他并发症
患者的精神状态和合作程度
麻醉管理
诱导：术前甲状腺功能正常的患者可采用常规诱导。如果病变造成气道明显受累，则可采用表麻下清醒纤支镜插管。
维持：甲状腺功能亢进的患者应避免使用有拟交感作用的药物如氯胺酮，术中应保持合适的麻醉深度并充分镇痛，避免浅麻醉。甲状腺功能减退的患者可能对麻醉及镇痛药物比较敏感，应注意维持合适的麻醉深度，使血压和心率处于正常水平。
苏醒期管理：手术结束后须等待患者能够听从指令、咽喉保护性反射恢复后方可考虑拔除气管导管，应给予充分镇痛使患者能够耐受气管导管。
其他术后并发症：切除甲状旁腺导致的低钙血症。警惕甲状腺危象。
支持标题+全文检索，多个关键词检索，海量知识库随时搜索，欢迎大家分享使用！